护理部制度.docx

目 录护理部工作制度5护理质量安全管理与持续改进制度7护理质量安全教育制度11护理质量检查反馈制度12护士长考勤及请假管理制度13护理人员行为准则14护士准入制度15护士注册制度16临床护理人员执业管理制度18护士岗前培训制度19护理新技术、新业务准入管理制度20护理业务查房制度22护理会诊制度23护理病例讨论制度24危重病人报告制度25抢救及特殊事件报告处理制度26护理工作量上报制度30继续教育制度31“三基三严”培训制度32专科护士培训制度33临床护理人员心肺复苏培训及考核制度34护理教学管理制度35护理进修生的管理制度36自愿报告不良事件制度37皮肤压力伤、皮肤损伤登记及上报制度38管路滑脱登记及上报制度39跌倒、坠床登记及上报制度40坠床、跌倒伤情认定制度41抢救工作制度42护士人力资源调配制度43紧急状态下护理人力资源调配规定44紧急状态下护理人力资源调配方案45护士紧急替代制度46病人安全管理制度47病房安全制度49护士职业防护制度50用药安全管理制度51急救物品管理制度54高危药品管理制度55仪器、设备管理制度56护理查对制度57医嘱执行制度60紧急情况下执行口头医嘱制度61护理差错、事故报告及管理制度62事故、差错标准及管理制度63护理事故、差错细则65护士奖惩制度67输血护理管理制度69输血反应登记报告制度71财产物资管理制度72一次性医疗用品使用管理制度73物品损坏、赔偿制度74晨会制度75护理交接班制度76护理文件书写规范管理制度77患者身份识别制度78腕带使用制度79患者病情评估制度80陪住、探视制度（已上会）81院内病人转运制度82病房与ICU之间的交接制度83病房与手术室之间的交接制度84向病人告知工作制度85护理工作中病人权利与义务告知工作制度86健康教育制度88分级护理制度90病房管理制度93病房工作制度95抽血室工作制度96注射室工作制度97换药室工作制度98灌肠室工作制度99水疗室工作制度100危重患者抢救制度101消毒隔离制度103门诊工作制度104急诊室工作制度105手术室工作制度106消毒供应中心工作制度107重症监护室工作制度109内窥镜室工作制度111护理部工作制度在业务副院长的领导下，护理部负责医院护理工作计划、组织、指导和质量控制的管理工作。一、建立规章制度，合理规划（一）负责制订护理工作长远发展规划，并根据院工作计划制订护理部工作年度计划。（二）负责修订和完善各项护理工作规章制度、岗位职责、工作流程、护理常规、护理技术操作规程、护理质量控制标准及病人评价系统标准。二、负责全院护理质量控制，促进护理质量持续改进（一）建立常规质量检查制度，制订质量评价标准。（二）普通病房及门诊质量控制。（三）重点部门的质量控制：如急诊室、重症监护室、手术室、消毒供应中心。（四）整体护理工作的推进。（五）护理新技术、业务准入、推广及管理工作。（六）护理投诉及差错管理。三、护士继续教育工作（一）新护士上岗培训及转正考核。（二）毕业后不同阶段护士的培养及考核。（三）专科护士的培养。（四）全院护士专题培训：每季度一次。（五）护士长管理理论的培训及管理能力评估工作。四、临床护理教学工作（一）负责临床护理教学工作（二）负责进修护士临床带教及培训工作五、护理科研：负责全院护理科研的发展规划及管理工作。六、护理人员管理（一）新护士的招聘、考核及录入工作。（二）护士的调入、调出。（三）负责全院护理人员的调配。（四）负责对全院护士长的聘任、调配、考核及管理工作。（五）完成各层次（本科、专科、中专）护士的临床实习工作。七、负责护理部各项安全工作，督促落实日常安全防范措施。八、遇有突发事件，护理部立即协助院方启动突发应急预案，负责组织协调护理抢救小组梯队人员，参与抢救工作。九、与其他职能部门合作，共同完成如下工作：（一）与人事处合作，完成新护士招聘、转正及在职护士职称评定晋升工作。（二）与医务科合作，完成全院护理科研课题申报、评审。（三）与医保办合作，完成临床物价收费监督管理工作。（四）与医院感染管理科合作，协助完成院内感染控制工作。护理质量安全管理与持续改进制度一、护理质量是指护理工作为患者提供护理技术和生活服务的效果,优劣程度，是衡量护理人员素质,护理领导管理水平,护理业务技术和工作效果的重要标志。二、护理安全是在护理活动过程中不使病人发生意外伤害。 三、护理质量安全管理的目的（一）满足服务对象的需求。（二）规范护理人员的行为。（三）有利于管理者发现问题,进一步改进工作。（四）为教育者提供有针对性的在职教育的理论依据。（五）为医院节省资金,降低成本,提高经济效益。四、护理质量管理护理质量管理也可称为护理质量控制，是要求医院护理系统中各级护理人员层层负责,用现代科学管理方法,建立完善的质量管理体系,满足以患者为中心的护理要求,保证护理质量的服务过程和工作过程。护理质量管理是医院质量工作中的一个重要的子系统,护理质量的提高是取得良好医疗效果的重要保证。护理质量管理是护理管理的核心,建立质量管理体系是现代化管理的重要标志。五、护理质量管理的原则护理质量管理是以“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本,全员参与”“质量持续改进”为原则。六、护理质量管理的组织结构医院成立以护理部质控组为核心的质控组及病房质控组组成的质量控制体系。