产房护理常规(新).doc

一、第一产程护理常规【定义或简介】第一产程又称宫口扩张期，从规律性宫缩开始到宫口开全，初产妇平均需要11-12小时，经产妇平均需要6-8小时。【症状、体征】主要表现为规律性宫缩，宫口扩张、胎头下降，胎膜破裂。【护理措施】 1、一般护理 执行产科一般护理常规。 2、心理安慰 助产士可以通过不同方式向产妇提供心理支持，如言语或身体接触；安慰并耐心讲解分娩是生理过程，指导产妇在宫缩时做深呼吸，轻柔或按压腰骶部。3、活动或休息 宫缩不全且未破膜者，鼓励其在室内适当活动。如胎位异常如臀位、阴道流血、胎膜早破、用镇静药后、宫口扩张3cm以上应卧床休息。4、补充液体和热量 鼓励和帮助产妇少量多次进食高热量易消化食物，并注意摄入足够的水份，必要时静脉补液支持，以维持产妇的体力。5、排尿和排便 应鼓励产妇每2-4小时排尿一次。排尿困难者必要时导尿；及时排出大便。6、观察宫缩 产程中应连续定时观察并记录宫缩的持续时间、间歇时间、强度及节律性，并注意子宫形态，有无压痛，及时发现先兆子宫破裂征象，一般需连续观察3次子宫收缩。7、胎心监护 在宫缩间歇每30分钟测胎心一次，有异常者持续胎心监护，并立即吸氧，左侧卧位，同时通知医师。8、观察产程进展 初产妇在潜伏期每2-3小时做一次肛诊检查，活跃期每1-2小时一次，同时根据宫缩情况和产妇临床表现适当增减检查次数。如果肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者，可在严密消毒下行阴道检查。9、破膜及羊水的观察 一旦破膜立即听胎心并记录胎心率、破膜时间、羊水量及性状，必要时持续胎心监护，保持会阴清洁，预防感染。10、接产准备 初产妇宫口开全，或经产妇宫口开大4cm时待产床推入产房做好接产准备。【健康指导】1、正常分娩过程2、缓解宫缩疼痛的方法，如呼吸法、分娩法。3、胎心监护的配合。4、预防跌倒、坠床的方法。5、应用缩宫素的目的及注意事项。6、肛诊、阴道检查的配合。二、第二产程护理常规【定义】第二产程又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出，初产妇需1-2小时，经产妇约需半到1小时。【症状、体征】主要表现为子宫收缩增强，排便感，胎儿下降及娩出。【护理措施】1、协助产妇平躺于产床上，摆好体位，持续胎心监护。2、指导产妇配合宫缩正确运用负压，必要时宫缩间歇协助进水进食巧克力。3、严密观察胎心、宫缩及产程进展情况，发现异常及时通知医师。4、初产妇宫口开全1小时，经产妇宫口开全30分钟未见胎头拨露时，通知医师进行阴道检查。5、做好无菌接生准备工作，外阴消毒，严格无菌操作。6、正确保护会阴，指导产妇运用腹压与接生者密切配合，注意接生手法。【健康指导】1、指导产妇正确配合宫缩屏气用力，加速产程进展。2、吸氧的目的和方法3、持续胎心监护的目的。4、协助进食进水的目的三、第三产程护理常规【定义或简介】第三产程又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5-15分钟。【症状、体征】主要表现为子宫收缩，胎盘娩出，阴道流血。【护理措施】1、胎头娩出后，及时清理口腔、呼吸道分泌物、处理脐带，让产妇确认出生性别，交台下处理。2、新生儿处理：Apgar评分、系腕带、印脚印、测体重及身长，同时注意保暖。3、胎儿娩出后及时应用缩宫素，注意宫缩，准确测量阴道流血量。4、注意胎盘剥离征象，正确及时娩出后，检查胎盘胎膜是否完整。5、检查软产道有无裂伤并及时缝合修补，会阴切口按解剖层次缝合。【健康指导】1、预防会阴切口感染的措施。2、产后阴道流血量的观察。四、产后观察2小时护理常规【定义或简介】产后2小时内极易发生严重并发症，如产后出血等，故应在产房内严密观察。【症状、体征】主要表现为产后宫缩痛、阴道流血。【护理措施】1、严密观察子宫收缩及阴道流血情况，并注意宫底高度及膀胱是否充盈。2、协助产妇进热红糖水，协助母婴早接触、早开奶。3、若发现子宫收缩乏力及宫腔有积血，应按摩子宫及用宫缩剂。4、关注产妇主诉，若产妇自觉肛门坠胀或阴部疼痛难忍，多为阴道壁血肿，应行肛查确诊后汇报医师给予及时处理。5、测量血压、脉搏。6、按医嘱用药。7、详细填写分娩记录、手术记录并签名。8、新生儿取侧卧位，并注意观察面色、呼吸、有无呕吐。9、无异常情况，观察2小时送母婴回病房，与病房护士详细交班。