黄疸病脉证并治第十五金匮.ppt

黄疸病脉证并治第十五 伤寒金匮教研室张建荣 黄疸病脉证并治第十五 概述 黄疸是以身黄 目黄 小便黄为特征的疾病 黄疸病名最早见于 内经 如 素问 六元正纪大论 云 湿热相搏 民病黄疸 本篇除黄疸病名外 又有谷疸 酒疸 女劳疸 黑疸之名 各有其突出特征 本篇论发黄的产生机制有 湿热发黄 寒湿发黄 瘀血发黄 饮食不节发黄 嗜酒过度发黄 女劳发黄 火劫发黄 燥结发黄 虚劳发黄等 湿热发黄是本篇论述重点 根据湿与热之多少 可将湿热黄疸分为湿胜 热胜 湿热两胜 本篇治法涉及到汗 吐 下 和 温 清 消 补八法 但特别强调 诸病黄家 但利其小便 利小便能使湿热浊邪从小便排出 且应时常保持二便通畅 使湿热积滞有去路 湿热瘀阻发黄 原文 寸口脉浮而缓 浮则为风 缓则为痹 痹非中风 四肢苦烦 脾色必黄 瘀热以行 1 浮则为风 风邪化热寸口脉湿热相搏 血脉瘀阻缓则为痹 湿邪内闭脾色必黄 瘀热以行 此阐述了瘀血发黄的机理 因脾统血而主肌肉四肢 黄色属脾 湿热内郁于脾 不得外出下行 则由气分陷入血分 形成血分瘀热 又经脾的转输流布 行于肌表 则发为黄疸 故发黄非惟独肝胆湿热气郁 脾经湿热陷入血分发黄 亦是一个主要方面 从本篇看 虽然导致发黄的因素很多 但湿 热 毒 瘀是发黄的三大主因 idao 讨论 医家多重视湿热发黄 而忽视仲景所谓的瘀血发黄 说文 谓 瘀 积血也 在血分不可作 郁 瘀热 即瘀血发黄 伤寒论 亦提到 瘀热 发黄 如236条云 瘀热在里 身必黄 茵陈蒿汤主之 262条云 伤寒瘀热在里 身必黄 麻黄连翘赤小豆汤主之 对此一般都作 郁热 解 有片面性 只强调在气分 而忽视了与血分之关系 唐容川说 凡气分之热不得称瘀 瘀热以行 一个瘀字 便见黄皆发于血分 故必血分湿热乃发黄也 张璐云 以诸黄虽多湿热 然经脉久病 无不瘀血阻滞也 张氏医统 卷九 关幼波说 实践亦证明 如果湿热羁留在气分 并不一定出现黄疸 只有湿热瘀阻入于血脉 才能产生发黄 见 中医专题讲座资料汇编第二集 关氏总结 阳黄的治疗以清热利湿为常法 重视疏肝利水之惯例 以治中焦为要害 突出活血 解毒 化痰 提出 治黄必活血 血行黄易却 治黄要解毒 毒解黄易除 治黄要化痰 痰化黄易散 火劫发黄 原文 师曰 病黄疸 发热烦喘 胸满口燥者 以病发时火劫其汗 两热所得 然黄家所得 从湿得之 一身尽发热而黄 肚热 热在里 当下之 8 为误用火攻之热与体内湿热相合而成 黄疸病初起 因湿热搏结于里 营卫运行不利 有类似发热恶寒无汗的外感表实证者 若不详察 病发时误用火法劫夺其汗 使体内湿热与外加之火邪相互搏结 湿热急速燥化 则出现发热身黄 心烦气喘 胸满口燥等症 两热相合 湿邪遏郁 陷入血分 血气流溢 则一身尽发热而黄 肚热 热在里 当下之 本证热势弛张 热源在里 故腹中热尤为突出 虽有湿 