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文档简介
人的不安全行为 前言 1 海因里希在1931年经过统计分析发现 生产事故88 是由人的不安全行为引起的 2 杜邦公司统计结果表明 96 的事故是由于人的不安全行为引起的 3 美国安全理事会得出的结论 90 的生产事故是由于人的不安全行为引起的 4 我国的研究结果表明 85 的事故是由于人的不安全行为引起的 目的 通过学习人的不安全行为和安全行为的图片对比 以及不安全行为导致的事故案例 旨在使企业人员不仅知道不安全行为 更重要是了解不安全行为 通过学习 提高职工的安全意识 增强职工的安全操作技能和安全管理水平 最大限度的减少人身伤害事故的发生 一 操作错误 忽视安全 忽视警告 1 未经许可开动 关停 移动机器或开动关停机器时未给信号 带电移动电焊机 开动停用设备 2 开关未锁紧 造成意外转动 通电或泄漏等 配电箱无盖 配电柜门锁紧 案例分析 2013年6月 橡胶车间运行副主任马某负责为挤压棍换包布 约21时许 马某换完包布后进入车间西侧的废胶库配电室内看见杜某 李某在吃饭喝酒 随即坐下一起喝酒聊天 李某 杜某随后离开了配电室 走时马某已有醉意 22点30分左右 杜某 李某拿着衣物到废胶库配电室准备睡觉 进入配电室没看到马某 配电室未开灯 随即走出配电室到其他地方仍未找到 约23时 运行车间主任安排当班其他人员一同帮助寻找 维修班长马某约23时10分时进入配电室 手电照明 走到西侧发现马某面朝配电柜趴着 已无生命体征反应 后送至医院确诊为马某已死亡 头顶 面部被电弧击伤 事故原因 1 废胶库配电室门未锁 配电柜门未关 气温高打开柜门散热 2 违反公司 变配电室安全管理规定 进入配电室 3 违反公司 厂规厂纪管理规定 工作时间喝酒 站起时跌入配电柜 头部接触带电体触电死亡 4 公司SHE管理 电气专业管理等存在严重漏洞 采取措施 1 所有配电室换锁 上锁2 组织配电室专项检查3 配电室增设安全警示标识4 针对管理方面存在的问题制定整改方案和计划 开关柜未关闭锁紧 案例分析一 2013年6月8日凌晨2点许 25吨锅炉代班长夏某独自离开中控室到室外进行例行巡检 4时左右 副操薛某用对讲机呼叫无人应答 上完煤回到中控室操作间的上煤工赵某 软化水工刘某 装置操作工张某3人出去寻找 但未找到代班长夏某 4时20分左右 赵某在脱硫循环7号水池内发现了一顶白色安全帽 随后发现夏某跌在了水池内 于是他立即叫来其他工友合力将夏某从水池中捞出 经120现场抢救 确定夏某已经死亡 事故原因 夏某溺死在脱硫水池中 当时没有其他人在现场 事发后6号与7号池之间的滤网不见了 由此推测可能是他发现循环水池中6号与7号池中间的滤网有杜塞现象 便私自打开去清理 在清理过程中 不慎掉入池中溺水 据公司体检报告 夏某血压150 80毫米汞柱 疑似高血压 并当班人员薛某证明 当天发夏某精神状况不佳 采取措施 1 事故在全公司进行通报 对职工进行教育 吸取教育 2 取掉去脱硫池的台阶 对脱硫池的门进行上锁 禁止人员进入 3 脱硫池的中间增加照明灯 改善现场夜班的巡检条件 4 在现场增加防止溺水的警示牌 5 要求装置负责人 值班干部及相关人员在现场多于员工沟通 查看职工的精神状态 对发现有饮酒 精神状态不正常等现象的职工劝离岗位 6 晚上不准进行高处 受限 水池等相关作业 白天实行双人作业 平常不允许在脱硫池进行作业 只有在检修时才可进入清理作业 案例分析二 2014年7月7日上午 上游20万吨装置一单元合成装置首次投料试车 12点10分 大班长贾某和操作工张某上楼检查氯化亚铜罐手动放料 张某和贾某先上楼进行检查 张某在前方操作 贾某边后退边关注上方的氮气阀 脚下踩空 从三楼直爬梯口跌倒二楼 高度约2米 造成左肩锁关节脱臼 事故原因 1 未严格执行平台作业相关规定 按要求将爬梯的横档就位 2 未识别有高处坠落的风险 3 平台地方狭小 采取措施 1 严格按照作业票管理规定实施挂牌上锁及点试 2 作业前严格进行风险分析 3 对上下入口的护栏进行整改 加装自动门或护栏 4 作业审批人员亲自到现场核实防护措施 5 购买新的五点式安全带 护栏未加防护 4 忽视警告标志 警告信号 未经允许进入高压危险区域 违规拨打手机 未按标示要求穿戴个人防护用品 正确佩戴劳动防护用品进装置区 上楼梯未扶扶手 按规定扶扶手上楼梯 上楼梯未扶扶手 按规定扶扶手上楼梯 案例分析一 2013年5月10日上午9点30分左右 氯碱厂职工尚某在工段进行检修作业 从氯气干燥房泡沫干燥塔三楼铁梯下楼时 铁梯踏板上有清理物料用的水管未及时拿走 放在了楼梯上 尚某没注意到铁梯上的水管 下楼脚恰巧踩在了水管上 造成顺楼梯滑下摔倒 工段职工将其送往医院治疗 采取措施 1 加强检修 现场5S管理 及时清理现场 2 保证通道畅通 3 开展检修安全在教育 加强员工的安全防范意识 事故原因 清理物料的水管放在了楼梯上 员工下楼梯踩在水管上不小心滑倒 案例分析二 2012年9月12日 操作人员经过PBT主装置二楼楼口往上走的时候 刚出安全门未扶楼梯 未注意地面残留油污 造成鞋底打滑 向前摔倒在楼梯上 导致该员工右腿膝盖处擦破 事故原因 