通过对护理工作的监控,使护理人员在行为规范,职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要,使护理工作能够达到最佳参数,最短时间,最好的技术,最低的成本,产生最优化的治疗护理效果,最终实现为患者提供优质服务的目的。七、护理质量管理工作的模式护理质量管理工作模式是一个循环上升的过程，采用计划、执行、检查、处理的模式。首先应确定质量管理的目标,其次落实实施管理计划,然后检查质量和实施的全面情况并衡量和考察效果,发现问题。最后总结经验教训，改进不足，巩固成绩，从而不断提高护理质量。八、临床护理质量标准指标及要求项 目标 准特级及一级护理合格率 90%基础护理合格率 90%急救物品完好率100%无菌物品灭菌合格率100%消毒隔离合格率 95%护理技术操作合格率 90%护理表格书写 90%住院患者满意度 85%护理基础理论 80%年事故发生率0九、护理部质控组的工作职责（一）制定完善临床护理工作的各项考核标准。（二）制定质控计划及临床护理工作考核内容。（三）实施检查和考核。（四）分析并量化考核结果,并向考核的科室反馈考核结果。（五）与临床科室共同提出改进措施。 十、护理质控检查工作计划（一）全院各病房每月至少检查一次。（二）根据不同科室制定满意度调查表,全院每季度进行一次满意度调查。（三）对于一些特殊科室,如手术室,消毒供应中心,血透室每季度综合检查一次。（四）急诊室、急诊观察室,每月检查一次。（五）每年规范,培训并考核护理操作。（六）每年对全院护理人员进行急救(CPR)操作考核一次。（七）随时进行不良事件、护理差错事故、抢救及特殊事件的上报登记。（八）每月汇总各病房质控检查结果并评出分数。（九）每月在护士长会上汇报,讲评当月质控结果,指出在检查中发现的问题,以供借鉴,并制定改进措施。（十）每月将质控结果与科室护理工作奖惩挂钩,未达标者,均按规定扣除奖金,同时对优秀病房和个人予以奖励。年终对质控检查分数进行汇总,排序和讲评,优秀的护士长及病房给予表彰及奖励。十一、护理质控检查的内容（一）护理质控检查的内容包括综合检查,重点检查和夜班检查。同时还包括一些迎接上级中心任务的检查。（二）综合检查包括检查护理人员对病房工作的全面了解,对危重患者的护理和技术操作,消毒隔离,护理表格书写,药品管理,病室规范,健康教育,劳动纪律,仪容仪表及服务态度等。（三）重点检查每季安排一项重点检查内容。（四）夜班检查及工作内容为检查夜班护理工作情况,处理突发事件以及进行人力调配,同时负责重点科室抽查。十二、护理质量管理持续改进方案（一）根据医院的总体规划,结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。（二）根据工作计划制定具体考核办法。（三）按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作,重点检查实施及落实情况。（四）由护理部质控组完成临床科室护理工作质量检查。（五）将检查结果及时汇总,反馈给相关科室及人员。（六）针对检查发现的问题及时制定整改措施,并将此措施告知全院护理人员。（七）护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考,并作为护士长管理考核重点。（八）对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记纪录,制定相应护理操作常规,报护理部审批、备案。护理质量安全教育制度护理质量安全教育以住院患者安全管理、落实分级护理制度，落实健康制度为目的，分层次组织护理人员培训并进行考核。护理质量安全教育作为新护士上岗前培训及护士继续教育重点内容，遵护理管理二级管理体系进行落实。人员培训 （一）护理部每年组织全院护理质量安全管理培训及考核。 （二）各科室护士长负责组织科内护理质量安全教育培训及考核。 （三）护理部每年对新护士上岗前进行护理质量安全管理培训及考核护理质量安全教育内容 （一）相关政策法规 （二）病房安全管理 （三）患者识别制度 （四）分级护理制度 （五）药品安全管理 （六）消毒隔离管理 （七）无菌及一次性医疗用品安全管理 （八）医疗仪器及设备的安全使用 （九）护理文件书写 （十）护理职业防护护士长考勤及请假管理制度为充分发挥护士长的管理职能，提高工作质量，保证医疗安全，经护理部讨论决定建立护士长考勤及请假管理制度，具体如下：一、护士长要严格执行医院考勤制度，以身作则，坚守岗位。二、护士长应按时到岗（8:0012:00 13:0017:00），无特殊情况（如抢救、替班、总值班）不得上其他班次。三、在岗时间内履行护士长职责，坚守病房岗位，组织分配参加病房抢救及护理工作，了解、监督、检查各班工作完成情况，积极协调病房工作，及时解决病房出现的问题（无特殊情况不得离开病房或长时间滞留在医生办公室、护士长办公室）。四、护士长外出（院内）应将外出时间、原因（事由）、地点、联系方式明确告知主班护士。五、护士长休息或外出（院外），除应告知主班外，应向护理部请假，并将临时负责人上报护理部。六、护士长应按时参加护理部组织召开的护士长会，无特殊情况不得请假，不得迟到和早退。七、护理部将不定期对护士长在岗及工作情况进行抽查（包括电话抽查），并将抽查结果在护理指控中进行公示。八、护士长在岗情况将作为护士长考核、评估绩效的重要内容。