但已燥化 燥化必有结滞 故可用攻下之法 以通腑泻实 可用大黄硝石汤 或栀子大黄汤加减 本条提到5个热字 亦说明热盛 热盛亦可转化为毒 中医认为 热之渐 谓之火 火之甚 谓之毒 但黄疸病的形成 毕竟与湿有关 因此 仲景特别指出 然黄家所得 从湿得之 讨论 伤寒论 111条 太阳病中风 以火劫发汗 邪风被火热 血气流溢 失其常度 两阳相熏灼 其身发黄 有认为 以病发时火劫其汗 两热所得 以病发时 指太阳中风发作时 寒湿发黄 原文 阳明病 脉迟者 食难用饱 饱则发烦头眩 小便必难 此欲作谷疸 虽下之 腹满如故 所以然者 脉迟故也 3 黄疸病 小便色不变 欲自利 腹满而喘 不可除热 热除必哕 哕者 小半夏汤主之 方见痰饮中 20 为阳明湿热谷疸从寒而化 转为太阴寒湿证 食难用饱 即太阴脾气虚寒 运化无力 若稍进饮食则留滞于中 不能腐熟运化 故发生烦闷 腹满 湿浊上逆 阻遏清阳 故头眩 湿浊下流 气化失职 故小便难 腹满与脉迟均为脾气虚寒之征 治宜温中阳 散寒湿 方药可用人参汤加茵陈 或四逆汤加茵陈 因属虚寒证 若误用攻下 腹满不但不减 且有加重之可能 三疸证候 原文 趺阳脉紧而数 数则为热 热则消谷 紧则为寒 食即为满 尺脉浮为伤肾 趺阳脉紧为伤脾 风寒相搏 食谷即眩 谷气不消 胃中苦浊 浊气下流 小便不通 阴被其寒 热流膀胱 身体尽黄 名曰谷疸 心中懊憹而热 不能食 时欲吐 名曰酒疸 额上黑 微汗出 手足中热 薄暮即发 膀胱急 小便自利 名曰女劳疸 腹如水状不治 2 谷疸 谷疸指发病与饮食水谷有关 以身体尽黄 食谷即眩 谷气不消 胃中苦浊 小便不通 脉紧而数为主要症状 本证为脾湿与胃热相互搏结 郁蒸发黄 胃腑有邪热 则消谷善饥 脉数 脾脏有寒湿 运化无力 则腹中胀满 脉紧 湿热相合 壅滞中焦 脾胃运化严重受碍 则谷气不消 若再进水谷 则湿热更甚而上冲 故头眩 湿热与谷气相搏于胃 故胃中苦浊 湿热下流膀胱 气化不利 小便不通 湿热无从排出 于是熏蒸于皮肤而发黄 酒疸 酒疸即发病与嗜酒过度有关 以心中懊憹为主症 为嗜酒过度 致湿热内蕴所致 酒为膏粱厚味 易酿湿生热 女劳疸 女劳疸即发病与房劳伤肾有关 或黄疸久治不愈所致 本证以额上黑与小便自利为特征 若病重 或病至后期 则出现腹如水状 多由房劳过度 损伤肾气 或疸病日久不愈 耗及肾气 色黑为肾之本色外显 且额上黑为肾病之特征 如 灵枢 五阅五使 云 肾病者 颧与颜黑 额又曰颜 金匮 明确指出 色黑为劳 故额上黑与肾 与劳有一定关系 肾为水火之脏 阳气之根 阳虚火衰 则水寒内盛 血脉失之温养 经脉拘急 血行不畅 肾色外露 故面部出现黑黯色 小便自利 既说明为肾虚所致 又排除了女劳疸非湿热引起 日久肾病及脾 致脾肾两损者 则出现腹如水状等症 三疸鉴别 谷疸 食谷即眩小便不利而赤 湿热 酒疸 心中懊憹女劳疸 额上黑 