地面残留油渍 上楼梯未扶扶手 采取措施 1 地面用木屑清理干净 2 发现有同样残留油渍区域立即清理 5 操作错误 指按钮 阀门 扳手 把柄等操作 联锁投用 未经许可摘除联锁 未经许可开启阀门 允许操作阀门 案例分析 某企业P 202B故障需要检修 在完成电气隔离后 班长蔡某安排李某到现场对完成电气隔离的机泵进行点试 李某错误的点试了P 202A 运行泵 导致该泵停运 造成分解工段无进料 在7点01分时连锁停车 7点03分时提浓工段高液位连锁停车 经现场班长和技术员现场确认原因后 提浓喝分解工段正常开车 事故原因 1 安排不具备操作资格的人员进行独立操作 2 操作人员接受违章指令 3 操作人员没有执行 五步法 未确认清楚操作任务和目标 就开始操作 采取措施 1 现场设备加设运行 停止有效标志 便于区分设备实际状况 2 开展 五步法 的实际应用 工艺设备操作 强制性安全规定等方面的培训 3 提出人员合理储备的建议 确保提前补充新人员 培训并具备上岗资格后 接替退休人员 6 奔跑作业 光滑地面奔跑作业 平台奔跑 楼梯上奔跑 生产装置区奔跑 案例分析一 2012年5月31日14时50分 301工段职工贾某在停车检修的第一天 从B线清净工房南门口出来到工段更衣室取扳手时 由于当时下的雨比较大 他出门便往更衣室跑 结果右脚崴了一下 当时用另一只脚蹦至段长室 段长让一名女职工与他家人联系后 送到市医院拍片诊断为骨折 事故原因 1 地面不平 天降大雨 造成路面湿滑 2 作业危害辨识不到位 3 所穿劳保鞋防滑效果差 案例分析二 项目负责人贾某在在项目验收前巡检过程中 巡检至加药装置区域时 加盐酸计量泵阻尼器接头处突然喷出30 盐酸 喷射到贾某面部 头部 身上等部位 贾某随即往外跑 由于酸雾影响及盐酸溅入 导致贾某视线模糊 逃生过程中头部撞到混泥土立柱的棱角上 造成头部有5厘米长的伤口 事故原因 安全设施不齐全 施工现场有腐蚀性物质 但未配备洗眼器 阻尼器材料于管道材质不一致 接头不能达到相应的强度 进入现场未正确穿戴护目镜 盐酸溅射后惊慌奔跑 采取措施 更改阻尼器连接部分材质 现场作业和管理人员配备防酸碱防护眼镜 在酸碱管线 法兰 接头等处增加防喷溅护罩 7 供料或送料速度过快 阀门开度太大造成取样瓶落地 正确阀门开度取样 阀门开度过大软管脱落 缓慢开启阀门 案例分析一 2012年3月12日16时30分 上游207单元H47装置附属管线酸洗结束后进行水洗时 施工队长高某指挥雇工陈某排附属管线上导淋 陈某开导淋阀门过大 导致连接排空导淋管线的塑料软管突然脱落 管道里的酸液残留物 硝酸 喷到陈某眼睛内 陈某作业时未按要求配戴防护眼镜 现场人员立即用纯净水冲洗其面部 眼睛 并立即送往医院治疗 初步诊断不影响视力 需留院观察 采取措施 改变软管连接为符合工程标准的连接方式 事故原因 1 阀门开度过大 速度过快 导致软管脱落 2 施工队长技术交底不彻底 3 承包商管理不到位 对临时雇工管理不充分 案例分析二 2012年9月5日14时 公用工程车间安排员工杜某 袁某和两名外工用气割拆除中和池下的打渣管道 作业中因拖拽造成乙炔气软管折弯 通气不畅 压力渐渐变小 员工杜某认为是瓶内气体压力不够 要求一外工将气加大 乙炔气加大后 软管折扣处变直 乙炔气软管从割炬上脱落 喷气的软管在跳动的过程中被现场还未降温的铁渣燃着并触到了现场袁某的左腿上 造成袁某的工作裤被烧坏 大腿后部被大火烧伤 事故原因 1 未对乙炔软管连接处进行检查 2 乙炔软管连接处未上紧 软管打折 3 气割作业现场监护不到位 采取措施 1 对使用气瓶的安全附件 切割机的软管连接处进行检查 确保气瓶安全附件齐全 有效 切割机的软管连接按软连接的要求上紧 2 重温 气瓶安全管理制度 学习气瓶的安全使用以及应急处置措施的要领 8 在防爆区使用非防爆工具 非防爆工具拆卸防爆管线 防爆工具 在防爆区使用非防爆工具拆卸法兰 在防爆区使用防爆工具拆卸调节阀 在防爆区使用非防爆相机 防爆区接打手机 防爆区使用防爆工具操作阀门 使用防爆工具 案例分析 2010年6月20日16时左右 辽阳电线化工厂在中国石油辽阳石化分公司炼油厂原油输转车间7号罐内进行清罐作业时 发生可燃气体闪爆事故 造成5人死亡 5人受伤 事故原因 1 未加盲板 擅自将非防爆的普通照明灯接入原油储罐 2 清罐过程中收油管阀门处发生了原油泄漏和作业过程中对罐内污油的翻动等原因 罐体内形成了爆炸性气体环境 加之接入罐内的普通照明灯具因接触不好出现闪灭打火 导致发生闪爆事故 3 业主单位对施工承包商作业安全管理不到位 4 违规转包 未指定 清罐作业施工方案 9 未经行安全工作检查 气体检测开始作业 作业票气体未进行分析即动火作业 动火作业没有监护 未对工具检查即开始作业 动火作业没有遮盖地沟 动火作业有效隔离 动火作业前用铁板隔离 动火作业现场设监护人 电焊作业PPE齐全 案例分析 2012年10月10日上午 某化工企业气体检测员石某接到双酚A车间电话 造粒塔需要进行受限空间氧含量检测 约9时20分检查完毕符合要求 于是在受限空间作业票上写下了具体检测数据和时间 但此时其他相关作业人员还没有到达现场 也没有进行相关的作业票签字 承包商清洗公司负责人陈某在作业票未办理完整且无其他人员监护或协助的情况下 