护士准入制度一、护理部负责护士执业注册管理工作。未注册护士不能从事护理工作。二、未办理执业注册手续的护理人员，不得在医院独立值班，且不能独立处理医嘱及书写护理记录，应当在注册护士指导下进行，非注册护士签名同时应有带教老师签名，注册护士/未注册护士。三、当年毕业且未取得护士执业注册证的护士，在给病人进行各种临床操作及护理时，应当在注册护士指导下进行。四、取得执业注册证且经科室考核合格后方可独立值班。五、对未在西城区办理护士执业注册证的护士，来我院工作后，应依照相关规定办理护士执业注册变更手续。六、在职护士按规定完成继续教育25学分者，方可独立值班。每五年进行一次护士执业再注册。七、未在规定时间内进行护士执业再注册的护士，需在卫生主管部门规定的医院临床实习三个月并考核合格后，方可办理再注册手续。护士岗前培训制度一、培训对象： 护理专业应届毕业生。 从外单位调入我院的护士。二、培训时间：37天，其中护理专业培训时间13天。三、培训内容：介绍医院整体情况。（一）介绍医院护理工作概况。（二）介绍医院各项规章制度及护理管理制度。如劳动纪律、护士服务规范、交接班制度、护理文件书写规范管理制度、查对制度等。（三）护理计算机管理。（四）统一规范护理技术操作。四、考核：（一）培训相关文件内容。（二）基础护理技术操作。护理新技术、新业务准入管理制度为规范我院护理新技术、新业务准入的科学管理，推进医院护理工作的可持续发展，提高护理人员技术创新的积极性，促进护理人员护理技术水平的不断提高，特制定此规定：一、新技术、新业务概念：凡是近年来在我国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用过的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。二、新技术、新业务分级：对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、市级、院级。国家级：具有国际水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展过的新项目和尚未使用的医疗、护理新手段。市级：在医学领域里具有北京市先进水平的新成果，在北京市尚未开展过的新项目和尚未使用的医疗、护理新手段。院级：在本院尚未开展过的新项目和尚未使用的护理新手段。三、新技术、新业务准入的必备条件：拟开展的新技术、新业务应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展的新项目，一律拒绝进入。拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。四、新技术、新业务的准入程序：申报：申报国家级和市级者应具有副主任护师和申报院级者应具有主管护师及以上专业技术职称的本院临床护理人员须认真填写新技术、新业务申报书，经本科核心小组讨论审核，科护士长和科主任签署意见后报送护理部审阅。审核及审批：护理部对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请医院学术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请主管院长、院长审批。拟开展的新技术、新业务经院长审批后，由医保办负责向物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报北京市医保中心审批。五、可行性论证的主要内容：包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。六、监察措施新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤消项目需经护理部及医院科研学术委员会审核同意，报主管院领导批准后方可进行。护理部每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向护理部书面报告新项目的实施情况。新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文交档案室存档备案。七、新技术、新业务在临床开展后，护理部应及时制定操作规程和考核标准。护理业务查房制度一、为了促进对急、危、重患者抢救技能和对病人的整体护理水平及护理人员业务知识提高，护理部指定科室每季度进行一次全院性的护理业务查房；各科室每个月由护士长组织一次护理业务查房。二、进行护理查房时要做到有组织、有计划、有重点、有准备，通过查房提出护理问题及实施计划，以提高护理质量。三、护理查房可采用个案护理查房、危重疑难患者观摩查房。四、通过查房了解疾病发生、发展及转归的全过程，并针对患者的治疗、护理、心理方面存在的问题，进行全面的护理会诊和讨论，相互学习提高，为临床解决实际问题。五、查房科室应在查房的前3天将查房资料交护理部。六、各科室护理人员参加查房时应查阅各种文献，积极参与讨论。护理会诊制度凡本科不能解决的临床专业护理问题或护理管理问题，需其他科室或多科进行专业指导的均可向护理部提出申请护理会诊。一、护理会诊由护理部及质控组负责组织和协调，由相关科室选派有资质的人员进行会诊。二、会诊单应写明病情及会诊目的，病历摘要字迹清晰工整。