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儿科学教案-新生儿 新生儿新生儿总论+ARDS授课时间授课地点授课对象授课主题新生儿总论+ARDS学时3授课教师职称内容备 注(包括分配时间、具体举例等)新生儿与新生儿疾病从胎儿娩出结扎脐带时开始、至生后满28天,称为新生儿期。凡胎龄在28周至生后一周的胎儿和新生儿,统称围产儿。围产医学是六十年代兴起的,研究孕产妇和胎婴儿的生理、病理,促进孕期妇女健康,保障胎儿正常生长发育,以及新生儿健康成长的一门多学科的边缘科学。它的建立和发展。使孕产妇和胎婴死亡率和发病率有了明显下降,有利于人民素质提高,对推行计划生育工作亦起了积极的作用。新生儿为适应分娩后生活环境的骤然改变,各系统特别是呼吸及循环系统均发生了显著的变化。由于生活和免疫能力薄弱,新生儿的发病率及病死率均较其他各年龄组为高,围产儿又是新生儿中发病率和病死率最高的阶段,为此一般把围产儿死亡作为衡量一个国家妇幼卫生保健工作水平的重要指标之一。为了加强和开展围产医学和新生儿疾病的防治工作,必须由产科和儿科医生合作,建立母子统一管理的围产医学系统进一步发展围产监护工作,作好胎儿和新生儿的卫生保健疾病防治,以期获得优质后代。由于新生儿的成熟程度与胎龄及出生体重有关,故对新生儿有如下各种命名方法。一、根据胎龄长短命名早产儿又称未成熟儿 胎龄满28周至不满37周(196-259天)者。足月儿 胎龄满37周至不满42足周(即259-293天)者。过期产儿 胎龄满42周(293天)以上者。二、根据出生体重不同命名低出生体重儿 生后1小时内测量,体重不足2500克者。极低出生体重儿 出生体重低于1500克者。巨大儿 出生体重大于4000克者。三、根据胎龄及出生体重关系命名小于胎龄儿 出生体重小于同胎龄体重第10百分位者。适于胎龄儿 指出生体重在同胎龄体重第10个至第90个百分位之间者。大于胎龄儿 指出生体重在同胎龄体重第90个百分位以上者。第一节 新生儿的特点及护理一、新生儿的生理特点(一)神经系统与感觉器官新生儿的脑相对地较大,其重量占体重的1012%(成人仅占2%)。脑沟和脑回未完全形成,而脑干及脊髓的发育较完善,所以新生儿有不自主和不协调的动作。大脑皮层兴奋性低,易疲劳,觉醒时间一昼夜仅23小时,除吃奶、大小便外,都处于睡眠状况。图2-1 胎儿血循环新生儿有特殊的神经反射,如觅食、吸吮、拥抱、握持等反射。新生儿期这些反射的消失,常提示严重疾病或颅内病变(如颅脑损伤、出血、水肿等)。此外,新生儿巴彬斯基(Babinski)氏征、克尼格(Kernnig)氏征、踝阵挛、面神经反射为阳性,腹壁反射和提睾反射在生后头几个月不稳定。新生儿神经反射的检查方法:觅食反射(rooting reflex) 触及新生儿的一侧面颊,其头即反射地转向该侧,若轻触其上唇,则出现觅食状噘嘴动作。吸吮反射sucking reflex 将手指伸入口中23cm或用物轻触婴儿唇部,即可引起口部有节奏的吸吮动作。拥抱反射Moros reflex 婴儿仰卧于检查台上,重击其头端任何一侧的台面,或让婴儿头颈伸在台外,由检查者双手托稳,然后突然放低儿头1015度,婴儿的两臂突然外展、伸直,继而屈曲、内收呈拥抱状。握持反射(grasping reflex) 用手指或木棍由尺侧触及婴儿手心时,引起手指屈曲抓握动作,握住不放。交叉伸腿反射(crossed extension reflex) 新生儿仰卧位,检查者按住婴儿一个膝关节,使该下肢伸直,此时如刺激该侧足底,则对侧下肢屈曲,然后伸直,内收。正常情况下,以上反射约在生后34个月随着神经系统发育逐渐成熟而消失。新生儿的感觉器官和行为表现在五个方面:视觉 出生后不久,当运动的物体(如人脸或红球)在新生儿眼前20cm左右处移动时,即能引起眼球和(或)头部的转动,目光追随物体时,眼有共轭功能。听觉 出生后不久的新生儿,对不同频率的声音有不同的反应,而且对声音有定向能力。嗅觉、味觉和触觉 均较敏感,生后几天就能区别出自己母亲与其他乳母奶垫的气味;对奶、糖水、清水有不同的吸吮力或不同的表情;哭闹的新生儿,如果你握住他的双手,或将他抱起,即可使他平静。习惯形成 当新生儿接受一系列间隔几秒钟的刺激时,他对刺激的反应逐渐减弱以至消失,这也是他对环境过多刺激的防御反应。