独自一人擅自进入造粒塔底部抽取作业工具铁钎一把 被检测人员石某发现后随即打电话给SHE部 SHE部在接到电话后立即指派人员前往进行调查 事故原因 监管单位对检维修作业监管不力 作业人员在未办理好作业票手续时 独自一人进入受限空间 受限空间作业许可制度执行不严 采取措施 1 对承包商作业人员进行受限空间及其他作业危害的培训 2 细化入场安全教育内容 增加作业事故案例培训 10 违章驾驶机动车 驾驶遮挡视线 驾车看书 开车喝水 叉车载不稳固的物体 未及安全带 前栏遮挡视线 叉车载人 叉车倒入窄路时有人指挥 叉车安全附件完好 叉车限速行驶 叉车摆放物品高度适合 叉车在机动车道内行驶 案例分析一 2012年3月2日上午8点37分 氢还原车间张某在下零点班回家途中 驾驶金牌电动车沿310国道由西向东行驶时 遇赵某驾驶轿车逆向行驶 随采取避让措施致电动车向右侧翻 造成张某受伤 当时戴有头盔 右脚骨折 两车损坏的交通事故 事故原因 1 机动车未靠右侧行驶 2 雨天气象条件张某车速过快 采取措施 通报事故 教育职工吸取事故教训 提高安全意识 不得无证驾驶机动车辆 在上下班途中避免跟随公交车 出租车 大型货车行驶 低速行驶 案例分析二 2006年3月27日9点30分 某公司司机姚某按工作程序在供应处化工库装化工原料 装车过程中 随车装卸工 临时工 韩某告诉司机姚某回办公室休息 他监工装车 待原料装好后再叫他 原料装好后 韩某未叫姚某 擅自将车开出 司机姚某发现后 未采取制止措施 并坐在驾驶室一起送料 送料车到达橡胶厂聚合工段调料口倒车 将正在开启调料口铁门的女职工杨某胸部严重挤伤 经抢救无效死亡 事故原因 1 肇事者韩某无证驾驶 2 司机姚某发现违章后未制止 3 单位劳动纪律不严格 管理制度落实不到位 采取措施 1 认真贯彻执行 安全生产法 道路交通法 等法律法规 进一步完善安全生产责任制和安全管理制度 2 重视企业人员的安全教育培训 特别是对临时工的安全教育和安全监管 3 重视安全设施 设备的更新改造 完善安全防护功能 对存在隐患的设施 设备立即整改 逐步实现安全生产 4 完善安全监管体系 充分发挥安全监督管理作用 杜绝违章行为 十一 超限使用吊车或机动车辆 吊车起重臂断裂 吊装作业严重超载 叉车负载过重 超载压毁桥梁悬架 正确的叉车装载 案例分析 2012年6月26日下午 航吊司机甲某进行航吊作业 乙某手扶抓桶器 两人合作进行吊装桶装聚醚 乙某手扶抓桶器上部铁环位置 当航吊提升时 乙某的右手中指被铁环挤伤 随即到医院进行处理 共计丧失劳动时间7个工作日 事故原因 1 吊装作业风险评估不足 2 受所处位置错误 3 航吊司机与作业人员没有明确指挥信号或手势 采取措施 1 吊装前 航吊司机与作业人员 应明确起吊 放落的位置及吊装物的运行轨迹 并明确手势信号 2 不得用手抓扶起吊物 组织吊装作业人员学习事故案例 12 客货混载或违规载人 违规载人 拖拉机客货混载 叉车客货混载 翻斗车客货混载 案例分析 2004年12月31日 甲某驾驶东凤EQ1141G7D1型重型普通货车 客货混载 车辆在有行李154件 4 5吨重 载乘人员62人 途中又搭载乘客42人 经过长途奔波 于1月3日12时许 在玉树县隆宝镇以西10千米处翻车 酿成特大恶性交通事故 造成95人伤亡 其中54人死亡 重伤28人 轻伤13人 事故原因肇事司机持无效驾驶证驾车客货混载 严重违反了交通法规 车辆连续转弯 制动失效 抢档未成 车辆驶出公路180侧翻 13 在危险区域进行动火作业 在地沟附近进行焊接作业 动火作业防火毯未铺满 乙炔瓶倾倒 可以拆下的管线应在安全区域动火 动火作业未采取隔离措施 动火作业现场设监护人 铺设防火毯的动火作业 动火作业隔离措施 对无法移走的物品进行隔离 对无法移走的物品进行隔离 案例分析一 2010年3月13日上午9时 原料车间维修工赵某在修理新线s12皮带运输架时 需进行仰焊作业 在焊接作业时 本人没有采取足够的安全防护措施 且没有人员监管 飞溅的火花不小心溅入赵某的耳朵内 将其耳膜烧伤 事发后公司及时将其送往县医院检查治疗 检查结果为耳膜烧伤 事故原因 操作工在仰焊作业时 未能正确使用劳保用品和其他防护用品 当天风大 焊渣随风飘散到作业人员身上 采取措施 作业时要采取足够的安全防护措施 对存在危险的作业要有专人监护 对施工现场加装防护梯 职工焊接时可平视操作 加强职工劳保用品的监督检查 案例分析二 2012年11月15日14时30分 维修部八建检修人员在对位于三层楼面的K201相关管道电焊补漏时 由于楼板是格栅板 火花从隔栅中掉入一楼的苯酚收集桶内 引起了桶内苯酚冒黑烟 监火人员及时用清水泡沫灭火剂进行了扑灭 事故原因 1 没有在隔栅板上铺设石棉布进行防护 电焊火花直接从格栅落到一楼 2 苯酚收集通未加防护盖板 存放不当 3 未落实安全防护措施 采取措施 1 对班组长和检维修人员进行一次动火作业的系统培训 落实风险控制措施 2 利用班前班后会 对车间员工进行教育 3 要求装置内存放物料的临时桶必须加盖 14 工件紧固不牢 螺栓未露出法兰 螺帽螺栓未紧固 螺栓安装整齐规范 稳固的支撑 法兰螺栓缺失 螺栓长短不一 紧固较好的人孔螺栓 