小便自利 黑疸 黑疸是由其他疸证转化而来 多为瘀血所致 以目青面黑 大便正黑为特征 原文 酒疸下之 久久为黑疸 目青面黑 心中如噉蒜虀状 大便正黑 皮肤爪之不仁 其脉浮弱 虽黑微黄 故知之 7 酒疸误下成黑疸 主症 目青面黑 但虽黑而微黄 心中有灼热感 大便正黑 皮肤搔之不仁 脉浮弱 病因病机 酒疸虽有可下证 但本病证由于攻下不当 使正气虚弱 湿热内陷血分 血行瘀滞 血分瘀热熏蒸日久 行于体表而成黑疸 肝肾同病 血脉瘀滞 气血不能外荣 则目青面黑 皮肤搔之不仁 瘀热内积 脉络损伤 瘀血流滞于肠腑 则大便正黑 因是酒疸误治转为黑疸 故虽目青面黑 而仍稍带黄色 心中有灼热感的湿热现象还存在 本证总的病情是湿热上熏未尽解 而血分已伤 血脉不充 故脉浮弱 治法 活血消瘀 清热利湿 方药 可用硝石矾石散与栀子大黄汤合方化裁治疗 现代应用 中医认为 久病必瘀 故慢性肝炎的 血瘀 较急性黄疸型肝炎明显 因而对急性黄疸型肝炎 除传统的清热利湿退黄外 应重视活血药的使用 从而降低血液黏滞度 改善微循环 缩短疗程 上海中医学院附属龙华医院张玮等以活血化瘀为主的基本方 丹参 赤芍 制军 郁金 穿山甲 炙鳖甲 苦参 生甘草等 随证加减治疗慢性肝炎150例 治愈69 好转21 总有效率90 姜春华用下瘀血汤加味 辅以安体舒通治疗肝硬化17例 效果满意 处方 生大黄 桃仁 土元 红花 当归 赤芍 炮山甲 黄芪 党参 茯苓 白术 甘草 山西中医研究所李文彪认为肝硬化后期的腹水与阴虚并存 应 治病求本从瘀 退水养阴从脾 喻森山 肝病研治新进展概述 北京中医 1993 1 42 黄疸证治谷疸 湿热俱胜 原文 谷疸之为病 寒热不食 食即头眩 心胸不安 久久发黄为谷疸 茵陈蒿汤主之 13 主症 寒热不食 食即头眩 心胸不安 腹满 小便不利而黄赤 久久发黄为谷疸 病因病机 为湿热蕴结脾胃 郁蒸发黄 湿热交蒸于脾胃 脾为营之源 胃为卫之本 营卫之源壅塞不利 故寒热不食 但非外感寒热 谷疸若强进饮食 必更伤脾胃 加重湿热 湿热之邪 不能下行从小便排出 反而上冲 所以食谷即眩 心胸不安 湿热瘀壅滞于中 肝胆疏泄失职 则腹满 若湿热瘀熏蒸日久 胆汁外溢 即发黄为谷疸 治法 清泄湿热 活血逐瘀 方药 茵陈蒿汤茵陈 清热利湿退黄栀子 清泄三焦湿热此二味药能使湿热从小便排泄 大黄 荡涤胃肠积滞 并能凉血解毒 逐瘀活血 使瘀热从大便排泄 三药合用则二便通调 湿热瘀则不会滞留 方后云 小便当利 尿入皂角汁状 色正赤 一宿腹减 黄从小便去也 即服药效验之兆 若热胜于湿 里无结滞 证见心烦 懊憹 口渴 舌红苔黄等 可用 伤寒论 栀子柏皮汤 肥栀子 甘草 黄柏 治疗 酒疸 热盛于湿 原文 心中懊憹而热 不能食 时欲吐 名曰酒疸 2 夫病酒黄疸 必小便不利 其候心中热 足下热 是其证也 4 酒黄疸者 或无热 靖言了了 