【健康指导】1、宣教母乳喂养的好处、协助早接触、早吸吮。2、产后4-6小时排尿的目的和方法。3、宣教办理出生医学证明的流程。五、剖宫产围手术前护理常规术前准备（1）做好心理护理，消除孕妇思想顾虑，向孕妇及家属讲解手术的必要性，已取得配合。（2）备皮、交叉配血、抗生素皮试、新生儿用品准备。（3）做好术前指导（踝泵训练、咳嗽等）。（4）急诊手术者禁食8小时，择期手术者禁食12小时，6小时禁饮。（5）取下孕妇发夹、项链、手镯、戒指等装饰品，交家属保管，替其更换病服。（6）留置导尿管，监测胎心并记录。六、产力异常的护理常规【定义或简介】临床上把子宫收缩力异常分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类。每类又分协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。（一）子宫收缩乏力【症状、体征】1、协调性（低张性）子宫收缩乏力：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔压力低，持续时间短，间歇时间长而不规则。2、不协调性（高张性）子宫收缩乏力：宫缩的极性倒置，子宫收缩由下向上扩展，收缩波小不规律，频率高，节律不协调。【护理措施】1、协调性子宫收缩乏力的护理（1）第一产程的护理：首先应寻找原因，如发现有头盆不称，估计不能从阴道分娩者，应及时行剖宫产术，如判断无头盆不称和胎位异常，估计能从阴道分娩者，则改善产妇全身状况，消除产妇恐惧心理，满足基本需要，实施加强宫缩的措施（人工破膜、静滴缩宫素等）。（2）第二产程的护理：做好阴道助产和抢救新生儿的准备，密切胎心、宫缩与胎先露下降的情况。（3)第三产程的护理：于胎儿前肩娩出时遵医嘱应用缩宫素，防止产后出血，遵医嘱应用抗生素预防感染。2、不协调性宫缩乏力的护理：（1）提供心理支持，信息支持，减轻焦虑。（2）遵医嘱给予适当的镇静剂，让产妇充分休息。（3）经处理无效者行剖宫产。（二）子宫收缩过强【症状、体征】协调性子宫收缩过强：子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅宫缩过强、过频，若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束。不协调性子宫收缩过强：（1）强直性子宫收缩：子宫强力收缩，宫缩间歇期短或无间歇，几乎均有外界因素异常造成。（2）子宫痉挛性狭窄环：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松。【护理措施】1、协调性子宫收缩过强的护理：（1）有急产史的产妇，在预产期前1-2周应提前住院待产。（2）提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备，并积极预防母儿并发症。（3）密切观察产程进展及产妇状况，发现异常及时通知医师并配合处理。（4）分娩时行会阴切开，胎儿娩出时勿让产妇向下屏气，产后仔细检查软产道，及时正确缝合。2、不协调性子宫收缩过强的护理：强直性子宫收缩：一旦确诊，及时应用宫缩抑制剂；若为分娩梗阻，立即剖宫产。子宫痉挛性狭窄环：查找诱发子宫痉挛性狭窄环的原因，及时给予纠正。停止阴道内操作及停用缩宫素等。若无胎儿窘迫，可给予镇静剂。经以上处理狭窄环消失，宫缩恢复正常，胎儿正常，可等待自然分娩。经以上处理无效，胎先露不下降或胎儿窘迫，立即剖宫产。七、产后出血的护理常规【定义或简介】胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者，称为产后出血，是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。【症状、体征】胎儿娩出后阴道流血量多及失血性休克等相应症状，是产后出血的主要临床表现。【护理措施】1、 执行产科一般护理常规。2、 立即通知医师，给予产妇吸氧、取平卧位，建立静脉通路，补充血容量。3、 迅速查找出血原因，协助医师实行止血处理。（1）宫缩乏力性出血，应立即按摩子宫，遵医嘱使用宫缩剂。（2）软产道裂伤者，协助医师及时准确的修补缝合。（3）胎盘剥离不全、滞留及粘连者徒手剥离取出，部分残留徒手不能取出时，则用大刮勺刮取残留组织；若是胎盘植入，则需做好术前准备。（4）凝血功能障碍者，遵医嘱使用药物以改善凝血机制，输新鲜血等。