齐全的底脚螺丝 案例分析一 2011年5月1日20时10分 员工巡检至二级加压泵房3号生产泵时 发现生产泵电机振动异常 当班员工立即分析原因 并及时处理 未影响生产 事故原因 1 3号生产泵电机底座两侧地脚螺栓松动 2 生产泵长期运转 缺乏维护和检查 3 设备巡检有所欠缺 采取措施 制定设备定期检查表 并明确责任人 严格实施 案例分析二 11月2日下午 三效盐酸西泵检修完成后投入使用 三效操作工甲某准备往中和池加酸 在打开盐酸泵进口阀门时 盐酸从泵出口法兰处泄露出来 飞溅到甲某脸上 甲某立即关闭进口阀 并用自来水冲洗脸部 事故原因 1 设备检修质量不过关 法兰螺栓没有拧紧 2 设备缺乏备件 缺乏定期维护或预防性维修 3 PPE使用标准存在问题 规定佩戴气密性眼睛 采取措施 1 指定设备检查维修验收标准 并在设备投用前进行验收 2 严格执行操作酸碱易灼伤物料时必须戴面罩的规定 15 用压缩空气吹铁屑 压缩空气吹扫阀门 压缩空气吹扫安全鞋 案例分析 2012年5月17日 某化工厂员工张某在完成车床机器前加工配件任务后 使用压缩空气吹扫工作服 有铁屑喷进了左眼 虽然当时有刺痛感 但随后就不疼了 张某没有引起重视 10天后他的视力开始模糊 眼睛不疼但视力下降较快 经医生诊断 铁屑已穿透他的眼角膜 在晶体内产生了毒性反应 随后入院进行手术 医生从他的眼球晶状体内取出一块细砂粒大小的不规则的黑色金属异物 现左眼视力已恢复到1 2 事故原因 1 机加工产生的铁屑没有收集设施 2 张某错误的使用压缩空气吹扫衣服 3 张某未佩戴防护眼镜 致使铁屑进入眼睛 采取措施 1 机加工产生铁屑处安装密闭收集设施 防止与人员接触 2 加强对员工安全知识的培训 禁止此类不安全行为的发生 机加工后不得用压缩空气吹扫衣服 3 员工在机加工时按要求配戴眼镜等防护用品 16 过分用力 用力紧固螺栓 用力拧螺栓 用力关阀门 用力开阀门 用力开阀门 大力拖拽重物 案例分析 2014年7月8日22点30分左右 当班巡检工发现A线排气冷凝器的零度盐水漏 运行主任组织王某等三人前去处理 发现排气冷凝器南端的零度盐水垫子损坏需更换 在卸螺丝的过程中 发现一个锈死螺母拧不动 23点时 王某用一根长约一米的寸管套在扳手上 脚蹬在管子上试图用自己的身体重力去松动螺母时 螺母突然松动 王某失去重心向前倾倒 身体腹沟部被设备旁固定仪表的角铁划伤 经医生处理 伤口缝合30多针 事故原因 1 作业位置 方法不当 用脚大力蹬扳子套管 2 作业前危害辨识不到位 未发现固定仪表角铁的事故隐患 采取措施 1 对员工进行过分用力危害 以及事故案例的培训 2 识别装置区不利于员工操作和维修的设备 并制定工作计划 进行改造 案例分析 2012年9月4日上午10时左右 动力供热站维修蒸汽管线 需移动电焊机 一人前头拉 二人后头推 由于后头推力过大 导致电焊机前轮撞到前操作人员脚上 所幸工作鞋起到了保护作用 没有造成直接伤害 事故原因 电焊机四轮缺少 不符合要求 作业前风险识别不全面 采取措施 1 对员工进行过分用力危害的培训 2 检查所有电焊机 保证电焊机福建处于完好状态 使用专用工具 使用专用工具 17 火线作业 不恰当的维修高度 排放阀高度不恰当 案例分析一 2011年1月18日21点 机修车间维修人员甲某和乙某接到顺酐车间精馏拆卸管线视镜任务 在第一次拆开视镜螺丝时有物料流出 便停下来去干其他工作 由于天冷 物料流出一部分后在视镜口凝固 半小时后 甲某和乙某回到现场通过观察视镜 确认视镜内无酸性物料后 甲某又去拆除视镜螺丝 车间技术员提醒维修人员管线内有残留物料 于是甲某侧转身体进行拆卸管线螺栓工作 未见异常 然后撬动视镜 突然从管线内 视镜处 喷出酸水 将正在作业的甲某眼睛灼伤 事故原因 1 员工没有正确佩戴劳动用品 没有认识到作业过程中的危害 2 作业前没有进行风险 危害 分析 未在规定的路线内行驶 操作位置不当 不安全的切割方式 不安全的紧固方式 案例分析二 2012年2月23日 P2001A震动大 紧固地脚螺栓效果不明显 10点50分在没有停泵的情况下维修班职工使用工字钢固定泵体时 左手无名指碰到联轴器边沿毛刺 划开1 5厘米伤口 到医院处理 事故原因 1 P2001A泵联轴器边沿带刺 2 职工违反安全操作规程 未按规定停泵检修 采取措施 对职工开展不停泵进行维修 维护的危害教育 并开展安全行为观察活动 排放管高度适当 高度适当的操作位置 适当的作业高度 高度适当的作业平台 安全的物件固定方式 高度适当的作业平台 18 其他 违章移动脚手架 叉车上站人 散物捆扎不牢 钢丝绳破损 用消防水洗拖把 使用洗眼器洗手 不安全传递工具动作 安全的取物姿势 不适当的操作姿势 站在平台上开关阀门 案例分析一 2012年4月2日凌晨5点 装载机司机白某驾驶50装载机 在6号料场装小木块准备给2车间上料 装完3车小木块 在等待车的过程中装载机司机白某下车检查车辆 在下车脚踩踏板时 脚没踩稳直接滑落在地上 当时就他一人 感觉右腿无法动弹 赶紧打电话给当班班长 遂送往医院就诊 诊断结果膝关节平台骨折 需住院治疗 事故原因 1 司机夜班16小时工作 疲劳作业造成精力不集中 装载机操作规程不完善 2 司机在不抓稳扶手的情况下 盲目下车 