腹满欲吐 鼻燥 其脉浮者先吐之 沉弦者先下之 5 酒疸 心中热 欲吐者 吐之愈 6 酒黄疸 心中懊憹或热痛 栀子大黄汤主之 15 主症 心中懊憹而热或热痛 不能食 时欲吐 小便不利 足下热 或心中无热 靖言了了 或以腹满 鼻燥 欲吐 脉浮为主症 或以腹满 鼻燥 脉沉弦为主症 病因病机 为嗜酒过度 致湿热内蕴所致 酒为膏粱厚味 易酿湿生热 若嗜酒过度 湿热内蕴脾胃 扰及于心 则心中懊憹而热 若热壅气滞则心中热痛 湿热使脾胃升降受阻 则不能食 时欲吐 湿热下流 气化不行 则小便不利 足下热 若湿热郁滞胃肠 而未扰及心神者 即见神情安静 语言不乱 若以腹满 鼻燥 欲吐 脉浮为主症 是病势趋于上 若以腹满 鼻燥而脉沉弦为主症 是病势趋向于下 治法 若以心中热为主 用清心泻热法 若病邪偏上 用催吐法 方选瓜蒂散方 见宿食病中 若病邪偏下 用攻下法 方选大黄硝石汤 方药 栀子大黄汤 酒疸主方 方析 栀子大黄汤方中栀子 豆豉清心除烦 大黄 枳实泻胃肠瘀热积滞 导引邪热下行 女劳疸 肾虚瘀热 原文 黄家日晡所发热 而反恶寒 此为女劳得之 膀胱急 少腹满 身尽黄 额上黑 足下热 因作黑疸 其腹胀如水状 大便必黑 时溏 此女劳之病 非水也 腹满者难治 硝石矾石散主之 14 女劳疸转为黑疸夹有瘀血湿热的证治 主症 日晡所反恶寒 身尽黄 额上黑 膀胱急 少腹满 足下热 因作黑疸 其腹胀如水肿状 大便必黑 时溏 若病至后期 出现水胀腹满者 预后不良 病因病机 由女劳疸肾虚内热日久发展成瘀血湿热兼夹之黑疸 肾气虚弱 则卫阳必亦虚 加之日晡时阳消阴长 故日晡形寒畏冷较突出 脏腑经脉失之肾气煦养 故膀胱急 少腹满 瘀血是 腹不满其人言我满 瘀血湿热及肾虚内热熏蒸 故身尽黄 额上黑 足下热 若湿热灼伤血脉 瘀血内阻 流注肠道 转为黑疸 故见腹胀如水状 大便必黑 时溏 若病至后期 出现水肿腹满 为脾肾俱伤 故预后不良 治法 消瘀化湿 方药 硝石矾石散 针对瘀血湿热而设 硝石 味苦辛大寒而咸 入血分 可清瘀热 消瘀血 又能兼利湿邪 矾石 性酸味寒 入气分 可清热燥湿止血 大麦粥汁 调服 取其甘平调中保养胃气 并防硝石 矾石伤胃耗血 方后云 病随大小便去 小便正黄 大便正黑 是候也 此乃服药后湿热与瘀血排泄外出之征象 参考 据 本草纲目 云 硝石味苦辛大寒而咸 能除五脏积热 推陈致新 特长攻逐胞宫精室之瘀热 且咸寒入血能软坚开结 兼能使湿从二便排出 黄疸 热胜里实 原文 黄疸腹满 小便不利而赤 自汗出 此为表和里实 当下之 宜大黄硝石汤 19 主症 腹满 自汗出 小便不利而赤 此腹满 必为腹部与胁下胀满 或疼痛拒按 大便秘结 病因病机 此为表和里实 即表邪已解 邪热传里 里热瘀积成实 热邪入里伤津 肠腑中糟粕与热邪相结 腑气不通 故腹满 大便秘结 里热熏蒸 故自汗出 湿热瘀搏结而燥化 故小便不利而赤 