交感神经系统激活的不利影响.ppt

Blocker Blocker QiLuhospitalDep CardiologyLiLi 交感神经系统激活的不利影响 增加肾血管阻力 促进肾素分泌 激活RAS系统促进抗利尿激素的分泌导致水钠潴留增高外周血管阻力心脏正性变时 变力作用导致心排血量增加 心脏和血管肾上腺素能受体分布及药理作用 药理学 第5版 人民卫生出版社 阻滞剂的发展 非选择性如普萘洛尔 选择性如比索洛尔 美托洛尔 阿替洛尔 非选择性而又具有其它作用如卡维地洛 布新洛尔 第一代 第二代 第三代 受体阻滞剂的分类 主要分三大类 高度心脏选择性的 1 受体阻滞剂 bisoprololmetoprololatenolol 非心脏选择性的 受体阻滞剂 propranololsotalol 兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞剂 carvedilollabetalol 阻滞剂的药理学特性各异 大量临床试验证明 无内在拟交感活性 高选择性的 阻滞剂具有独特的治疗优势 JRKiechelandJMeier ClinInvestMed Jan1978 1 3 4 135 8 选择性与非选择性的相对性 选择性 受体不是只与 1 受体结合 而是与 1 受体的结合能力相对的大于与 2 受体结合能力 即在低于阻断 2 受体激动所需的浓度时能阻断 1 受体的激动非选择性 受体在相近浓度时即可阻断 1 受体和 2 受体 受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 心脏选择性 1 脂溶性 内在拟交感活性 ISA 这些差异可表达为死亡率的高低亲脂性 心脏选择性 无ISA 受体阻滞剂的药理学差异 脂溶性的特点 口服吸收完全 肝脏 首关清除 效应强生物利用度低 个体间血药浓度相差大 从肝脏清除代谢 半衰期较短 易透过血脑屏障和胎盘水溶性的特点 口服吸收不完全 肝脏 首关清除 效应低 以原药形式从肾脏清除 半衰期较长 肾功能不全的病人需减量 部分 阻滞剂的药理学特性 肾上腺能受体分布和生理作用 器官优势受体生理作用心肌 1 2心肌收缩力加强 心率加快支气管平滑肌 2支气管扩张血管平滑肌 1血管收缩 2血管收缩 2血管舒张 1血管舒张泌尿生殖器官平滑肌 1肌肉收缩 2肌肉舒张脂肪组织 2抑制脂解 2 1刺激脂解 血小板 2聚集肝脏 2糖原分解 2糖原分解胰腺 2抑制胰岛素分泌 2刺激胰岛素分泌骨骼肌 2糖原分解肾脏 1肾素分泌CNS 1 2升高血压 降低血压眼 2升高眼内压淋巴细胞 2调节免疫功能 器官优势受体生理作用 阻断 1受体的作用 阻断 2受体带来的的副作用 B作用机理 抑制交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用抑制神经激素和RAS的激活而发挥全面的心血管保护作用 B作用机理 续1 降低心肌氧耗心率 心肌收缩力 血压 增加冠脉血流灌注心率 冠脉舒张充盈时间延长增加心内膜下缺血心肌血流再分布心外膜 心内膜分流改善心肌能量代谢阻断 1 脂肪分解 游离脂肪酸 减少心律失常 氧耗 改善心肌重构降低动脉粥样斑块破裂危险 AJC 1990 降低了心室破裂 AMI 可能的发生 ISIS I 抗心律失常作用 降低室颤发生其它 微血管损伤 溶酶体膜稳定 血小板聚集 B作用机理 续2 1 选择性 受体阻滞剂的优势 治疗效益更确切降压 抗心绞痛 心肌梗死 心力衰竭主要靠阻滞 1 受体不良反应更少见不影响糖代谢 安全用于合并糖尿病的患者不影响脂代谢不增加气道阻力 合并慢支 肺气肿的患者安全性更高对外周血管阻力影响小 高选择性 1受体阻滞剂 无选择性 b1选择性 b2选择性 1 35 1 75 1 8 1 普萘洛尔 阿替洛尔 康忻 1 20 美托洛尔 WellsteinAetal JCardiovascPharmacol1986 8 Suppl 11 36 40WellsteinAetal EurHeartJ1987 8 Suppl M 3 8 水脂双溶的优势 最佳的药代动力学特性 BorchardU Rezeptorenblocker KlinikundPraxis AesopusVerlag1996 更多优势 更高获益 阻滞剂符合高血压的发病机制 肾 钠潴留 交感神经系统 RAAS系统 KaplanNM