采取措施 缩短作业时间 完善操作规程 并培训员工上下车辆必须扶扶手 案例分析二 2012年7月18日23时 制冷厂盐水泵跳闸 操作人员通知电工组及电气厂值班干部甲某进行处理 夜班电工乙某去新冷冻配电室给盐水泵进行断电处理 在进入配电室门时被防鼠板绊倒 造成腰部挫伤 事故原因 1 交接班制度执行不到位 信息没有得到及时传递 2 配电室附近没照明 环境黑暗 3 五步工作法没有很好的应到工作当中去 采取措施 1 设立小黑板 把当班的主要工作和需要注意的信息及时通知当班人员 2 班组交接班记录上要求必须有班组所有人员签名 3 组织职工学习案例 提高员工安全意识 防止事故再次发生 4 严格执行交接班制度 组织好班前班后会 做好交接班记录 使职工能够及时准确的获取工作当中的有关信息 管理人员应不定期地参加班组会议 增加配电室照明 二 造成安全装置失效 1 拆除了安全装置 拆除复合式洗眼器手推开关阀组件 拆除手持式砂轮机防护罩 阻火器缺失 开关无盖 拆除安全阀 手持式砂轮机无防护罩 未接接地线 旋转螺旋钻无防护罩 吊钩无脱钩装置 电锯无防护罩 转动设备无防护罩 切割机无防护罩 在线铅封完好的安全阀 吊钩有防脱钩装置 带防护罩的电工工具 台锯安全防护 案例分析一 2014年3月16日10时50分 氯碱分厂离子膜岗位员工甲某在现场巡检时 发现脱氯淡盐水泵传动轴防护罩松动与传动轴摩擦产生异响 在调整过程中右手不慎被卷入 由调度派车送往医院 经诊断为右尺双骨折 食指中节指骨骨折 事故原因 1 设备防护罩不符合要求 防护面不够 2 未停止设备的运行 用手调整防护罩 采取措施 1 制定企业防护罩使用标准 对不符合标准的防护罩进行更换 2 对全厂转动的轴承防护罩进行检查 检查包括防护罩的固定螺栓 防护面 防护罩是否结实等 3 全员开展转动设备操作规程在培训 各班组学习共享本事故案例 案例分析二 2012年4月1日13时左右 一污水处理厂职工刘某独自巡检至刮渣机处 右臂不慎卷入运行的链条中 右上臂被绞断 事故发生后 当事人跑回休息室 同班人员马上为其紧急止血 并联系相关人员在现场取回断臂后 将当事人送往医院治疗 事故原因1 装置本身存在设计缺陷 没有对移动部分进行充分的防护 链条拼接处突起的接合销容易挂住衣服 2 由于连移动速度缓慢 所以产生了没有危险的错觉 采取措施1 组织召开会议将事故向职工通报 组织专业人员进行隐患排查 防止类似事故的再次发生 2 全面修订完善工艺操作规程和安全操作规程 修订完善挂牌上锁的相关制度和规程 3 调整培训考核方式 从理论 实践操作两个方面进行评估 2 安全装置堵塞 失掉了作用 可燃气体分析仪探头都塞 安全发根部阀关闭 遮挡消防器拆 装卸车辆未设置挡车器 地沟盖板未盖 防护罩过窄起不到防护作用 可燃气体分析仪正确状态 安全阀根部阀挂牌并上锁 案例分析 2012年2月9号8点6分 承包商施工人员在某企业生产装置区前动火作业 当时氧气瓶和乙炔瓶间距为5米 在乙炔瓶的一侧备有两瓶手提式二氧化碳灭火器 且在离两瓶11米处点火作业 气焊工汪某打开乙炔阀后点燃割枪 当时现场监护人员发现乙炔瓶口着火 立即叫王某关闭割枪 随即两一起用旁边的灭火器进行灭火 在灭火的过程中 不慎将乙炔瓶碰到 导致火势变大 事故原因1 乙炔瓶压力表阻火器失灵 点火回流燃烧产生火情 2 现场气瓶未固定 安全附件缺失 采取措施制定割枪检查表 每次作业前应先检查割枪的安全情况 消防器拆无遮挡 阀门挂牌 挡车器 装卸车辆设置挡车器 3 调整的错误造成安全装置失效 移动安全装置 移动安全装置 洗眼器水压过高 支撑板不符合标准 案例分析一 2012年9月23日8点30分 承包商施工人员在位于BDO装置R102旁3 5层新建管线施工 由于管线要穿过格栅板往下一层 现场施工人员拆除了两块格栅板 面积约为1 5平方米 8点35分时 企业员工甲某带领分析人员到R102仅限受限空间气体分析 当经过3 5层施工人员旁时 从拆除掉的格栅板坠落 落差约3米 造成甲某左手拇指根部粉碎性骨折 头后部受外伤 事故原因1 拆除格栅板无安全防护措施 施工人员未进行坑洞防护 2 作业准备过程中没有作业许可 3 施工人员没有提醒受伤员工 4 承包商施工人员挡住员工的视线 采取措施1 完善作业许可制度 明确开孔及路障设置时的要求并进行告知 2 严格执行执行规章制度 要求在打开格栅板之前必须加装隔离性反防护 3 监护人员和承包商必须对作业内容和现场进行作业钱的安全检查 案例分析二 2012年9月6日10点 质量部实验室内甲某作分析样 操作过程中由于仪器的样品流速有异常 低头查看中因事先没有遮挡板 仪器自动刮割样品时 样品跳进甲某内衣领 导致脖子烫伤 事故原因 仪器设备没有安置遮挡板 分析作业没有采取有效的防护措施 员工培训不到位 采取措施 配备专用遮挡板 组织班组员工学习本事故教训 使用仪器分析样时要采取有效的防护措施 避免类似事故的再次发生 培养员工作业前执行 五步法 和风险评估习惯 洗眼器正常水压 维护良好的洗眼器 三 使用不安全设备 1 临时使用不牢固的设施 悬挂支撑不牢固 管线承重不适当 蹬踏设备管线 站在彩钢房顶上 站在椅子上搽玻璃 站在设备外沿上作业 站在设备边沿上作业 使用不牢固的平台 案例分析一 