和成人相互作用 新生儿哭是引起成人反应的主要方式,大多数母亲能在23周后理解哭的原因,并给以适当的处理。这些说明围产新生儿并不是只会吃和睡,在清醒期间他对周围环境刺激,特别是母亲给予的注视、抚爱和哺乳等很敏感,除能看、会听外,并有一定的选择能力的心理活动。了解围产儿神经、行为的发育,对于早期开发智力,建立良好的心理状态,及早发现轻微脑损伤所致的神经行为异常,早期干预和防治,对小儿智能的发育均会起重要促进作用。(二)循环系统胎儿血循环 胎儿在母体内靠胎盘进行气体和营养物质的交换。来自母体氧合血经济静脉进入胎儿体内,到肝脏下缘分成二支:一支入肝与门静脉吻合;另一支经静脉导管入下腔静脉,与来自下半身的静脉混合,其同流入右心房。这部份混合血(以动脉血为主)大部份经卵园孔入左心房,再经左心室流入升主动脉,主要供应心脏、脑及上肢。来自上半身的上腔静脉还原血,入右心房后绝大部份流入右心室,再转向肺动脉。由于胎儿肺脏尚未膨胀,故肺动脉的血只有少量流入肺脏,经肺静脉回到左心房,大部份血则经动脉导管与来自升主动脉的血汇合,进入降主动脉(以静脉血为主),供应腹腔脏器及下肢,同时经过脐动脉回至胎盘,换取营养物质及氧气(图2-1),可见胎儿期供应脑、心、肝及上肢的血,血氧含量远较下半身为高。胎儿娩出后,肺部膨胀,脐循环中断,血循环发生了重大变化。肺血管阻力降低,左心房的进血量增多,压力增高,致使卵园孔功能性关闭;同时由于肺动脉血氧含量升高,动脉导管收缩而功能性关闭,促使体循环与肺循环分开。一般脐血管在血流停止后68周完全闭合,动脉导管大多于生后3个月左右解剖上闭合。新生儿的心率较快,一般为120140次/分,熟睡时可减至70次/分,哭闹时可达180次/分,均属正常范围。新生儿的血压,收缩压约6.110.7kPa 46 80 mmHg。(三)呼吸系统新生儿鼻腔发育尚未成熟,几乎无下鼻道。鼻粘膜富于血管及淋巴管,故轻微炎症时便使原已狭窄的鼻腔更狭窄,而引起呼吸困难、拒哺及烦躁。胎儿娩出时,由于产道的挤压、缺氧、二氧化碳潴留和环境温度的改变等多种刺激,兴奋了呼吸中枢,引出呼吸动作。娩出后两肺逐渐膨胀,血氧饱和度在3小时内达到90%以上。由于新生儿胸廓几乎呈园桶形,肋间肌较薄弱,呼吸运动主要靠膈肌的升降,所以呈腹膈式呼吸。加以呼吸中枢调节机能不够完善,新生儿的呼吸较表浅,节律不匀,频率较快(4045次/分)。早产儿呼吸中枢及呼吸肌发育更不完善,常出现呼吸暂停或吮奶后有暂时性青紫。咳嗽及吞咽反射差,呕吐时胃内容物易及入气管内而引起呼吸道梗阻或肺不张。新生儿肺的顺应性与肺泡的成熟度主要与型肺泡细胞所产生的肺泡表面活性物质有关,早产儿肺泡表面活性物质少,肺泡壁粘着力大,有促使肺泡萎陷的倾向,易患呼吸窘迫综合征。(四)消化系统口腔:新生儿的口腔粘膜柔嫩,唾液腺分泌量较少(一般要生后4个月才达成人水平),唾液中分泌型免疫球蛋白A含量甚微。因此生后头3个月婴儿的口腔粘膜相当干燥,容易发生口腔炎与鹅口疮(白色念珠菌感染)。在齿龈切缘的粘膜上,有时可见到米粒样黄白色突起,这是上皮细胞堆积或粘液腺潴留肿胀所致,俗称“马牙”。可自行消失,切忌擦拭、挑割,以防糜烂,感染,甚至引起败血症。新生儿颊部皮下脂肪较面部其它部位发达,在颊肌表面和颊、嚼肌之间,有一团脂肪块,张大口时在颊粘膜处可见此颊脂垫,俗称“螳螂子”是正常现象。同样切忌挑刺,以免引起面部感染等。胃肠 新生儿胃呈横位,肌层发育差,贲门较松弛,而幽门括约肌相对较发达,加之胃容量小(初生时3035ml,2周时6070ml,1个月时为90105ml),故易发生溢乳或呕吐。新生儿胃解脂酶含量较低,但母乳含有解脂酶;胃酸酸度较低,与酪蛋白宜在低酸度中消化相适应,故新生儿对乳类特别是人乳消化良好。新生儿肠道的蠕动较快,下部尤甚。出生时咽下的空气2小时内就能在回肠见到,34小时到达直肠。其肠道相对地较成人长,与身长之比约为1:6成人为1:4,肠系膜相对地也较长,肠壁肌层薄,易有蠕动功能紊乱而引起呕吐、腹胀,甚或发生肠扭转、肠套叠。粪便 新生儿绝大多数在生后12小时内开始排出粘稠、黑色或墨绿色的胎便,系胎儿肠粘液腺的分泌物、脱落的上皮细胞、胆汁、吞入的羊水或产道的血液等的混合物。生后34天转为黄色粪便。若生后24小时未排便,应检查有无消化道先天畸形。