被邀科室根据病人病情和会诊要求，按规定时间和护士级别的要求派护士前往，在会诊结束后要认真填写会诊记录，遇危重病人抢救需急会诊时，可电话联系（邀请科室亦要填好会诊单），被邀科室护士应立即前往会诊。三、护理会诊人员资质要求：（一）参加护理会诊人员可由护士长根据会诊的实际情况选派（二）专科护理会诊首选有资质认证的护理人员或专业小组成员（三）参加会诊人员应具有主管护师以上职称或护士长以上职务（四）参加会诊人员应有较丰富的临床专业知识或管理水平。四、护理会诊程序：（一）确立问题，科室提出申请，非紧急情况下采用书面申请；紧急情况电话邀请会诊（二）填写护理会诊单注明：患者一般情况或疑难问题陈述、请求会诊理由、护士长签字等（三）一般会诊通知护理部质控组，将会诊单送护理部（24小时内实施）（四）护理部质控组负责协调组织及实施1、确定会诊时间、地点2、通知申请科室及会诊科室五、护理会诊结论由会诊专家填写（一式两份），由申请科室及护理部存档。六、会诊人员应认真提出具体护理方案和措施，突出中医护理特色，制定完善的护理措施。申请科室，一周内应作会诊后护理效果进行评价。七、护理会诊申报管理入护士长考核，并作为科室临床业务质量评价指标之一。护理病例讨论制度一、科室遇以下情况之一时，应进行护理病例讨论。（一）疑难、罕见病例，需探讨研究护理新方法以配合医疗；（二）危重、重大抢救、死亡病例，需明确重点护理问题指导实践；（三）严重护理缺陷、护理纠纷病例，需查找安全隐患及纠纷原因、提出改进措施。二、护理病例讨论分为院级、科级、护理单元三级，分别由护理部、科护士长、护士长组织讨论。三、护理病例讨论内容包括：护理问题、护理措施、效果评价及目前需要进一步解决的护理问题。四、提出讨论的病例，由所在护理单元责任护士将有关材料加以整理，做出书面或多媒体摘要，提出需要讨论的问题等，并于讨论前发给参加讨论的有关人员；讨论时责任护士负责病例介绍及解答有关问题，讨论结束后作出书面总结。五、凡科主任主持的医疗疑难病例讨论，护士长需组织责任护士及科内护理人员参加，以便明确诊断和治疗，配合医疗提出合理的护理方案。对重大、疑难及新开展的手术，护士长应组织科内护士参加科主任举行的术前讨论，根据手术方案制定围手术期护理方案及突出中医辨证施护具体护理措施。六、对危重、重大抢救、死亡病例，护士长应及时组织科内护理人员讨论、总结救治过程中的经验与教训，及需要改进的护理方法，制定改进措施，提高护理质量。七、病例讨论须全程由专人记录并存档。危重病人报告制度一、急危重症，大手术、特殊病人及需要跨科室协同抢救的病人，应及时报告护理部和医务处，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、参加抢救工作的护理人员必须分工明确，紧密配合，各司其职，坚守岗位，在护士长领导下，执行主持抢救医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告抢救医师。三、因纠纷，斗殴，交通事故，自杀，他杀等原因致伤的病人及行迹可疑的病人，除积极进行抢救外，应同时向院办、保卫处汇报。四、医生向病人家属发出病危通知后，护士长应于24小时内上报护理部。五、护理部接到通知后应于24小时内访视病人，并给予护理管理和疾病护理的专业指导，若出现疑难护理问题，科室可提出护理会诊要求。六、护士长在24小时内按要求分别填写危重病人访视记录手册，并签字，注明访视时间。七、护理部应动态掌握全院危重病人抢救情况，对抢救工作给予协调指导。抢救及特殊事件报告处理制度一、对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织力量进行及时有效的抢救和治疗。二、须报告的重大抢救及特殊病例包括：（一）涉及灾害事故、突发事件所致死亡或同时伤亡6人及以上的抢救。（二）知名人士、外籍及境外人士的抢救。（三）本院职工的抢救。（四）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。（五）特殊及危重病例的医疗及抢救。（六）大型活动和其他特殊情况中出现的患者。三、应报告的内容（一）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤、病、亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。（二）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。（三）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。四、报告程序及时限（一）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告；参加院前、急诊、门诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。在口头或电话报告的同时，科室、病房应填报书面报告单在24小时内报医务科。（二）医务科、护理部、门诊部, 总值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告。