2012年3月21日上午10时 修槽工段杨某在拆卸电解槽阳极片时 使用专用板子拆卸阳极片 用力不当 工具断裂 由于惯性的原因 将其閃倒 没有造成人身伤害事故 只是专用板子断裂不能正常使用 事故原因 1 扳子质量有缺陷 2 作业危害辨识不到位 采取措施 1 更换质量过关的工器具 2 加强培训提高员工操作技巧 案例分析二 2012年9月8日 双酚A车间在检修E501盲板时 由于螺栓已生锈 采用了工具敲打扳手作业 由于用力过大 使扳手虎口与螺母滑开 扳手落在操作人员胡某的前面 没有造成人员伤害 事故原因 工具选用不当 使用活扳手和加力管拆除生锈的螺栓 采取措施 1 对员工进行培训 提高员工的操作能力 2 对于不合格的活板手进行更新 3 对于拆除生锈的螺栓全部采用梅花扳手 每个作业班统一配齐各种尺寸的梅花扳手 安全防护下的装卸作业 高处装卸作业的防坠落措施 高处装卸作业的防坠落措施 高处作业采取防坠落措施 2 使用无安全装置的设备 手持电动工具无防护罩 防火防爆区域使用手机 线轴无漏电保护器 使用无安全防护的气瓶 案例分析 2012年6月5日17时54分 P011A跳电 跳闸 电工送电后岗位操作人员再次启动机泵 发现电机冒烟 18时30分 由于备用的电机处于冷备用状态 当班电工经部门领导授权后将P011B状态操作为热备用状态 19时30分 循环水电动机P011B投入运行 事故原因 1 电动机轴承损坏 定子线圈严重发热 绝缘击穿短路 2 电动机综保失效 3 电动机温度连锁报警不完善 4 缺乏必要的状态检测手段 未能有效识别轴承的潜在故障 润滑油管理制度不完善 采取措施 1 电动机解体专业评估 2 配置检测设备 对关键设备进行状态检测 3 确认高压电动机的综保整定值 4 完善高压电动机的温度连锁 5 明确高压电动机备用状态 明确10千伏停送电流程 6 举行类似的停电演练 7 制定润滑油管理规定 防爆灯具 防爆配电箱 防爆空调 3 使用不安全的脚手架 不牢固的脚手架通道 跳板选用不当 不安全的作业平台 不安全位置作业 使用未验收的脚手架 工作平台选用不当 工作平台搭建不合格 脚手架未铺满 案例分析 2012年2月7日10点左右 双酚A车间结晶器CS410导热油管进行抽堵盲板作业 八建公司孙某在爬脚手架过程中 从1 5米高的脚手架上滑落 造成孙某右腿膝盖扭伤 万幸的是孙某系好了安全带 事故原因 脚手架搭设不规范 没有搭设工施工人员上下的专用爬梯 钢管表面有油渍比较滑 搭设牢固的脚手架 牢固可靠的脚手架 4 使用不安全梯子 扶梯人位置不当 无人扶梯进行保护 安全带悬挂位置不当且无人扶梯 非标准梯子 2012年10月25日 苯酐车间进行入冬前的检修 17时40分左右 在清理完产品塔再沸器后 段长张某去检查产品塔再沸器的清理情况 检查完毕后下平台梯子 当行至倒数第二阶梯时左脚发生侧滑倒地 当时感觉疼痛 观察右脚出现了红肿 后送至医院检查 诊断为左脚骨折 事故原因 1 平台梯子表面湿滑 2 平台梯子两旁没有扶手 3 梯子下部有保温棉及保温铁皮等障碍物 采取措施 1 对不符合要求的平台梯子进行整改 2 完善车间内部风险辨识 对员工进行类似情况的培训 交叉作业应注意及时清理现场 案例分析 2012年12月13日13时 车间操作工张某 刘某上班后去完成早上未紧固完R 101B的下封头螺栓 在作业过程中刘某由于用力过猛 加力棒和扳手脱开 致使刘某不慎从1 5米高移动平台上后仰摔落至地面 安全帽的后调节扣碰到后脑致使后脑外部受伤 腰部撞到地下熔盐管道地坑盖板上致使腰部受伤 事故原因 1 违章指挥和违章作业 2 使用的移动作业平台无防护栏 3 操作工危及安全带 4 紧固使用的操作工具不符合安全要求 采取措施 1 进行现场大检查 对作业现场不符合安全规定的隐患立即整改 2 对作业现场存在的风险进行重新评估 并制定安全整改措施 3 对移动式作业平台进行改造 增加了防护栏和踏步 4 今后1 3米以上的作业 要按高处作业拉进行许可 跨坐在梯子上 不要站在最顶端的3个横栏上 正确使用梯子 四 手代替工具操作 1 用手代替手动工具 用手去拿化学药品 用手代替工具进行作业 不正确的搬运方式 不正确的搬运方式 案例分析一 2012年2月3日15时左右 聚醚装桶站包装工李某一个人在聚醚新装置R 301B处包装POP40 装完其中一桶 李某便从磅秤上将装完的聚醚重桶通过铁质的斜坡往下推 因当时用力偏小 这个重桶没有滑落到底部 于是 李某在用力往下推 因用力不当扭伤腰部 事故原因 1 作业方式设计不合理 对员工没有进行此类作业的培训 2 装桶场地狭小 3 受伤员工操作时用力太猛 4 从称上往下推桶时用力偏小 桶停的位置无法直接使用推车 采取措施 1 包装时应清理现场 保持有足够的作业空间 2 类似的现场装桶尽量避免一个人作业 在装桶现场张贴安全提示牌 3 加大对装桶现场的检查频次 对员工的不安全行为及时纠正 4 对现场装桶的方式和设施进行改造升级 5 从生产组织安排角度考虑 尽量降低现场临时装桶量 案例分析二 2012年9月27日下午3点20分时 在安全检查中 甲某看到一个循环水阀门井盖未盖上欲将其盖好 于是乙某过去帮忙 两人协同将其抬起 在放下的过程中 由于不是同放下 将乙某的左手无名指夹伤 