（5）遵医嘱急抽血查血型、血常规、凝血常规、交叉配血等。（6）必要时留置导尿管，记录出入量并做好手术前准备。（7）准确收集并测量出血量，若有宫腔排出物，注意保留并送病理。（8）严密观察并详细记录产妇的意识状态，皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量。（9）加强产褥期护理，坚强营养、预防感染、纠正贫血。【健康指导】1、 进行产褥期康复指导，产妇学会自我按摩子宫的方法，检查子宫收缩的状况及会阴伤口的自我护理。2、 告知有关恶露的过程及变化、会阴护理的知识。3、 注意休息保证睡眠。4、 饮食指导：动物肝脏、瘦肉、阿胶口服液等。5、 讲解有关服用铁剂的注意事项。八、早产的护理常规【定义或简介】是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产儿，体重多小于2500g，各器官发育尚不健全。【症状.体征】主要表现为子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血和阴道分泌物。以后发展为规律宫缩。其过程与足月产相似，胎膜早破较足月临产多。【护理措施】1. 执行产科一般护理常规。2. 卧床休息，左侧卧位。3. 心理护理：提供心理支持，安定情绪，解除思想顾虑。4. 预防早产，遵医嘱应用抑制宫缩剂。5. 预防新生儿呼吸窘迫综合症：妊娠35周的早产，给予地塞米松促肺成熟。6. 分娩期的护理：临产后慎用镇静剂，避免发生新生儿呼吸抑制的情况；停止一切抑制宫缩药物，产程中应给产妇氧气吸入；第二产程行会阴切开，以防早产儿颅内出血，同时做好新生儿保暖和复苏准备。7. 儿科医师会诊后，必要时带氧抱入NICU与护理详细交班。【健康指导】1. 药物的作用及不良反应。2. 教会每日自数胎动，胎动异常或出现阴道流血、流液及时告诉医务人员。3. 多吃蔬菜、水果、保持大便通畅。九、过期妊娠护理常规【定义或简介】平时月经周期规律，妊娠达到或超过42周尚未分娩者，称为过期妊娠。【护理措施】1、执行产科一般护理常规。2、左侧卧位，吸氧。3、临产后严密观察产妇产程进展情况、胎心率变化和羊水性状，必要时持续胎心监护，及早发现胎儿窘迫，并及时处理。4、分娩时做好抢救新生儿窒息的一切准备工作。5、有剖宫产指证者应适应选择剖宫产结束分娩。【健康指导】1、给予用药指导。2、教会每日自数胎动。十、妊娠高血压疾病护理常规【定义或简介】本病是妊娠期特有的疾病。本病发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。迄今为止，仍为孕产妇和围生儿死亡率的重要原因。【症状、体征】三大症候群：高血压、水肿、蛋白尿、先兆子痫除有上述表现外，还出现头痛、眼花、胃区疼痛，恶心、呕吐等症状。在先兆子痫的基础上出现抽搐发生称为子痫。【妊娠期高血压的护理措施】保证充足休息，左侧卧位，创造安静环境。对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者，遵医嘱应用镇静剂。加强母儿监测：询问孕妇是否有头痛、视力改变、上腹部不适等症状，按时测量血压，注意胎心、胎动及产兆。遵医嘱给予间断吸氧。给予饮食指导，摄入足够的蛋白质、蔬菜、补充维生素、铁和钙剂。全身水肿的孕妇，应限制食盐的摄入。【子痫前期的护理措施】1. 一般护理 执行产科一般护理常规。2. 嘱患者绝对卧床休息，室内环境安静，避免声、光刺激，保证充足的睡眠。3. 高蛋白、高热量饮食。4. 低流量氧气吸入，每日2次，每次30分钟。5. 根据医嘱记出入量，按医嘱给予解痉、降压、镇静、合理扩容和利尿治疗，做好各项化验检查。6. 严密观察血压变化，如出现头痛、胸闷、视力模糊、恶心、呕吐等症状，应立即通知医师处理。7. 观察全身症状，警惕并发症的发生，如胎盘早剥、心力衰竭、肾功能衰竭等。8. 准备好子痫的抢救物品和药品，如压舌板、开口器、氧气、硫酸镁等。9. 临产后专人负责，胎儿监护仪全产程监护，对产妇的生命体征全产程监护，严密观察宫缩、胎心及产程进展，第一产程保持安静和财富休息；第二产程以会阴侧切术、胎头吸引或低位产钳缩短产程。第三产程应预防产后出血。10.产后严密观察血压及自觉症状，避免发生产后子痫，注意阴道流血及子宫收缩，防止感染。【子痫的护理措施】1.将患者安排在单人房间，光线暗淡，避免噪音，各种治疗、护理及检查均相对集中、动作轻柔，尽量减少对产妇的刺激。