CurrOpinNephrolHypertens1994CampbellDJ etal Lancet 2001 358 1609 161 心肌收缩力 心率 血管收缩 周围血管阻力增加 前负荷 高血压 心排血量增加 阻滞剂能够同时抑制交感神经系统和RAAS系统 从循证医学证据看 阻滞剂治疗高血压的疗效 年轻 中年舒张期高血压患者 阻滞剂有效降压老年单纯收缩期高血压患者高选择性 阻滞剂提高血管顺应性 预防心血管事件伴糖尿病的代谢综合征的高血压患者高选择性 阻滞剂预防心脑血管事件 不影响代谢高选择性 阻滞剂有效减轻LVH 老年收缩期高血压患者血流动力学变化 血浆肾素活性低 受体敏感性差动脉顺应性差 脉压加大 这样的代谢和血流动力学特征导致传统的 受体阻滞剂的抗高血压作用下降 BuhlerFR KiowskiW 1978 NewYork RavenPress 1980 p 376 83 阿替洛尔为什么不擅长改善老年高血压患者的心血管事件 阿替洛尔部分阻滞 2受体 不能改善血管顺应性降低中心动脉压的效果较差逆转左心室肥厚效果有限谷峰比值为30 一日一次不能有效控制24小时血压 DeCesarisR RanieriG FilittiV AndrianiA AmJHypertens1992 5 624 8 HirataK VlachopoulosC AdjiA O RourkeMF JHypertens2005 23 551 6 DevereuxRB DahlofB GerdtsE etal Circulation2004 110 1456 62 NeutelJM SmithDHG RamCV etal AmJMed1993 94 181 7 抗心律失常药物分类 一 类 钠通道阻滞剂1 A类适度阻滞钠通道 属此类的有奎尼丁2 B类轻度阻滞钠通道 属此类的有利多卡因3 C类明显阻滞钠通道 属此类的有氟卡尼 二 类 肾上腺素受体阻断药因阻断 受体而有效 代表性药物为艾司洛尔 三 类 选择地延长复极过程的药延长APD及ERP 属此类的有胺碘酮 四 类 钙拮抗药阻滞钙通道而抑制Ca2 内流 代表性药有维拉帕米 受体阻断剂治疗心律失常机制 广谱阻滞 受体阻断剂兼有阻断钠 钾 钙三种离子通道作用中枢抗心律失常作用脂溶性 受体阻断剂能够通过血脑屏障进入中枢迅速对抗或逆转交感神经的过度兴奋 稳定内环境抗室颤 降低猝死对症又对因在治疗心律失常的同时 对引起心律失常病因进行控制 如心肌缺血 心衰恶化 高血压等 受体阻滞剂治疗适应症 心律失常治疗指南推荐 受体阻滞剂治疗的心律失常属于广谱包括 窦性心动过速 房性心动过速 交界区心动过速 室速等多个 类推荐级别首选 受体阻滞剂治疗的心律失常 ESC推荐 受体阻滞剂在心律失常应用 室上性心律失常 室性心律失常 心房扑动 ESC推荐 受体阻滞剂在心律失常应用 心房颤动 ESC推荐 受体阻滞剂在非心脏手术应用 ESC推荐 受体阻滞剂在预防心源性猝死应用 首选 受体阻滞剂治疗心律失常 各种窦速围手术期心律失常房颤伴快速心室率 受体阻滞剂疗效优于西地兰 无明显心功能不全时 交感风暴高交感性心血管疾病伴发的快速心律失常包括 心衰 急性心肌缺血 高血压 夹层动脉瘤 嗜铬细胞瘤 甲亢等 交感风暴 24小时自发两次或2次以上的室速或室颤 需要紧急治疗的临床症候群治疗交感风暴唯一有效的药物方法是应用静脉 受体阻滞剂 2006年 室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南 ACC AHA ESH 受体阻滞剂对抗交感风暴特殊作用 受体阻断剂分类 口服制剂用于一般的 慢性的快速心律失常静脉制剂用于突发的 极快速性心律失常的急性治疗 静脉给药后的目标心率 窦性心律心率下降20 25 或心率50 60次 分房颤心室率下降20 25 或心率 100次 分 静脉给药临床指征 心率 60次 分 复给 50次 分 血压 100mmHg 复给 90mmHg PR间期 240ms无支气管哮喘肺底罗音范围 10cm 同时联合应用利尿剂 静脉给药禁忌症 病窦综合怔严重的房室传导阻滞预激综合怔心率 60次 分低血压 收缩压 90mmHg PR间期 240ms急性左心衰 缺血 心率增快除外 冠心病 心绞痛 ACS 心肌梗死 CAD二级预防 糖尿病 慢性稳定性收缩性心力衰竭 室上性和室性心律失常 快速性 阻滞剂降压的最佳人群强适应症 Class