(五)泌尿系统新生儿肾脏在出生时已具有与成人数量相同的肾单位,但组织学上还未成熟。肾小球立方上皮细胞较多,而血管较少,滤过面积不足,按体表面积计算仅为成人的1/41/2。肾小管短而发育不良,回吸收及分泌功能有限,一般仅能维持正常的代谢。由于尿浓缩功能差,排出同样溶质所需水分,新生儿比成人多23倍。正常足月新生儿93%于生后24小时内开始排尿,生后头数日,因液体摄入量少,每日排尿仅45次,1周以后,进水量增多,而膀胱容量小,每日排尿可达20次之多。(六)皮肤、粘膜的屏障功能初生婴儿的皮肤上有一层灰白色的胎脂覆盖,它是由皮脂腺的分泌物和脱落的表皮所组成,有保护皮肤的作用,生后逐渐自行吸收,不应强行擦洗。新生儿皮肤角质层薄,粘膜柔嫩、富于血管,易于擦伤而招致细菌感染。严重者易扩散为败血症。(七)体温调节新生儿的体温调节中枢功能不够完善,出生后环境温度低于宫内温度,其体温可因热量的丧失而下降。一般1小时内可下降23,然后逐渐回升并波动在3637.2之间。新生儿对寒冷的反应与成人不同,受冷时不发生颤抖反应,而依赖棕色脂肪产热。棕色脂肪分布在中心动脉(主动脉弓、颈动脉)附近、两肩胛间、眼眶后及周围等。受冷时,通过去甲肾上腺素的调节,棕色脂肪细胞发挥直接产热的功能。新生儿皮下脂肪薄弱,体表面积相对较大(新生儿体重为成人的1/20,体表面积为1/6),容易散热;另方面新生儿汗腺发育不完善,体内水分不足时容易发热,因而宜给新生儿一合适的环境温度(即所谓中性温度)。在此环境温度中,机体只需最低的新陈代谢率,耗氧最少,蒸发散热量最小,而能维持正常的核心温度。不同出生体重、不同日龄的新生儿,其所需的中性温度是不同的(见表2-1)。表2-1 不同出生体重健康新生儿的中性温度出生体重kg箱 温353433321.01.52.02.5初生10天内10天以后初生10天以内初生2天3周以后10天以后2天以后初生2天5周以后4周以后3周以后2周以后二、新生儿护理要点(一)消毒隔离儿科病房宜专门设立新生儿病室,室内应阳光充足、空气流通、清洁整齐、工作人员进入新生儿室必须戴口罩、帽子,护理或检查病儿应穿隔离衣、洗手,如患传染病应暂时调离,待康复后再返回科室。如患一般感冒,需戴双层口罩工作。室内宜用湿揩法进行日常清洁,建立定期大扫除及消毒制度。一旦新生儿室发生流行性腹泻或金黄色葡萄球菌感染时,必须立即隔离,以免疾病蔓延。(二)环境温度、湿度与保暖新生儿室的室温以2022为宜,尚应有适当湿度(5565%)。早产儿室温应保持2426,相对湿度为6070%。新生儿出生后就应注意保暖,应用温暖的消毒巾擦干身上的羊水,并放入暖包。对体温过低者宜用热水袋保暖,有条件时可置于暖箱中。用暖箱时要注意。1.按婴儿出生体重及日龄大小决定暖箱温度(参见表2-1)。体重愈轻、日龄愈小,箱温愈高。2.暖箱应事前预热到需要温度,并逐渐调节,不能在短时间内使箱温急剧升降。3.作用温度才是真正的环境温度。所谓“作用温度”是指暖箱内空气温度和箱壁内表面温度(约为箱内空气温度和室内温度的中间值)两者作用的大小(按40:60估计)所得的平均值。例如箱温为32,室温为20时,箱壁温度约为26,作用温度则为3340%+2660%28.4若裸体婴儿皮温高于箱壁的温度,婴儿将通过辐射传热而丧失热量。4.箱内相对湿度应维持在5055%之间。5.出箱前宜逐步降低箱温,过度到穿衣,并在身旁加暖瓶。如能保持体温36.5,则可出箱。(三)合理喂养目前国内外均提倡及早喂养,以防止低血糖和低体温。足月新生儿生后46小时内开始喂糖水,不吐即可喂母乳。若母乳分泌不足,不要过分强调定时,按婴儿需要吸吮可以刺激乳汁分泌。如母乳确实不足可于每次喂乳后初授适量牛乳。喂哺后婴儿宜向右侧卧,注意观察有无溢奶或呕吐,防止吸入窒息。早产一般于生后412小时开始喂糖水,试喂2次无呕吐者,即可改喂奶液。吸吮力弱者,可吸出母乳用奶瓶喂养。奶头应柔软,开孔要适宜。不能吸吮者可用滴管或鼻饲。奶量计算公式:最初10日内一昼夜总奶量(出生后实足天数+10) 体重(克)/100。10天后每日喂奶量1/61/5体重(克)。喂奶间隔时间见表2-2。表2-2 早产儿喂奶间隔时间体 重(克)间隔时间(小时)100010011500150120002001250011?23新生儿特别是早产儿生长发育快,对维生素A、C、D及钙、铁等矿物质需要量相对地较年长儿及成人多,应及时补充以预防营养缺乏症。