2.取头低侧卧位。3.昏迷时禁饮食，及时吸出鼻、口腔内分泌物及呕吐物，做好口腔护理及生活护理，防止并发症。4.抽搐时给予大流量氧气吸入，置开口器或包裹纱布的压舌板于上下臼齿之间，以防咬伤唇舌。若舌根后坠用舌钳拉出。抽搐发作时切勿强力按压患者，以防造成损伤。加床档防止患者坠床。5.密切观察体温、脉搏、血压、神志、尿量（留置导尿管）的变化，严格记录出入量。6.按医嘱应用解痉、降压、镇静及扩容药物和利尿剂，并及时处理。7.长期应用硫酸镁时，注意中毒症状，并及时处理。8.勤听胎心、注意产兆，及时做血常规、尿常规、眼底、血凝及心电图等检查。9.密切观察有无胎盘早剥、心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症的表现，并通知医师及时处理。10.子痫控制后2小时内，应做终止妊娠的准备。十一、胎盘早剥护理常规【定义或简介】妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。是妊娠晚期的重要并发症，若处理不及时可危及母儿生命。【症状、体征】妊娠晚期持续性腹痛，阴道出血可有可无。【护理措施】1、执行产科一般护理常规。2、绝对卧床休息，左侧卧位，减轻孕妇的恐惧心理。3、严密观察病情变化，监测生命体征、尿量及胎心变化，遵医嘱给予输液、备血、吸氧、抢救休克等应急措施。4、及时终止妊娠。5、预防产后出血：胎儿娩出后及时给与宫缩剂，按摩子宫，安谧观察阴道流血量。【健康教育】加强营养、纠正贫血、保持会阴清洁、预防感染。十二、前置胎盘的护理常规【定义与简介】妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。【症状、体征】典型症状室妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血。反复出血，可呈现贫血貌，急性大量出血可发生休克。子宫软，无压痛，大小与停经周书相符，因子宫下段有胎盘占据，故先露部高浮，易并发胎位异常。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫可疑完全放松。反复出血或一次性出血量可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。【护理措施】1、执行产科一般护理常规。2、提供心理支持，稳定孕妇情绪，取得配合。3、绝对卧床休息，减少不良刺激，间断吸氧。腹部检查动作宜轻柔，禁做肛查、灌肠，如必须做阴道检查时应做好充分的抢救准备。4、指导孕妇进食高蛋白、富含铁和粗纤维的食物，以改善贫血并预防便秘。5、严密观察并记录孕妇生命体征及阴道流血量、色、流血时间等状况，监测胎心变化，发现异常及时报告医生并配合处理。6、保持会阴清洁、干燥，遵医嘱给予抗生素，预防感染。7、产后使用宫缩剂，防止产后出血。8、教会孕妇踝泵训练方法，防止下肢静脉血栓形成。【健康指导】1、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物，如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血。长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入，养成定时排便的习惯。2、长期卧床者应适当肢体活动，家属可协助给予下肢按摩，以预防肌肉萎缩，防止血栓形成。同时每日进行深呼吸训练，锻炼肺部功能，预防肺炎发生。3、进行胎儿自我监护-自数胎动。十三、胎儿窘迫的护理常规【定义与简介】胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧，危机其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生于分娩期。慢性胎儿窘迫多发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。【症状、体征】胎心率改变、胎动异常、羊水胎粪污染。【护理措施】1、左侧卧位，面罩吸氧（10升/分）、严密监测胎心变化，必要时持续胎心监护。2、遵医嘱做好术前准备，如宫口开全，胎先露已达到坐骨脊水平以下3cm者尽快阴道助产娩出胎儿。3、做好新生儿抢救和复苏的准备。4、做好心理护理。