附：护士遇到特殊、意外情况的处理方法：当患者突然发生病情变化时：立即通知值班医生；做好抢救的准备工作；配合医生抢救；必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知住院处，由住院处通知家属；某些重大抢救或重要人物抢救，应按医务科规定及时通知医务科或院总值班。当患者突然发生猝死时：发现后立即抢救（参照抢救工作制度），同时通知医生、总值班；通知家属，抢救紧张可通知住院处或总值班，由住院处或总值班通知家属；按“医疗事故处理条例”规定，在抢救结束后6小时内，据时、准确记录抢救过程；向院总值班或医务处汇报抢救结果；抢救无效患者死亡，要等到家属到院后，再通知太平间将尸体接走；在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。当患者有自杀倾向时：发生患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报；通知医生；没收锐利的物品 ，锁好门窗，防止意外；通知家属，要求24小时陪护，不得离开；详细交接班，同时多关心患者，掌握患者的心理状态。当患者自杀后：发现患者自杀，应通知医生立即赶赴现场，看患者是否有抢救的可能，如有则立即抢救；保护现场(病房及病房外现场)；通知医务科或院内总值班, 服从领导安排处理；通知家属。当患者发生坠床、摔倒时:患者不慎坠床，摔倒，立即通知医生.。在医生检查后，再搬动患者；进行必要的检查，如X线检查等，及时治疗；向上级领导汇报。当发生患者外出不归时：通知当班医生；通知医务科或院内总值班、护理部；通过住院处，找家属查找；患者回来后立即通知院总值班，第2天按院规处理；若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款需登记上交领导。停水：1、接到停水通知后，做好停水准备；告诉患者停水时间；给患者备好生活用水和饮用水；病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备生活用水。2、突然停水时，夜间要与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，白天要与维修中心联系，汇报情况，查询原因。泛水：立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决；如不能自行解决，立即找维修中心，夜间找维修中心值班人员；协助维修人员将水扫净；告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒。停电：通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯或点燃蜡烛照明。通过电话与电工组联系，查询停电的原因。加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。失窃：1、发现失窃，保护现场。2、电话通知保卫科来现场处理，夜间通知院总值班。遇暴徒：首先保护患者及公物。设法报告保卫科，夜间通知院总值班。坏人逃走，注意其走向，为保卫科提供线索。火灾：立即唤醒在场人员，报告院总值班。集中现有的灭火器材和人员积极扑救，及时将患者撤离疏散到安全地带。关好临近房间的门窗，减少火势扩散速度。尽可能撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及科技资料。撤离时使用安全通道，切勿乘电梯，防止因断电至撤离不成功。地震：发生强烈地震，需将患者撤离病房，疏散至广场空地。时间紧张，要注意维持秩序，防止因混乱而影响撤离。要注意防止有人趁火打劫。护理工作量上报制度工作量上报制度对各护理单元护理工作的状态有一个直观的反映， 通过各护理单元上报护理工作量数据，直接了解和掌握各护理单元的护理工作量。通过数据统计各护理单元的护士长或组长可适时的调整护理工作的侧重点，同时也为护理部直接了解和掌握各护理单元的工作情况，提供信息和管理的依据，以便更有针对性的管理。一、月报内容：1、病房护理工作量 病房护理质量2、门诊护理工作量 门诊护理质量3、急诊护理工作量 急诊护理质量4、监护室护理工作量 监护室护理质量5、消毒供应中心工作量 消毒供应中心护理质量6、手术室工作量 手术室护理质量7、内窥镜护理工作量 内窥镜护理质量二、月报要求：1、报表由各护理单元护士长完成，按栏目要求如实填写，数据准确。2、每月统计日期从每月的1号开始截止每月月底，数据统计工作在下月月初完成并在下月初5日之前通过医院QQ系统上报护理部。3、护理部将各护理单元工作量进行汇总统计，每月5日之前上报医院管理办公室。 4、护理部将全年护理工作量逐级上报医院。继续教育制度1、为实施“科教兴国”战略，适应卫生事业发展需要，北京市卫生技术人员实行继续医学教育制度。依据中华人民共和国教育法、中华人民共和国护士注册法、全国专业技术人员继续教育暂行规定、北京市专业技术人员继续教育规定、北京市继续医学教育实施细则进行医护技人员的继续教育。2、继续医学教育是以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。其目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的发展。