(四)皮肤、粘膜的保护新生儿头、颈、腋窝、会阴及其他皮肤皱折处应勤洗,保持清洁、干燥以免糜烂。每次换尿布后,特别在大便后应用温水洗臀部,并用软毛巾蘸干。以防尿布疹。脐带脱落后可用盆浴洗澡,宜用刺激性小的肥皂。新生儿的衣服、尿布应柔软而宽适,衣带不宜过紧。为保持新生儿口腔清洁可于奶间喂水,不必擦洗以免损伤。若发现鹅口疮,可及时涂1%龙胆紫,每日12次。一般不必洗眼睛,若有分泌物,可用消毒棉花蘸生理盐水或温开水轻轻消除。如有结合膜炎,可滴0.25%氯霉素或0.5%新霉素溶液,每日34次。脐带未脱落前应保持干燥,勿受污染;脱落后(生后410天)脐容潮湿,用75%酒精清洗即可。若有分泌物可涂12%龙胆紫后撒些消炎粉。若有脓性分泌物可涂四环素或金霉素软膏。若有肉芽形成,可用510%硝酸银溶液烧灼,促其愈合。(五)认真细致的观察病情每天要及时了解婴儿吃奶、大小便及睡眠情况。注意体温、呼吸、心音、心率、体重等的变化。注意面容、面色、手足颜色和温度,皮肤有无化脓灶或出血点。有无呕吐,囟门及肌张力有无异常等,都应密切观察。三、几种特殊的生理状态(一)生理性体重下降新生儿生后24天,由于进入量少、不显性失水及大小便排出,体重可下降69%。属正常范围。多于一周内恢复。体重下降程度及恢复速度,与开始喂奶时间及进入量是否充足有关。若体重下降超过10%或恢复过晚(超过710天),应考虑有母乳不足或其他病理因素。(二)脱水热有的新生儿于生后23天,由于母乳不足、进入液量又少,或因包裹过暖、用热水袋保暖过度,体温可突然上升达3940。但一般情况尚好,去除热水袋,松解包裹,口服或静脉补液,体温立即下降,即为脱水热。(三)生理性黄疸 见后(四)乳腺肿大无论男婴或女婴,有的于生后数日内(多在生后35天)出生蚕豆大到鸽蛋大小的乳腺肿大,不红、不痛,按压时可有少量乳汁样分泌物。为生前受母体雌性激素的影响所致,可在23周内自行消退,勿需治疗。切忌挤压以免感染。(五)阴道出血(假月经)部分女婴于生后第57天,阴道有少量血样分泌物流出,无全身症状,持续12天可自止。这是妊娠后期母体雌性激素进入胎儿体内所致,一般不必处理。若与新生儿出血症同时存在,出血量可以增多,应按新生儿出血症立即静注或肌注维生素K1治疗。 新生儿肺透明膜病 hyaline membrane disease HMD HMD多发生于早产儿,缺乏肺表面活性物质所引起. 临床特征: 生后不久出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭. 病理特征: 肺泡壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张病因和发病机制病因: 缺乏肺表面活性物质 PS , 该物质由型肺泡上皮细胞产生诱因: 1. 早产, PS在胎龄2024W初现, 35W达高峰, 3738W才满足需要, 故胎龄愈小, PS含量愈少.2. 窒息, 前置胎盘, 胎盘早剥等导致缺氧而影响肺的发育, PS含量少.3. 糖尿病母亲的婴儿: 糖代谢障碍, 卵磷脂合成少, 肺成熟延迟, HMD发病率高5-6倍.4. 剖宫产婴儿HMD发病率增高.发病机理 PS作用: 降低肺泡壁与肺泡内气体交界处的表面张力, 使肺泡张开.PS 肺泡表面张力 , 肺泡半径缩小, 肺泡萎陷进行性肺不张、通气不良缺氧, CO2酸中毒肺血管收缩, 肺灌注不足.肺泡萎陷和肺小动脉痉挛肺动脉高压卵园孔和动脉导管开放右向左分流肺灌流量, 缺O2加重毛细血管通透性纤维蛋白沉着形成透明膜气体交换障碍缺O2、酸中毒恶性循环、呼吸衰竭.临床表现1 多见早产儿, 胎龄愈小, 发病率愈高. 椐报道: 28W占60%,37W占5%.2 有宫内窘迫、窒息、胎盘异常或糖尿病母亲的婴儿,发病率高.3 特点:出生时或生后不久6小时内进行性呼吸困难, 呼气性呻吟, 鼻扇和吸气性三凹征, 甚至呼吸衰竭, 发绀、 脸色青灰、心音减弱 、肝增大、肺部可闻及湿罗音, 重者三天内死亡. 但有自限性, 病程72小时往往能存活.实验室检查 1.血气分析:通气不良?PaO2PaCO2 代酸?PHHCO3BE 2.