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文档简介

0000医院患者跌倒/坠床报告表科室： 报告时间： 年 月 日 时 分 填表人： 事件发生时间： 年 月 日 时 分一.患者资料性别： 1.姓名 2.床号 3.性别 男 女 4.年龄： 5.住院（门诊）号： 6.入院时间： 年 月 日 时 分 7.临床诊断： 8.事件发生时间： 年 月 日 时 分 9.护理级别：特级 10.文化程度：文盲 小学 初中 高中 大专 本科及以上 11.在场相关人员或相关科室： 2. 跌倒/坠床时情形描述1. 跌倒/坠床时位置：床边 病室内 卫生间 楼道内 院外 其它 2. 跌倒/坠床时状态：睡觉 散布 入厕 洗漱 取物 移位 其它 3. 治疗情况：无 禁食 输液 引流管 灌肠后 其它4.活动能力：完全独立 部分依赖 完全依赖3. 是否进行危险因素评估 是 否四.事件经过（可另加附页）：5. 跌倒/坠床后生命体征：T P R BP 意识： 六.跌倒/坠床后伤情认定： 无伤害 有（如有外伤，请继续回答以下题目）擦伤部位 面积 淤血部位 面积 撕裂部位 面积 骨折部位 面积 头部损伤 说明 死亡 说明 7. 跌倒/坠床后的处置：无 涂药 缝合 影像学检查 打石膏 牵引 手术 其它 八.科室整改措施 年 月
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