3、继续医学教育的对象是以完成毕业后医学教育培训或具有中级以上（含中级）专业技术职务从事卫生技术工作的人员为主。我院其他卫生技术人员均参加继续医学教育，以适应医学科学技术的发展和社会的实际需要。4、全体医护人员要按时参加市、区及院内组织的继续教育学习或活动；积极参加继续教育有关培训、考核。5、继续医学教育实行学分制管理，每人每年完成学分数不低于25学分，72学时。6、继续教育作为年度考核的重要内容，继续教育合格作为卫生技术职务聘任和医师、护士注册的必备条件之一。7、北京市继续医学教育实行登记制度，社区医生、护士同中心护士一样要认真、如实填写继续教育学分登记册，以备查验。8、鼓励参加医疗、护理专业学历教育，提高医疗、护理人员学历层次。9、每年内应有不少于5%的社区卫生服务专业技术人员到医院参加累计不少于2个月的业务知识和技能的学习。社区医生、护士应参加市区卫生行政部门组织的专业培训，培训率大于80 %。“三基三严”培训制度为使护士熟练掌握基础护理理论及操作技术，更好的完成临床护理工作，确保护理质量，特制订“三基三严”培训制度。一、以我院“护士在职培训总则”为依据，对全院护士进行“三基三严”培训及考核二、“三基三严”培训及考核采取二级管理制度，即护理部-病房，按“护士在职培训总则”要求，完成各级培训及考核。三、护理部对不同层级护士进行相应的基础护理理论、操作技术的培训及考核。(一) 以“新护士规范化培训总则”为指导，遵循“新护士规范化培训手册”内容，对新护士进行规范化岗前培训。(二) 毕业第一年护士进行五阶段培训考核。(三) 毕业三年护士全年进行2次强化护理技术操作考核，以巩固“三基”知识和技能。(四) 每年护士晋升前进行操作考核，并作为晋升条件之一。(五) 全院护理岗位护士每年进行基础护理理论考试，内容包括护士必读、护士条例和临床基础护理等。专科护士培训制度一、有计划选派护士参加中华护理学会、北京市卫生局和北京市护理学会联合举办的专科护士资格认证培训班，逐步完成我院专科护士的资格认证工作，并做到持证上岗。二、选派护理骨干参加国内、国际学术交流。三、选派护理骨干参加高水平的专科学习班、培训班。四、加强特殊护理专业（ICU、CCU、RCU、NICU、手术室、急诊室、供应室等）的学科发展。五、了解各护理专业学科发展趋势及动态信息，为临床科室搭建获得信息及学习的平台。六、加大对各学科带头人的培养，促进学科发展，每年有目标的外送学习、参观及参加学术交流活动。七、各护理专业学科举办市级和国家级学习班（每年），并对申报途径、内容给予指导和帮助。八、加强护士“三基”、“三严”培训及专业技能培训，落实护理部培训计划，完善院-科两级培训体系。九、对各层次护士进行专业技能的培训与考核，完成护理部的考核计划。十、加强科研及学术交流，举办院级学术交流会，举办科研基金招标。临床护理人员心肺复苏培训及考核制度为增强临床护理人员的抢救意识，提高临床护理人员的抢救水平、树立部将CPR作为常规护理技能培训及考核内容之一，对全院护士进行培训及考核，具体规定如下。一、将CPR列入我院护士必备技能之一，并作为继续教育必备培训内容及操作考核总考项目。二、实施护理部-护士长-二级培训及考核制度，各级护理管理者要有CPR培训及考核记录。（一）护理部培训及考核1、 将CPR列入新护士岗前培训重点内容。2、 护理部每年对全院护士进行抽查考核。3、 护理部每年对护士长的培训及考核记录进行抽查。（二）病房培训及考核1、 护士长根据本病房护士的具体情况定期培训。2、 护士长对本病房全体在岗护士进行考核。3、 护士长培训及考核做好相应记录。（三）特殊科室1、 将CPR作为急诊科、手术室、重症监护室护士必须熟练掌握的技能。2、 护士长每年进行培训2次。3、 护士长进行考核，每年2次。护理教学管理制度一、护理部设专人负责教学工作。二、根据医院承担的教学任务及临床教学能力，接收护理专业临床实习学生，建立实习生档案。三、根据护理实习生情况，分别制定研究生、本科、大专、中专的护理教学计划，定期修订。四、定期检查临床护理教学质量，落实考核制度，由记录。五、实习学生在老师的指导下完成护理技术操作，学生和老师一对一带教，禁止护理实习生独立操作。六、护理部定期组织带教老师培训，进行教学能力评估，保证临床护理教学质量。护理进修生的管理制度一、护理部应对进修生的资格进行审核二、根据进修护士的专业需要制定进修计划，并安排专人带教三、进修结束，护理部、科室负责对进修护士的学习、工作情况进行评价、考核，完成进修鉴定并出具进修证明。自愿报告不良事件制度为加强临床护理安全管理，更好地收集临床不良事件，合理规避护理风险，护理部鼓励各护理单元及个人对各类不良事件自愿报告。一、不良事件范围：皮肤压疮、跌倒、坠床、管路滑脱、给药缺陷等意外伤害事件。二、护理部对自愿报告不良事件的护理单元及个人进行保护，不在全院公开护理单元及个人姓名。三、对自愿报告不良事件的护理单元及个人，不追究责任、不做处罚。四、不良事件发生后应及时上报：不良事件发生后，护士长应于24小时内上报护理部。五、不良事件发生后，应及时填写“不良事件登记表”一式两份。 六、发生不良事件后，护士长负责组织护士进行讨论，找出护理工作中存在的问题并从系统角度寻找其问题的根源，制定改进措施。七、发生不良事件后，护理单元及个人应采取积极措施，减少或消除不良事件给病人造成的损失。若科室处理不良事件缺乏经验时，应提出护理会诊的申请。