分娩前羊水检查:磷脂和鞘磷脂比值2:1 磷脂酰甘油阴性;二棕榈卵磷脂5gm/L.3胃液振荡实验(泡沫法): 胃液1ml+95%酒精1ml, 振荡15秒, 静置15分钟后沿管壁有一圈泡沫-阳性,可排除HMD,阴性-提示HMD.X线特征早期: 两肺透亮度普遍性降低, 可见细小均匀颗粒阴影, 支气管充气征.晚期: 两肺不透光而边白呈毛玻璃状-白肺.诊断与鉴别诊断诊断依据:病史特点、临床表现、血气分析、胃液振荡实验、X线征象、鉴别诊断、GBS湿肺、吸入性肺炎羊水或胎粪 附表治疗重点:1. 纠正缺氧; 2. 表面活性物质替代疗法; 3. 对症和支持治疗;一? 纠正缺氧: PaO2维持5070mmHg6.79.3kpa SaO2维持8795%1 鼻塞持续气道正压呼吸CPAP压力5-10cmH2O0490.98kpa 2. 机械通气指征: CPAP治疗无效PaO250mmg, PaCO260mmg频发性呼吸暂停二? PS疗法: 60200mg/kg次, 24次, 气管内左、右、前、后四个方向滴入.三? 纠酸和电解质紊乱:代酸: 5%碳酸氢钠35ml/kg或根据血气分析计算, 以510%G?S等量稀释静脉滴入. 高K+、1u胰岛素+4.0葡萄糖液静滴相应处理.四? 对症处理:1. 关闭动脉导管: 体重1500g 0.1mg/kg次, 日龄7天 0.2mg/kg次 12小时、36小时后各用一次 2. 心衰:洋地黄、多巴酚丁胺强心等 3. 水肿: 利尿剂4. 支持疗法: 液量6080ml/kg.d酌情增加热卡5060卡/kg.d五? 抗生素: 青霉素类或头孢菌素类预防和治疗.预防1 加强围产期保健、预防早产、窒息, 控制孕妇糖尿病.2 早产预兆者、分娩前2-3天应给孕妇注射激素地塞米松或氢化可的松 5新生儿窒息新生儿窒息新生儿出生后一分钟只有心跳而无呼吸者或未建立规律呼吸的缺氧状态,称为新生儿窒息。一、病因(一)胎儿窒迫的继续 凡是引起胎儿窘迫的原因未经纠正,均可引起新生儿窒息。(二)呼吸道阻塞 在产程延长过程中,胎儿吸入羊水、粘液和血液引起呼吸道阻塞。(三)颅内损伤 由于缺氧、滞产或产钳术等可使胎头受压而引起颅内出血。(四)镇静剂、麻醉剂的应用 在胎儿娩出前4小时内使用吗啡或巴比妥类药物,或产程中使用乙醚深度麻醉,可抑制新生儿呼吸中枢。二、临床表现根据缺氧程度可分为两类。(一)青紫窒息 Apgar评分47分,皮肤及面部发绀,心跳慢而有力,肌张力正常,两手可上举,四肢活动好,对外来刺激有反应,喉反射存在。(二)苍白窒息 Apgar评分4分以下,皮肤及口唇粘膜苍白,心跳慢而不规则,肌张力松弛,全身瘫软,对外来刺激无反应,喉反射消失,处于频死状态。为了准确地判断新生儿窒息其程度和恰当地进行抢救,在抢救过程中,可重复评分,以估计新生儿是否好转及好转的程度。三、处理(一)清理呼吸道 首先必须清理呼吸道,使其畅通后才能刺激呼吸。应先用导管吸净口、鼻、咽部的羊水及粘液。如效果不好,则采取气管内插管吸取。操作时动作要轻柔。(二)刺激并建立呼吸 1、针刺人中、十宣。2、酒精擦胸部。3、嗅氨水。如仍无呼吸,即行人工呼吸。人工呼吸方法很多,如托背法、下肢屈伸压腹法、口对口呼吸法等,Apgar评分4分以下,应作气管插管。有条件者可使用人工呼吸机,给以持续正压呼吸或间隙正压呼吸。(三)给氧 清理呼吸道后,即开始用导管插入鼻腔给氧,如采用气管内插管加压给氧,则要在新生儿建立了正常呼吸后才能拨管。(四)使用呼吸兴奋剂 1%洛贝林0.3ml肌肉注射,或25%尼可刹米0.3ml肌肉注射,亦可用50%葡萄糖10ml加维生素C100mg及25%尼可刹米25mg,脐静脉缓慢推注。(五)纠正酸中毒 新生儿窒息常伴有酸中毒,应予纠正,用5%碳酸氢钠每公斤体重5ml,脐静脉缓慢注射。(六)使用循环兴奋剂 心跳停搏时可采用1肾上腺素0.2ml或尼可刹米0.2ml心内注射。或采用心外按摩。(七)其他 抢救过程中应注意保温,复苏后仍有再度窒息可能,故要严密观察,同时应加强抗感染,止血等措施,预防新生儿肺炎、颅内出血发生。新生儿黄疸新生儿黄疸黄疸是新生儿期一种常见的临床症状。正常人血清胆红素含量3.413.7mol /L0.20.8mg/dl,若超过25.734.2mol/L1.52.0mg/dl即出现黄疸。但新生儿皮肤血管丰富,色泽红润,血清胆红素含量达51.368.4mol/L34mg/dl时肉眼才能辨出黄疸。年长儿或成人出现黄疸都是病理现象,新生儿则分生理性和病理性两种。