治法 攻下瘀热 通腑泻实 此证既有汗出 又有里实 宜于早下 否则汗出津伤 则燥结愈甚 方药 大黄硝石汤 栀子 黄柏 清泄湿热 大黄 硝石 攻下瘀热积滞 本方能使热清便通 湿利瘀消黄退 此方湿 热 瘀 燥俱除之功 有别于承气辈 黄疸 湿胜于热 原文 黄疸病 茵陈五苓散主之 一本云茵陈汤及五苓散并主之 18 主症 全身面目皆黄 可伴见形寒发热 腹部胀满 倦怠纳呆 恶心欲呕 口渴少饮 小便色黄而不利 舌淡胖苔滑润而略黄 病因病机 为湿热相互搏结 而湿邪偏胜 湿热遏阻脾胃 熏蒸于肌肤 故见全身面目皆黄 腹部胀满 倦怠少食 恶心欲呕 舌淡胖苔滑而略黄 因湿胜热轻 故口渴少饮 湿热下注膀胱 膀胱不能气化而出 故小便黄而不利 湿热内郁 营卫不利 则形寒发热 治法 清利湿热 方药 茵陈五苓散 方析 方中茵陈苦寒清热 利湿退黄 五苓散淡渗水湿 并能通调营 本方可用于黄疸初起 水湿内郁 兼有表证 讨论 本篇治疗湿热黄疸有4方 但各方适应证不尽相当 茵陈蒿汤 湿热俱胜 茵陈五苓散 湿胜于热 栀子大黄汤 大黄硝石汤 热胜于湿 前者以清心除烦为主 后者以通腑泻实为主 湿热黄疸鉴别 湿热俱胜者 舌苔黄腻 心胸烦闷 小便短赤 湿胜于热者 舌苔白腻 倦怠少食 纳呆 恶心呕吐 热胜于湿者 舌苔黄燥 口渴心烦 小便短赤 茵陈蒿汤 栀子大黄汤 大黄硝石汤三方均有大黄 大黄既能通腑泻热 又能活血逐瘀 茵陈五苓散有桂枝 可活血通脉 大黄 桂枝虽然药仅2味 但反映了活血逐瘀法在黄疸病中应用 临床可随机加桃仁 赤芍 丹参 郁金等活血药 附 陆氏治疗乙肝三法 以供临床参考 疏肝健脾 清泄湿毒 滋养肝肾 清泄湿毒 活血化瘀 清泄湿毒 清泄湿毒贯穿于三法之中 该法具有抑制乙肝病毒和祛除病毒之抗原物质 陆氏择药主张 疏肝不可太过 补脾不可太壅 祛瘀不可太破 又主张养阴不可太滋腻 清热不可太苦寒 泄湿不可太分利 实属经验之谈 陆少武 陆机治疗慢性乙肝三法 江苏中医 2001 22 5 9 黄疸 表虚不固 原文 诸病黄家 但利其小便 假令脉浮 当以汗解之 宜桂枝加黄芪汤主之 方见水气病中 16 主症 诸病黄家 伴发热恶风 自汗 脉浮等症 病因病机 为黄疸病初起 营卫不和 卫气虚弱 湿郁肌表 发热恶风 脉浮即湿邪郁表 营卫不和 汗出是营卫不和与卫虚不固的共同特征 但非湿热熏蒸之汗出 治法 调和营卫 益气除湿 方药 桂枝加黄芪汤 方药组成见水气病中 方析 方中桂枝汤调和营卫 解肌祛邪 加黄芪鼓舞卫气 托邪外出 本方适用于黄疸初期湿郁肌表而无内热者 若表实无汗 内有湿热者可用 伤寒论 麻黄连轺赤小豆汤 麻黄 连轺 杏仁 赤小豆 大枣 生梓白皮 生姜 甘草 治疗 黄疸 肝邪犯胃 原文 诸黄 腹痛而呕者 宜柴胡汤 必小柴胡汤 方见呕吐中 21 主症 诸黄 腹痛而呕 可伴往来寒热 胸胁苦满 或伴见大便秘结等症 病因病机