第9章-妊娠时限异常

妊娠时限异常 承德市中医院妇产科 第一节自然流产spontaneousabortion第二节早产prematuredelivery第三节过期妊娠posttermpregnancy 自然流产 概念 自然流产 abortion 指妊娠不足28周 胎儿体重小于1000g而终止者 美国的定义为妊娠满20周以前 或体重小于500g Miscarriage似较abortion更合适 12周 早期流产 12周至 28周 晚期流产 分为人工 artificial 流产和自然 spontaneous 流产流产发生率15 以早期流产占多 用尿 hCG对希望怀孕的妇女进行监测 有62 的受精卵在孕12周之前死亡 其中大多数是 92 流产是亚临床的 病因 一 胚胎 或胎儿 因素胚胎因素 早期流产最常见原因为染色体异常 约占50 60 染色体数目异常和结构异常 由遗传或感染 药物等因素导致 未必是坏事 胎盘异常由于滋养层发育不全 胎盘绒毛变性 或胎盘附着位置过低等 可使胎儿胎盘循环障碍 导致流产 二 母体因素全身性疾病 妊娠期急性传染病 可因病原体或毒素经胎盘侵入 造成胎儿死亡 或因高热 中毒引起宫缩导致流产 严重贫血或心衰 致胎儿缺氧死亡 高血压或肾病导致胎盘梗死 内分泌失调 生殖内分泌 代谢内分泌生殖器官疾病 子宫发育不良 子宫肌瘤或畸形 宫颈机能不全 4 强烈的精神刺激 外伤或性交 但常仅为诱发因素5 不良生活习惯 每天抽10支烟增加1 2倍流产率 每天抽14支烟增加2倍 喝酒增加流产率 每周喝2次几率增加2倍 每天喝酒增加3倍流产率 每天喝5杯以上咖啡略增加流产率 三 环境因素放射线 化学物质 四 免疫因素妊娠相当于同种异体移植 危险因素包括配偶的组织相容性抗原 胎儿抗原 血型抗原 母体抗磷脂抗体过多 抗精子抗体存在 孕期中母体封闭抗体不足等 病理 胚胎死亡 底蜕膜出血 胚胎与蜕膜层分离 排出 妊娠 8周妊娠8 12周妊娠12周后底蜕膜反复少量出血 临床分类 根据患者就诊时的情况 流产可分为下列几种类型 实际是一般流产的发展过程 流产的过程发展如下 继续妊娠先兆流产完全流产难免流产不全流产 临床特点 主要症状是阴道出血 腹痛 早期流产 先出血后腹痛 且全过程均伴有阴道出血 晚期流产 先腹痛后出血 流产过程与早产相似 体征因妊周大小 流产过程不同而异 检查子宫大小 宫颈扩张与否 是否破膜 贫血程度等 先兆流产 threatenedabortion 阴道少量出血 下腹阵发性隐痛 宫口未开 胎膜未破 子宫大小与妊周相符 类型详解 难免流产 inevitableabortion 出血增多 腹痛加重 或胎膜破裂 宫口扩张 宫口可能有物堵 子宫大小与妊周相符或略小 不全流产 incompleteabortion 妊娠产物部分排出 部分残留或嵌顿 持续阴道出血 量多 宫口扩张有物堵 子宫小于妊周 完全流产 completeabortion 妊娠产物完全排出 出血 腹痛渐停止消失 宫口关闭 子宫接近正常大小 稽留流产 missedabortion 胚胎或胎儿已死亡未能自然排出而滞留宫内 早孕反应消失 子宫小于妊周 胎心 胎动消失 胎盘组织可机化与子宫壁粘连导致刮宫困难 如死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久 易发生严重的凝血功能障碍 流产合并感染 septicabortion 流产过程中合并宫腔感染 全身感染 多见于不全流产出血时间长者 不同病原体混合感染 特殊类型详解 习惯性流产 habitualabortion 自然流产连续发生 3次 每次流产多发生在同一孕月 近年国际上常采用复发性自然流产 recurrentspontaneousabortion RSA 概念 指连续2次或以上的自然流产 