送到医院缝合5针 事故原因 井盖设计不合理 作业中未使用专用工具 采取措施 1 去除高出井盖的边缘 2 使用专用工具装盖井盖 不正确的搬运方式 不正确的搬运方式 用手扶着车斗料 用手扶起吊物 案例分析 2012年11月5日 大修结束后 甲某上早班后在清理维修间的卫生时 用手拖动地面一DN100截止阀 突然感觉腰部不适 倒地不敢动作 经送医院检查为腰椎间盘第五节突出6毫米 事故原因 1 作业前没有对所要搬运的重物进行风险识别 2 检修现场物品摆放乱 3 拖拉阀门 姿势不正确 采取措施 1 组织员工进行搬运作业方面的专项培训 2 安全活动增加相关的学习内容 使员工充分认识到良好作业习惯的重要性 正确的搬运方式 用铁钩子拖拽起吊物 2 用手清除铁屑 用手清除台钻切屑 用手清除车床切屑 用铁钩子清除铁屑 正确清除车床切屑 3 不用夹具固定 用手拿工件机加工 手拿工件进行机加工 绞磨机打磨未固定物件 手锯未固定物件 手锯未可靠固定物件 切割未固定物件 无固定物件使用机床 管件可靠固定 台钻固定加工件 2012年7月23日上午 动力分厂锅炉车间安排机修工梁某和杨某制作10个废水取样筒 下料时梁某将工件放在地上 然后用左手压住工件中下部 右手拿着手持电动切割机对工件进行加工 10时20分左右 当梁某加工到第八个工件并为工件吊耳修边时 切割机从切口往下滑 瞬间将梁某的左手拇指末端上半部削掉 事故原因 1 作业过程中选用了不恰当或错误的工具 切割机使用说明书上标明适应于石材的切割 而PP管材相对很软 不宜使用这样的高速工具来加工 2 作业没有使用夹具夹紧工件 而是以手代替夹具 工件缺乏有效的固定容易翻转 从而埋下了安全隐患 3 执行任务的员工经验不足 操作时不应使切割机从前往后 自己身体方向 运动 而应从后往前推动切割机 4 员工操作前没有阅读切割机相关信息和安全操作要求 没有掌握切割机潜在危险 采取措施 1 将事故情况印发到班组和各承包商组织学习 认真吸取事故教训 举一反三 防止类似事故再次发生 2 学习手持电动工具的安全操作要求和安全工作 五步法 的培训 并加强日常执行情况的监督检查 五 物体 成品 半成品 材料 工具等 存放不当 维修现场混乱 材料堆放路上 切屑存放不当 建筑材料堵塞安全通道 案例分析 2012年3月9日9点30分 机加工车间李某 在工作岗位锯床处 准备进行日常工作 由于现场设备漏油导致地面湿滑 该员工没有仔细清扫现场 在准备工作走动过程中 只是左脚打滑 身体向右侧倾倒 摔倒在右侧铁屑桶上 站起来后感觉身体有点疼痛 但可以忍耐 便继续工作 14时左右 疼痛感加剧 想车间汇报 车间立即安排李某到医院就诊 按医生要求进行了CT检查后 确诊为右侧肋骨第9 第10 第11 第12根发生骨裂 事故原因 车间地面有油或者水 未及时清扫 导致场地地面湿滑 采取措施 1 重新对员工进行5S管理重要性培训 2 更换油管 解决漏油点 3 加强员工场地行为规范 4 设备周边增铺防滑垫 5 提高自我保护意识 气瓶存放不当 气瓶存放不当 乙炔瓶倾倒 原材料存放杂乱 案例分析二 2012年11月29日16点50分 A先生将装有汽车件样品的坩埚杯放入马弗炉中 加热至600度 汽车件样品烧成灰烬后 拿出坩埚杯 坩埚杯冷却一会后 将坩埚杯放入装有硅胶干燥剂的干燥瓶中 坩埚杯放在干燥瓶的陶瓷片支架上 大约10分钟后 干燥瓶发生了爆炸 事故原因 没有严格执行操作规程 冷却时间不足 采取措施 1 向全体员工进行通报 对责任人提出了批评 2 物件未完全冷却 放入密封的干燥瓶中 热空气膨胀 致使干燥瓶包装 3 不能为了赶时间下班 而忽略安全 4 开展SHE体系的安全管理培训 学习安全五步法 提高安全生产意识 部分气瓶没有采取防倾倒措施 操作间物品摆放杂乱 生产用品存放不当 作业现场混乱 气瓶正确摆放 装置区物件及时清理 气瓶防倾倒措施 气瓶正确排放 气瓶正确排放 良好的物品存放 六 冒险进入危险场所 1 冒险进入涵洞 冒险进入设备人孔 冒险进入设备底座 冒险进入阀门井 无防护进入受限空间 案例分析 2012年4月19日11点 作业人徐某在监护人余某的监护下进行清理均匀仓作业 因生产需要 余某离开了现场 作业人徐某仍在仓内 恰好被SHE部检查发现 事故原因 1 企业管理存在缺陷 作业人员安排不合理 2 急于完成任务 违章进入受限空间 采取措施 1 组织员工进行安全作业规程在培训 2 将事故通报至各班组 提高员工安全意识和操作技能 避免类似事故的发生 进入设备内作业 良好的通风及气体防护 受限空间安全作业票 受限空间作业安全工具 2 接近漏料处 无防护接近漏料处 剧毒物泄漏场所处理防护措施 无防护接近漏料处 维修泄漏设备安全防护 案例分析 2013年6月4日8点9分 有机硅分厂3万吨分馏罐区 甲某 乙某 丙某正在现场抽高沸 三台齿轮泵同时作业 操作人员均戴防护面罩 甲某在一台抽料泵旁 乙某在另一台抽料泵旁 丙某在浆渣罐上开阀门 突然 甲某旁边的齿轮泵出口皮管崩开 物料喷出溅至甲某后背 乙某见状立即跑去停泵并侧身关闭进罐阀门 在关闭阀门时 连接阀门的皮管脱落 物料喷出溅至乙某左肩部及面部 两人采取流动清水冲洗10分钟后 送至医院治疗 事故原因 1 抽高沸衬钢丝软管使用时间长 老化 2 