凡新生儿黄疸有下列情况之一者,应视为病理性黄疸:黄疸出现过早:足月儿在生后24小时以内,早产儿在48小时以内出现黄疸;黄疸程度较重:血清胆红素超过同日龄正常儿平均值,或每日上升超过85.5mol/L5mg/dl;黄疸持续时间过长(足月儿超过2周以上,早产儿超过3周),或黄疸退后复现者;黄疸伴有其它临床症状,或血清结合胆红素大于25.7mol/L1.5mg/dl。一、新生儿胆红素代谢的特点新生儿生理性黄疸的发生与新生儿胆红素代谢的特点有关。(一)胆红素产生相对过多 胎儿在宫内低氧环境中生活,红细胞数相对地较多,若出生时延迟结扎脐带或助产人员有意从脐带向新生儿挤血,则红细胞数量更多。胎儿红细胞寿命较短(70100天),故产生胆红素的量亦多。出生后开始用肺呼吸,血氧分压升高,过多的红细胞迅速破坏,使血中非结合胆红素增加更多。成人每日生成胆红素约65.0mol/L3.8mg/kg,新生儿每日生成胆红素约为145.4mol/L8.5mg/kg相当于成人的2倍,因此新生儿肝脏代谢胆红素的负荷大于成人。(二)胆红素与白蛋白联结运送的能力不足 新生儿出生后的短暂阶段,有轻重不等的酸中毒,影响胆红素与白蛋白联结的数量。早产儿血中白蛋白偏低,更使胆红素的联结运送延缓。(三)肝细胞摄取非结合胆红素的能力差 新生儿肝细胞内缺乏Y蛋白及Z蛋白(只有成人的520%),在生后第5日才逐渐合成。这两种蛋白具有摄取非结合胆红素,亦转运至滑面内质网进行代谢的功能,由于Y、Z蛋白的合成不足,影响了肝细胞对非结合胆红素的摄取。(四)肝脏系统发育不成熟 新生儿肝脏的葡萄糖醛酸转移酶和尿嘧啶核苷二磷酸糖脱氢酶(UDPG脱氢酶)不足或受抑制,不能将非结合胆红素转变为结合胆红素,以至非结合胆红素潴留血中而发生黄疸。此类酶在生后1周左右才开始增多,早产儿更晚。(五)肠肝循环增加 新生儿生后头几天,肠道内正常菌群尚未建立,因此随胆汁进入肠道的结合胆红素不能被还原为粪胆元;另方面新生儿肠道中有较多-葡萄糖醛酸苷酶,能将结合胆红素水解为非结合胆红素,后者被肠粘膜吸收,经门静脉返回至肝脏,这是新生儿肠一肝循环的特点。其结果是使肝脏代谢胆红素的负担增加,而致非结合胆红素潴留血中。二、生理性黄疸大部分新生儿在生后23天皮肤或/和粘膜出现黄染,全身情况良好,无其他病态,持续约一周消退者,称为生理性黄疸。(一)临床表现生理性黄疸大多在生后23日出生,第46日最明显,足月儿多在生后710日内消退,早产儿可延迟至第34周消退。黄疸先见于面、颈,然后可遍及躯干及四肢,一般稍呈黄色,巩膜可有轻度黄染,但手心足底不黄。除黄疸外,小儿全身健康情况良好,不伴有其他临床症状,大小便颜色正常。(二)实验室检查正常新生儿脐血胆红素最高约51.3mol/L3mg/dl,在生后4天左右达高峰,一般不超过171205mol/L(1012mg/dl),早产儿不超过256.5mol/L15mg/dl,以后逐渐恢复。凡登白试验呈间接反应。尿中胆红素阴性,粪内胆色素增多。(三)延迟消退的常见原因和处理生理性黄疸产生的原因是多方面的,综合性的,因此其严重程度和消退时间常受下列因素的影响。1.母亲产前用药:如给母亲产前应用了大量催产素或维生素K等。2.产程中有窒息、缺氧:由于呼吸困难、缺氧,一方面加重了酸中毒,另方面抑制了葡萄糖醛酸转移酶的活力,影响了胆红素的代谢进程;3.分娩时损伤出血,使胆红素产生增加;4.产后受冻、饥饿:此时体内游离脂肪酸等有机阴离子增多,与胆红素竞争与白蛋白结合,而使胆红素游离血中,延迟喂养,胎粪排出延迟,可增加肠一肝循环,使血中非结合胆红素增加。为了预防新生儿发生高胆红素血症,孕母产前用药要慎重,能不用的药物尽量不用;分娩过程中严密监护,以免胎儿发生窒息和产伤;生后注意保持新生儿体温,适当提早喂养。若已发生新生儿高胆红素血症,除病因治疗外,可应用光疗、血浆或白蛋白等治疗。三、新生儿肝炎为起病于新生儿期的一组临床症候群,主要表现为阻塞性黄疸、肝脏肿大及肝功能损害,由于病因较多,对每一病例的确切原因难以确定,故常称为新生儿肝炎综合征(Neonatal Hepatitis Syndrome)。(一)病因主要由病毒引起,如乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒及肠道病毒等。