原因分析 特殊类型详解 诊断 一 病史有无停经史和反复流产的病史 有无早孕反应 阴道流血量及其持续时间 有无腹痛 腹痛的部位 性质 程度 阴道有无水样排液 阴道排液的色 量 味 有无组织排出等 二 体格检查观察患者全身情况 有无贫血 评估生命体征等 妇科检查应在消毒情况下进行 注意子宫颈口是否扩张 有无组织堵塞 羊膜囊是否膨出 子宫位置 大小是否与停经月份相符合 有无压痛等 双侧附件有无包块 三 辅助检查1 B超确定是否存活 协助判断预后 诊断流产类型与流产有关的超声现象 1 一个平均直径超过20mm的妊娠囊应该有胚胎出现 2 一个CRL超过5mm的胚胎应该有胎心搏动 3 卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大 4 有绒毛下血肿时 发生流产的机会是30 即使是有胎心时 2 血hCG 孕酮 雌二醇测定临床上常动态观察hCG和P测定判断胚胎胎儿预后 若已见胎囊 血beta HCG水平低于1000IU L 结合血P水平低于5ng mL 几乎可以肯定宫内妊娠已死亡 病史妇科检查类型出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭 孕周难免流产中 多加剧无扩张 孕周不全流产少 多减轻部分排出扩张或闭 孕周完全流产少 无无完全排出闭正常或稍大早期流产应与异位妊娠 葡萄胎 功血 子宫肌瘤鉴别 鉴别诊断 处理 应根据流产的不同类型 给予积极而恰当的处理 一 先兆流产卧床休息 禁止性生活黄体酮维生素E和叶酸口服小剂量甲状腺素心理治疗 二 难免流产及不全流产诊断明确后立即清宫如出血多 甚或伴有休克症状者 应输液输血 纠正休克 术后抗生素预防感染 注意治疗贫血 刮出物应送病理检查 三 完全流产一般不需特殊处理 四 过期流产诊断确定后尽早排空子宫胎儿死亡过久 释放促凝物质进入血循环 容易并发DIC 术前应检查凝血功能 如有异常则纠正后再清宫 术前给雌激素 以提高子宫肌对催产素的敏感性 备血 术中注射催产素以减少出血 五 习惯性流产应作全面检查 查明原因 针对病因进行治疗 六 流产合并感染可发生败血症 血栓性静脉炎 中毒性休克 DIC等严重后果 应予重视 治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫 出血量多 或抗生素未能控制感染时 可在抗感染同时钳出大块残留组织 切不可立时全面搔刮宫腔 早产 定义 妊娠满28周至不足37周 196 258天 间分娩者 此时娩出的新生儿称早产儿 prematureinfant 体重1000 2499克 所有死亡新生儿中28 为早产 占无畸形儿死亡中的70 取决早产新生儿存活主要是胎龄 其次为体重 早产婴儿死亡率 小于 32周小孕周早产儿 186 4 1000出生儿 死亡率是足月产婴儿的75倍 孕周小于32周的早产儿 有20 存活不到一年国内占分娩总数5 15 约15 早产儿于新生儿期死亡 不同孕周早产发生率 1995 2000 28weeks 0 82 32weeks 2 2 33 36weeks 8 9 37weeks 11 2 IOMReport July2006 page72 2006AlexanderGRetal2006 underreview 早产的原因 感染因素 胎膜早破 绒毛膜羊膜炎 30 40 20 早产发生于无临床感染 胎膜完整的病例 经腹羊膜腔穿刺发现存在细菌 病毒产物609例胎膜完整的剖宫产中 肯定在绒毛膜羊膜发现微生物者 早产明显增加大肠杆菌可渗透存活的膜 因此胎膜对上行感染不是绝对的屏障下生殖道及泌尿道感染B族溶血性链球菌 沙眼衣原体 支原体感染 急性肾盂肾炎等 2 妊娠期合并症或并发症因素Meis 1995 1998 报道 28 