护理部定期组织有关人员对不良事件发生原因进行讨论分析，并提出防范措施。 对发生不良事件后有意隐瞒的科室或个人，一经发现，按情节轻重给预处理，并与年终考核挂钩。皮肤压力伤、皮肤损伤登记及上报制度一、住院患者发现皮肤压力伤后（含院外发生），护士长24小时内上报科护士长，同时上报护理部。二、应用Braden量表对患者进行压疮风险评估，总分16分时需填写压疮评估表；总分 12分时、患者病情变化时重新进行评估。三、及时填写“压疮上报及护理记录单”，填写及使用方法参看“压疮危险因素评估表、上报及护理记录表格使用说明”。四、根据皮肤损伤程度进行压疮分级评估，采取相应护理措施并做好记录。五、患者转科时，转出科室应向接收科室做好病情、护理记录交接。六、患者皮肤损伤痊愈、或患者出院、死亡后应在2个工作日内将“压疮上报及护理记录单”填写完整，上交护理部备案。七、如出现压疮后隐瞒不报，一经发现按情节轻重给预处理，并与年终考核挂钩。管路滑脱登记及上报制度一、护士要认真评估带有管路的患者是否存在管路滑脱危险因素。二、存在管路滑脱的危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。三、加强巡视，向患者及家属宣教，使其了解管路滑脱的后果预防措施。四、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生管路滑脱时，应迅速采取补救措施，以减少或消除由于管路滑脱造成的不良后果。五、管路滑脱发生后，当事人要立即向护士长汇报，护士长应于24小时内上报护理部。六、管路滑脱发生后，按规定填写“患者管路滑脱报告表”，并将发生经过、患者状况和后果及时报护理部。报告表应一式两份，由护理部、护士长留底备案。七、护士长要组织科室工作人员认真讨论，吸取教训，不断改进工作。八、发生管路滑脱的科室和个人，如不按规定报告，故意隐瞒，一经发现，按情节轻重给予加倍处罚，并与年终考核挂钩。九、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。跌倒、坠床登记及上报制度一、护士要认真评估患者是否存在跌倒、坠床危险因素。二、落实健康宣教及防范措施,提高自我防范意识,降低跌倒、坠床的危险因素。三、护士要熟练掌握患者跌倒的紧急处理预案，当发现患者跌倒时，应迅速采取补救措施，以减少或消除由于跌倒造成的不良后果。四、患者发生跌倒、坠床后造成不良后果的，当班护士人要立即向护士长汇报，护士长应于24小时内上报护理部。五、跌倒、坠床发生后，按规定填写报告表，并将发生经过、患者状况和后果及时报护理部。报告表应一式两份，一份上交护理部，一份病房留底备案。六、护士长要组织科室工作人员认真讨论，吸取教训，不断改进工作以减少跌倒、坠床的发生。七、发生患者跌倒、坠床的科室和个人，如不按规定报告，一经发现，按情节轻重给予处罚，并与年终考核挂钩。八、护理部定期组织有关人员进行分析，查找安全隐患，制定防范措施，不断完善护理管理制度。坠床、跌倒伤情认定制度一、对于意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。二、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护姓约束，但要注重动做轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者约束部位造成损伤。三、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事件，如有需要可以请护士帮助。四、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动做，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥，发生危险。五、教会患者出现不适时，立即使用信号灯告诉医护人员，接受必要的处理措施。六、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即赶到患者身边，医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的迹象、有无骨折或肌肉、韧带损伤等情况。 七、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报科主任、护士长、护理部。八、加强巡视。严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。九、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。抢救工作制度 一、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项操作规程。医师尚未到现场时，护理人员不可离开患者，并可根据病情及时给氧、人工呼吸，胸外心脏按压，吸痰，测量血压、建立静脉通道等。二、密切观察病情，就地进行抢救，并详细做好抢救记录，用药准确及时，在病情容许的情况下将患者移至抢救室或监护室，严格执行各项诊疗及措施。三、严格执行交接班和查对制度，及时建立危重患者护理记录，凡因抢救未及时记录者，要在抢救结束后6小时据时补记。