弓形体原虫、李司忒菌、梅毒等,亦是本病的病因之一。(二)临床特点起病较缓。常在生后数天至数周内出现黄疸,持续时间较长,可伴有食欲下降、恶心、呕吐、消化不良、体重不增等症状。大便颜色变浅,严重时可呈灰白色,但有时浅、时深的动态变化。尿色深黄。肝脏轻度至中度肿大,质稍硬。少数脾脏亦大。中毒性肝炎常有感染病灶和全身中毒症状。风疹病毒、巨细胞病毒引起的肝炎,常伴有先天畸形或宫内生长障碍。实验室检查血清转氨酶增高,胆红素增高,以结合胆红素增高为主,絮状浊度试验早期变化不明显。甲胎蛋白阳性。尿胆元阳性,尿胆红素根据胆管阻塞程度可呈阳性或阴性反应。采血检查乙型肝炎病毒表面抗原,收集婴儿尿液或母宫颈刮片找巨细胞包涵体等可作病因诊断。(三)治疗以保肝治疗为主,供给充分的热量及维生素。禁用对肝脏有毒性的药物。黄疸严重者可试用强的松(2mg/kg/日)抗炎,以减轻胆管梗阻,通常用药48周,需注意预防其他感染。一般病例可用中药清热、利湿、退黄,如茵陈蒿汤等。病因明确者,针对病因治疗。四、先天性胆道闭锁(一)病因病因不明。一般认为与宫内病毒感染,肝内肝小管炎症继发梗阻及先天性胆道发育畸形有关。肝内胆管、肝管或胆总管可发生闭锁或不发育,胆囊也可发生闭锁或发育不良。(二)临床特点常在生后13周出现黄疸,持续不退,并进行性加重。胎粪可呈墨绿色,但生后不久即排灰白色便。严重病例由于肠粘膜上皮细胞可渗出胆红素,而使灰白色粪便外表染成浅黄色。肝脏进行性肿大,逐渐变硬。多数有脾肿大,晚期发生腹水。早期病儿食欲尚可,营养状况大都尚好;晚期由于脂肪及脂溶性维生素吸收障碍,性质逐渐虚弱,可发维生素A、D、K缺乏而引起干眼病、佝偻病及出血倾向。实验室检查,血清结合胆红素及碱性磷酸酶持续增高。早期肝功能正常,晚期有异常改变。尿胆红素阳性,尿胆元阴性。有条件可做核素99m锝?IDA(乙酰苯胺亚胺二醋酸)显像,静注示踪剂6小时内,肠道不出现放射性浓集,支持本病诊断。(三)治疗先天性胆道闭锁应争取在生后3个月内进行手术治疗。目前手术成功率最高的是肝门空肠吻合术。但手术的可能性及效果视畸形类型而异,肝内梗阻者手术困难。五、新生儿溶血症新生儿溶血症(Hemolytic disease of newborn)是指因母、婴血型不合而引起的同族免疫性溶血。在我国以ABO血型不合者占多数,Rh血型不合者较少,其他如MN、Kell血型系统等少见。(一)病因当胎儿由父方遗传所得的血型抗原与母亲不同时,进入母体后即会刺激母体产生相应的抗体,可通过胎盘进入胎儿体内,与胎儿红细胞发生抗原抗体反应导致溶血。在ABO系统中,因O型人具有抗A或抗BigG的人数比A型及B型的人数多:A抗原较B抗原的抗原性强,故母O型,胎儿A型者得病机会多。ABO溶血症可发生在第一胎,与母体曾受自然界中类似A、B物质的抗原刺激,已具有抗A或抗B抗体有关。Rh溶血症的免疫抗体,只能由人类的血细胞作为抗原刺激而产生,若在分娩时胎儿红细胞才进入母体,则除有输血史者,罕见第一胎即发病。我国绝大多数人为Rh阳性,故Rh溶血症在我国少见。(二)临床表现本病症状之轻重差异很大,一般ABO血型不合者症状较Rh血型不合者轻。病儿常于生后24小时以内或第二天出现黄疸,并迅速加重。随黄疸加深可出现贫血、肝脾肿大,严重者发生胆红素脑病。Rh不合大量溶血者,出生时已有严重贫血,可导致心力衰竭、全身水肿、甚至死胎。(三)诊断根据生后24小时内迅速出现黄疸及溶血性贫血的临床特点,结合母、婴血型鉴定及特异性抗体检查,即可明确诊断。血清学检查项目及其临床意义见表2-3。表2-3 新生儿溶血症血清学检查项目及临床意义血 型 新生儿血清学检查结果 产妇血清学检查 临床意义 母 婴 直接抗人球蛋白试验 间接抗人球蛋白试验 释放试验 游离抗体检查 OA 改良法+ 释放IgG抗A IgG抗A+ ABO溶血症抗A O B 改良法+ 释放IgG抗B IgG抗B+ ABO溶血症抗B Rh-Rh+ + 抗D抗体+抗E抗体+抗C抗体+ 有抗D不完全抗体有抗E不完全抗体有抗C不完全抗体 Rh溶血症抗DRh溶血症抗ERh溶血症抗C (四)治疗应根据病情轻重采取综合措施以降低血清胆红素浓度及纠正贫血。一般采用药物治疗及光疗,必要时换血输血。1.药物治疗主要目的是降低血清非结合胆红素,预防胆红素脑病。中西药可联合应用。西药血浆或白蛋白 供给与胆红素联结的白蛋白,可使游离的非结合胆红素减少,预防胆红素脑病。