单胎早产中 约一半为子痫前期 1 4胎儿窘迫 1 4FGR 胎盘早剥 胎儿死亡余72 为自然早产 有或无胎膜早破 3 子宫过度膨胀及胎盘因素羊水过多多胎妊娠前置胎盘胎盘早剥胎盘功能减退 4 子宫结构性因素宫颈内口松弛子宫畸形 纵隔子宫双角子宫 5 生活方式 吸烟 2 5倍的早产胎膜早破 1 2 2倍的早产分娩孕期不适当的体重 毒品 年龄 年轻或年长 贫穷 矮胖体型 VitC缺乏 职业 长期行走 站立 重体力工作或每周长时间工作 应力及母血清高皮质醇者早产 受虐伤害与早产相关 自发早产的危险因素 既往早产史 16000例回顾性分析 第一次早产 下一次早产几率与无早产史者相比增加3倍以前2次早产 1 3第三次仍早产70 的这些早产发生于以前早产孕周的前后二周内 宫颈机能不全 增加早产几率 宫颈扩张 孕中期后的无症状宫颈扩张可引起早产分娩发动 超声测量宫颈长度 无早产危险的2916孕妇 24周及28周测宫颈长度 24周平均宫颈长度3 5cm16 24周宫颈长度与以后35周前的早产有关 Yost 2004 发现 孕中期宫颈扩张至2 4cm 以后35周前的早产分娩 症状体征 有痛性或无痛性宫缩症状 盆腔的受压感 月经样痉挛痛 阴道流水样分泌物Lams 1994 这些症状体征是早产的征象 常在24小时后出现早产 胎儿纤维连结蛋白 FetalFibronectin fFN 糖蛋白 由羊膜 蜕膜和绒毛膜合成分泌 对胎膜起到黏附作用 正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变 但妊娠22 35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性 孕36周后可以为阳性 fFN酶联免疫法测定 50ng ml为阳性 避免标本被母血或羊水污染 检测前不能行阴道检查及阴道超声检测 24h内禁止性交 随机试验表明 先兆早产如fFN阴性 住院率及住院日数 Swamy 2001 404例妊娠 在22 34周阳性结果 一周内分娩30 二周内分娩41 牙周病口腔的细菌尤其是梭杆菌 嗜二氧化碳嗜细胞菌属常伴有孕妇的上生殖道的感染 孕妇有牙周炎与对照相比7倍增加早产几率 24 28周有牙周病4倍增加32周前分娩率 牙周病干预明显降低37周前早产发生 临床表现及诊断 先兆早产 妊娠满28w后出现至少10分钟一次的规则宫缩 伴宫颈管缩短 早产临产 妊娠满28w至不足37w 出现规律宫缩 20分钟内 4次或60分钟 8次 持续 30s 伴宫颈管缩短 75 宫颈扩张2cm以上 宫颈长度评估 Iams ObstetGynecol1994BerghellaAmJObGyn1997Hartmann ObstetGynecol1999GuzmanAmJObGyn1999GomezAmJObGyn2001 超声检测宫颈内口漏斗长度和功能性内口长度 24 36周宫颈阴道分泌物中fFN水平 50ng ml 对早产预测很有价值 fFN 处理 若胎儿存活 无胎儿窘迫 胎膜未破 应设法抑制宫缩 尽可能使妊娠继续维持 若胎膜已破 早产不可避免时 应尽力设法提高早产儿的存活率 早产儿存活率 24周20 25周50 平均每天增加4 1 卧床 卧床休息 左侧卧位有助减少自发性宫缩频率 2 药物治疗 NewACOGTreatmentGuidelinesGynecologyandObstetrics2004Edition 采取针对性的治疗方法 静脉应用宫缩抑制剂 需要考虑胎龄 早产的原因和药物禁忌症 促胎肺成熟抗生素治疗 如果有感染发生或有胎膜早破 一 抑制宫缩药物1 2受体激动剂 受体分类 1受体 心脏 小肠 2受体 子宫肌 血管 支气管子宫 2受体兴奋 激活腺苷酸环化酶 cAMP 胞内 Ca2 子宫平滑肌松弛常用药物 