危重患者护理记录单填写要求认真，及时，准确，时间精确到小时、分钟。对病情变化、抢救经过、各科用药等要做详细的书面和口头交班，所用药品的空安瓿须经第二人核对无误方可弃去。四、护士需积极配合医师进行抢救，认真，及时，正确的执行医嘱。执行口头医嘱时，护士必须大声复述一遍，二人核对后方可执行，并记录在危重患者护理记录单上。五、认真为患者做好各项基础护理，做到七洁：面部，口腔，头发，手足，皮肤，会阴，床单位清洁，躁动患者加床档及保护性约束，确保患者安全。六、特护患者做辅助检查时，必须由护士陪同，必要时应有医生到场。七、抢救完毕，及时调整病室、补充药品、清理器材，进行登记和消毒，并写好抢救小结，以便总结经验，提高抢救水平。八、抢救工作要有组织有秩序地进行，门诊的抢救由急诊室负责；各科抢救工作由科主任、护士长组织指挥，指派有一定临床经验和技术水平的护士参加；突发情况的抢救由医务科组织指挥。九、病人病情，各种有创检查和治疗应及时通报家属或其单位。对重大，复杂，疑难，特殊病人的抢救工作，应及时向医院医疗主管部门或主管医疗院长汇报。十、保证抢救药品、器械、仪器设备的供应，做到专人保管，定物、定量、定位、定人、定时检查，及时补充、消毒，抢救物品不外借，以保证急用。护士人力资源调配制度一、护理部掌握各科室护士在岗情况、床位使用情况及护理工作量。对全院护士进行动态管理，实行弹性调整，统筹安排并合理调配。二、护士长有责任将护士在岗情况及护理工作量的动态变化随时向护理部汇报，必要时在科内进行调整，若科室护士严重不足或过剩时应及时向护理部汇报。三、加强ICU、急诊室护士的配置。当发生紧急情况时，护理部随时对人力资源进行调配，保证紧急情况护理人员的紧急应对。四、护士晋升主管护师前，合理安排轮转内科、内窥镜室，以期做好人员技术储备。五、护理部有权力对全院护士的人力资源进行协商调配，护士长有责任配合护理部完成调配工作，确保护理安全。紧急状态下护理人力资源调配规定为应对大型突发事件和重大抢救及病房紧急缺编情况，确保抢救人员及时到位并迅速投入抢救工作，争分夺秒救治患者，护理部制定了紧急状态下护理人力资源调配方案。一、建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、护士长为成员的护理人力应急调配领导小组，各科室及护理单元需成立科室及护理单元的应急小组。二、应急护理小组，需选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。三、当护理单元出现护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由病房护士长在本病区协调解决，以保证护理工作的正常运行。四、若本病房不能协调解决人力资源情况，有科护士长协调解决。五、当本科内调整仍不能解决问题时，科护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。六、凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重患者抢救突发事件，各护理单元应逐级进行上报。七、护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配，有护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，使各项工作稳中有序，顺利进行。八、各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。九、具体调配方案根据紧急事件情况、危重病例数、病情、护理人员缺编情况等因素合理配备，必要时全科护理人员参加，统一服从调配，保障紧急状态下护理安全与护理质量。十、护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小组成员进行院内院外的业务培训，提高小组成员专科理论知识、实践技能及应急反应能力。十一、应急调配小组成员接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。紧急状态下护理人力资源调配方案一、领导小组组 长：护理部主任组 员：各护理单元护士长二、紧急状态下应急方案启动的指征（一）医院承担突发公共卫生事件的救治任务。（二）护理单元收治成批伤病员及特殊急危重患者抢救。（三）护理单元承担特（重）大抢救任务且超工作量负荷。（四）一定时间内，护理单元床位使用率，危重患者人数剧增，且经科内抽调人力资源无法缓解压力。三、紧急状态下护理人力资源调配方案护理单元突发紧急事件逐级上报护士长、护理部（双休日、节假日、工作日夜间）同时通知行政值班启动紧急状态下护理人力资源调配方案护士长组织病区内增援通知护理部准备增援护理部按紧急状态持续时间、发展进程、病员危重程度及实际工作量.及时启动应急护理小组成员增援突发事件停止护士紧急替代制度一、若院内发生冲突事件或重大抢救时，当班护士应立即报告行政值班，并逐级向上报（护士长 护理部）。二、护士长接到上报后，立即启动应急预案进行人员调整及时紧急替代。所调人员应具备专业应急能力，确保各项工作的护理质量。三、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作或遇有