血浆25ml/次静脉注射(100ml血浆含白蛋白3g,1g白蛋白可联结非结合胆红素8.5mg)或白蛋白lg/kg加25%葡萄糖1020ml静脉滴注,每天12次。肾上腺皮质激素 能阻止抗原与抗体反应,减少溶血;并有促进肝细胞葡萄糖醛酸转移酶对胆红素的结合能力。强的松每日12mg/kg分三次口服,或氢化考地松每日68mg/kg或地塞米松每日12mg加10%葡萄糖100150ml静脉滴注。疑有感染者在有效抗感染药物控制下慎用。酶诱导剂 能诱导肝细胞滑面内质网中葡萄糖醛酸转移酶的活性,降低血清非结合胆红素。苯巴比妥尚能增加Y蛋白,促进肝细胞对胆红素的摄取。苯巴比妥每日58mg/kg,尼可杀米每日100mg/kg,皆分3次口服。因需用药23天才出现疗效,故要及早用药。两药同用可提高疗效。葡萄糖及碱性溶液 葡萄糖可供给患儿热量,营养心、肝、脑等重要器官,减少代谢性酸中毒。酸中毒时,血脑屏障开放,可使胆红素进入脑组织的量增加,尚应及时输给碱性溶液纠正酸中毒,预防胆红素脑病。碳酸氢钠剂量(mEq)碱剩余体重kg0.3。中药中药可以退黄,体外试验有抑制免疫反应的作用。常用的方剂有:三黄汤黄芩4.5g,黄连1.5g,制大黄3g。茵陈蒿汤茵陈1.5g,栀子9g,制大黄3g,甘草1.5g。消黄利胆冲剂 茵陈9g,桅子3g,大黄3g,茅根10g,金钱草6g,茯苓6g。以上三方可选其中之一,每日服1剂,分次在喂奶前服。亦有制成静脉输入剂应用者,其疗效较口服者为快。2.光疗光疗原理 胆红素能吸收光,在光和氧的作用下,脂溶性的胆红素氧化成为一种水溶性的产物(光-氧化胆红素,即双吡咯),能从胆汁或尿液排出体外,从而降低血清非结合胆红素浓度。胆红素的吸收光带是400500毫微米,尤其是在420440毫微米波长时光分解作用最强,兰色荧光波长主峰在425475毫微米之间,故多采用兰色荧光灯进行治疗。近年来,有报告绿光退黄效果胜于兰光者。光疗方法及注意事项 让患儿裸体睡于兰光箱中央,光源距婴儿体表50 cm,两眼及外生殖器用黑罩或黑布遮盖。箱周温度应保持在3032,每小时测肛温1次,使体温保持在36.537.2之间。光照时间根据病因、病情轻重和血清胆红素浓度减退的程度来定,可连续照射2472小时。光疗对结合胆红素的作用很弱。当血清结合胆红素 64.8mol/L 4mg/dl、转氨酶及碱性磷酸酶升高时,光疗后胆绿素蓄积,可使皮肤呈青铜色,即青铜症。故以结合胆红素增高为主或肝功能有损害的病儿不宜作光疗。3.换血输血换血目的 换出血中已致敏红细胞及抗体,阻止进一步溶血;减少血清非结合胆红素浓度,预防发生胆红素脑病;纠正贫血,防止心力衰竭。换血指征 产前已经确诊为新生儿溶血病,出生时有贫血、水肿、肝脾肿大及心力衰竭,脐血血红蛋白 120g/L。脐血胆红素 59.8468.4mol/L 3.54mg/dl,或生后6小时达102.6mol/L6mg/dl,12小时达205.2mol/L 13mg/dl;生后胆红素已达307.8342mol/L1820mg/dl、早产儿胆红素达273.6mol/L16mg/dl者;已有早期胆红素脑病症状者。血清选择 ABO溶血症用AB型血浆,加O型红细胞混合后的血。Rh溶血症应有ABO同型(或O型),Rh阴性的肝素化血。血源应为3天内的新鲜血。换血量及速度 常用的换血量为85ml/kg,约为婴儿全血的2倍。每次抽出和注入的血量为1020ml,病情重、体重轻者抽注10ml。速度要均匀,约每分钟10ml。换血后可作光疗。以减少或避免再次换血。换血操作较复杂,易发生感染、血容量改变及电解质紊乱等并发症,所以必须谨慎从事。生后2个月内,重症溶血常发生严重贫血,应注意复查红细胞和血红蛋白,若血红蛋白 70g/L,可小量输血。轻度贫血可口服铁剂治疗。六、母乳性黄疸(一)病因由于母乳中含有较多脂肪酶及葡萄糖醛酰苷酶,前者使乳中未饱和脂肪酸增多,从而抑制肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性;后者能分解胆红素葡萄糖醛酸酯的酯键,使结合胆红素又转化为非结合胆红素,而易在小肠被重吸收,从而增加了肠-肝循环,结果血中非结合胆红素增加而出现黄疸。附新生儿期黄疸的鉴别诊断病 名 黄 疸开始时间 黄 疸持续时间 血清胆红素