十四、胎膜早破的护理常规【定义或简介】在临产前胎膜破裂。胎膜早破对妊娠和分娩均造成不良影响，可引起早产、脐带脱垂及母儿感染。【症状、体征】孕妇突感较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。间断性排出，咳嗽、负重等负压增加时羊水即流出。肛诊检查，触不到囊膜囊，上推胎儿先露部可见流液量增多。【护理措施】1、执行产科一般护理常规。2、做好心理护理，消除孕妇紧张情绪。3、绝对卧床，抬高臀部，会阴冲洗每日两次，保持会阴清洁预防感染，避免不必要的肛查和阴道检查。4、注意观察羊水性质、色、量及有无胎便，以便及早发现胎儿窘迫。5、严密观察体温、心率宫缩、胎心和血白细胞计数。6、破膜超过12小时，预防性应用抗生素。7、妊娠35周前，遵医嘱应用子宫收缩抑制剂和促胎肺成熟药物。妊娠35周后分娩发动，在严密观察下自然分娩，有剖宫产指征，做好手术前准备及新生儿复苏准备。8、加强巡视，及时发现孕妇生活需要，加强生活护理。9、卧床期间嘱多饮水，多食膳食纤维丰富的饮食防止便秘。【健康宣教】1、学会床上使用便器。2、应经常变换体位多翻身防止皮肤受压。3、每日自数胎动。4、多食蔬菜。水果及粗纤维食物保持大便通畅。十五、妊娠合并心脏病护理常规【定义与简介】妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，是孕产妇死亡的重要原因之一，占孕产妇死亡原因的第二位，仅次于产后出血。【症状、体征】诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠加重后。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。【护理措施】1、卧床休息，半卧位，消除紧张情绪，适当应用镇静剂，保持环境安静、舒适。2、进食高蛋白、低脂肪、富含纤维素和矿物质的饮食，限制食盐的摄入量，水量多餐。3、严密监测脉搏、呼吸、血压，遵医嘱吸氧，指导孕妇自我监测，正确数胎动。4、临产后专人负责，全程监护，发生异常时及时通知医师，配合抢救。宫口开全后要避免用力，阴道助产缩短第二产程，胎儿娩出后，腹部加压沙袋（12kg），防止腹压骤降诱发心力衰竭。5、产后注意观察子宫收缩及阴道流血情况，遵医嘱应用缩宫素，防止产后出血，禁用麦角制剂及垂体后制剂。遵医嘱应用抗生素。6、产后应卧床休息2周，前3天绝对卧床休息，防止心衰发生。7、哺乳问题：新功能1、2级的产妇提倡母乳喂养。新功能3级或以上者均予以中药麦芽和芒硝回奶，同事配合服用大剂量的维生素B6.【健康指导】1、饮食指导 进低盐易消化高蛋白、高维生素、少脂肪的饮食，食盐每日不超过45g，注意铁钙的补充，少量多餐，以免胃部膨胀、负压增加而加重心脏负担。预防便秘，多吃含纤维素的食物，避免排便时过度用力。2、预防感染，防止并发症，减轻心脏负担。感染是诱发心力衰竭的重要因素，因此要注意保暖，防止受凉。十六、妊娠合并贫血护理常规【定义与简介】贫血是妊娠期较常见的合并症，属高危妊娠范畴。贫血在妊娠各期对母、儿均可造成一定危害，缺铁性贫血最常见。【症状、体征】轻度贫血多无明显症状，重者孕妇面色略显苍白，可有疲劳、无力、头晕、心悸、浮肿等表现，甚至可发生贫血性心脏病及心衰。【护理措施】1、了解病人思想情况，耐心解释病情，安慰和鼓励病人消除顾虑。2、按病情决定病人的休息与活动。轻度贫血者可下床活动，较重者需卧床休息。贫血发生急骤有心衰者，应绝对卧床休息，给予生活护理，必要时设专人护理，保持皮肤清洁，定时翻身按摩，严格交接班，防止褥疮发生。1、给予营养丰富、含蛋白质、维生素、铁剂多的食物，食欲不振者应按病人的口味及嗜好调节饮食。2、严密观察产程，为减少产妇体力消耗，第二产程酌情给予阴道助产，胎儿前肩娩出时，应用宫缩剂加强宫缩，预防产后出血。产后仔细检查软产道，认真缝合伤口，防止血中形成。3、预防感染，遵医嘱应用抗生素。保持室内空气新鲜，定期消毒。【健康指导】1、向病人说明饮食治疗的重要性，取得合作。多食含铁丰富的食物，如：动物肝脏、血制品等。2、进行服药指导：维生素C片与右旋糖酐铁片同服室为了促进铁的吸收，请在饭后服：服用右旋糖酐铁片会出现便秘、大便发黑，应多饮水多食膳食纤维丰富的食物。3、严重贫血者不宜母乳喂养。向产妇及家属讲解原因，使其理解和配合，并教会其人工喂养常识及方法。产妇回乳可服生麦芽或用芒硝外服乳房。4