利托君 羟苄羟麻黄碱 沙丁胺醇 舒喘灵 2 4 4 8mgq6 8h 副作用 母儿心率快 心肌氧耗增加 血糖 水钠潴留 低血钾 重者肺水肿 24 48h后 心律失常 心肌缺血绝对禁忌证 孕妇心脏病 肝功能异常 子痫前期 产前出血 未控制的糖尿病 心动过速 低血钾 肺动脉高压 甲状腺功能亢进症 绒毛膜羊膜炎 相对禁忌证 糖尿病 偏头痛 偶发心动过速 用药监测 HR BP 宫缩 血钾 血糖 心电图 呼吸音 2 硫酸镁 直接作用于子宫平滑肌细胞 抑制 Ca2 的作用用药监测 膝反射 呼吸 16次 min 尿量 25ml h拮抗剂 10 GS10ml 10 葡萄糖酸钙10mliv 3 钙拮抗剂 Ca2 内流 抑制宫缩常用药物 硝苯地平 心痛定 10mgq8h禁用 充血性心力衰竭 主动脉瓣狭窄慎用 与MgSO4同时使用可能造成血压急降有报道心痛定增加硫酸镁的N 肌肉阻断作用 干扰心肺功能 4 PG合成酶抑制剂 吲哚美辛 消炎痛 副作用 动脉导管提前关闭 肺动脉高压抑制胎尿形成 羊水减少应用指征 其他治疗无效 孕34周前 短期 1周内 二 控制感染虽然早产的主要原因是感染所致 但研究显示抗生素并不能延长孕周及降低早产率 1 对有早产史或其他早产高危孕妇 应结合病情个体化地应用抗生素 2 对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染 三 促胎肺成熟 糖皮质激素促肺成熟 减少NRDS 脑室周围白质软化 坏死性小肠炎等发生 分娩期处理 1 阴道分娩 预防颅内出血常规会阴侧切2 CS 为减少颅内出血的可能 对胎位异常者CS术前评估胎儿存活可能性 预防 1 积极治疗泌尿生殖道感染 避免性生活 预防PROM2 治疗基础疾病 预防合并症 并发症加重3 宫颈内口松弛者于妊娠14 18周行环扎 过期妊娠 过期妊娠 post termpregnancy 定义 平时月经规律 妊娠达到或超过42周者尚未分娩 发生率 3 15 相关概念 孕37周 孕40周预产期 孕42周 早产 足月 足月 过期 大多数人不明确受精时间临床上多从病人的末次月经推算预产期预产期推算方法 末次月经月份 3 日期 7可提前3周或推后2周 月经周期不准 则相应变化 病因 1 雌 孕比例失调 雌激素水平不能升高2 头盆不称 盆腔空虚先露高浮3 胎儿畸形 无脑儿4 遗传因素 胎盘硫酸脂酶缺乏症 病理 胎盘功能正常 胎儿继续生长BW 4000g25 BW 4500g5 4 胎盘功能减退 胎儿成熟障碍10 20 母体面梗死钙化胎儿面和胎膜黄染 羊水过少 粪染 胎儿亦可能FGR 对母儿的影响 1 对围生儿 胎儿成熟障碍 胎儿囧迫 胎粪吸入综合征 新生儿窒息与正常足月妊娠相比 新生儿死亡率高35倍死产率高13倍死胎率高4倍2 对母体 手术产增加 诊断关键 核实孕周 1 根据LMP计算 平时月经规律 28天 者 停经 42周 294天 2 根据排卵日计算 排卵后 280天 基础体温测试 月经周期28者月经来的第14天 阴道黏液情况 IVF移植日 3 B超 20周前的检查对孕周有重要意义5 12周 胚囊大小 顶臀径CRL12 20周 双顶径BPD 股骨长FL4 根据早孕反应出现时间 孕早期妇科检查子宫大小 胎动出现时间5 根据妊娠早期血 尿HCG增高时间 诊断关键 胎盘功能判断 1 胎动计数 一种自我监护方法正常值 10次 12h异常 10次 12h或减少 50 日2 胎儿电子监护 NST1 2次 周OCT无晚期减速B超 3 B超 1 2次 周Manning评分羊水量 胎动 呼吸 肌张力 NST4 尿E3 E3 Cr测定 隔日一次异常 E3 Cr 10E3 10mg 5 羊膜镜检查 羊水性状 粪染 粘稠度 羊膜镜下破膜后引产 处理 1 终止妊娠指征 宫颈成熟巨大胎儿或胎