储槽液位判断失误 3 输送管道材质不正确或需改良 4 连接处脱落 连接方式不正确 管箍松动 5 现场工作环境不良 采取措施 1 抽料衬钢丝软管没3个月更换一次 2 连接皮管甩头鸡抽料泵甩头加工马牙口 最终改为活接头 3 制定抽聊SOP并培训 4 制定现场高沸泄露应急方案 5 增加高沸管液位计仪表 6 现场增加喷淋装置 7 把泵到储槽的连接软管改成金属管 案例分析 2012年6月12日13点左右 现场操作工甲某 未上岗人员 在对设备进行卫生清洁时 发现PRU循环泵 P 511A 密封泄露比较严重 立即用对讲机通知现场班长 然后做切泵前的准备工作 在确认备用泵时 P 511A泵封头泄漏量突然增大 此时甲某躲闪不及造成右小腿被烧伤 事故原因 1 检修人员维修质量存在问题 导致该泵维修后仍处于漏泵状态 2 操作工发现机泵泄漏严重时 没有采取任何防护措施 就进行切泵作业 3 当班班长指示错误 未考虑到甲某未上岗 采取措施 1 对维修人员进行 转动设备维修操作规程 培训 保证机泵的维修质量 2 组织车间全体员工学习该案例 对近期上岗人员及未上岗人员进行专项培训 3 认真学习 五步法 在进行工作前必须进行安全风险辨识 3 穿 翻 越护栏进入危险场所 翻越护栏 穿越警戒线 翻越防火堤 翻越护栏 冒险翻越护栏 翻越绿化带护栏 翻越栅栏 案例分析 2014年5月21日 一对情侣在某大桥上游玩时 为拍出不一样的感觉 两人翻越到大桥桥面护栏外玩起了自拍 不想自拍中发生了意外 两人双双落入水中 群众及时下河救起落水女子 落水男子则不幸溺水死亡 事故原因 冒险跨越护栏 4 易燃易爆场合明火 乙炔气瓶旁进行点火 气瓶间吸烟 危险区域吸烟 防爆区域气焊作业 案例分析一 2014年5月21日 车间安排维修人员在210HMDS给新增玻璃钢管增加支撑 当时的作业方案为在装置外预制支撑 使用螺栓固定 开具的二级动火作业票 5月22日上午 在未经运行班长 监护人许可的情况下 维修作业人员马某 赵某变开始作业 并把钢管携带至装置内焊接 而不是使用螺栓固定的方式 9点37分左右 焊接火花掉至地坑内 坑内残留的HMDS立即着火 进过现场使用灭火器 水等扑救 7分钟后将明火扑灭 现场共使用灭火器16瓶 未造成其他经济损失 事故原因 1 作业有风险 但没有经过装置主管鸡运行监护人的审核 2 未识别出周边存在的HMDS物料的风险 3 应该使用防火布对坠落的火花进行遮挡 4 作业人员不能辨识化工装置内的作业风险 5 装置内动火没有得到装置主管的许可 没有运行监护人在场监护 采取措施 1 对一楼地坑进行改造 采用玻璃钢罐收集酸及废HMDS 2 作业时运行监护人员不在场 严禁作业 3 对盛有易燃物料的装置 增加泡沫灭火器及手推式灭火器 4 审核作业人员培训质量 对没有理解作业票和化工装置危险性人员进行再次培训和考试 案例分析二 2014年4月29日10时30分 某企业检修人员在罐区环氧乙烷储罐附近管廊上部 给已经断开 工艺处理合格的环氧乙烷管线进行电焊开口 熔渣掉落到地面上 在动火位置垂直距离10米左右的地沟井盖突然被一股气浪吹离地面15米高后落回地面 事故原因地沟可燃气体聚集 动火前没有对地沟进行检测确认 采取措施1 在动火点处设火花飞溅遮挡或隔离设施 2 认真查找地沟内的可燃气体来源 并彻底消除隐患 动火点与气瓶保持安全距离 动火作业安全距离 5 在危险区域作业或逗留 非作业人员靠近起吊物 危险场所休息 危险化学品装卸现场休息 在生产装置区停留 2012年9月26日 PPG车间职工甲某在经过等待卸车的承包商拉保温岩面车辆旁时 车上的岩棉突然倾倒 砸到了职工甲某身上 事故原因 1 搬运和装卸没有明确规定 过早地松了捆绑的绳子 2 没有采取断路措施 采取措施 1 卸车前确认周边无人员时方可解开固定绳索 2 作业对过往人员进行必要的提示 3 对送保温岩棉的承包商员工进行批评教育 4 要求程博上单位对员工进行培训 并检查落实情况 小孩进入厂区 冒险进入配电室 在生产装区内饮食 在生产岗位休息 与吊装区保持安全距离 食堂地面湿滑 与吊装区保持安全距离 在人行道上行走 2011年3月23日11点 甲某正在西仓库成品桶上贴标签时 高约3米的窗户上砌的砖突然整扇掉落 幸好甲某不在此窗户下 未造成人员伤害 但由于成品桶紧邻墙体 导致两桶铬酐外包装被砸变形 事故原因1 窗户砖墙受风力作用掉落 2 但砖砌墙承受力较小 中间有玻璃层无法砌双墙 砖墙外部未加防护层 采取措施1 安排外工进行重砌 2 将西仓库砌砖墙的所有窗户外加装铁护栏进行加固 3 要求放桶人员将桶放置在离墙1米之外 6 马路通行时不了望 七 攀坐不安全位置 护栏 汽车挡板 吊车吊钩 踩踏设备管线作业 盘坐护栏 在放倒的乙炔瓶上休息 无合适的作业平台 坐设备管线 攀坐护栏 在设备管线上休息 倚靠设备管线 倚靠护栏 攀爬设备管线 踩踏护栏作业 倚靠护栏 蹬踏管道作业 踩踏管线 踩踏护栏 踩踏管线作业 2012年4月11日16时30分 仓库车间甲某在给不冻液桶盖篷布时 未将所盖篷布抓牢 加上脚下踩空 从1 6米处坠落 导致左臂桡骨骨折 事故原因 1 职工年龄偏大 体胖听力障碍 没有针对高处作业的针对性训练 2 设计是没有防坠落设施 采取措施 1 立即召集员工对该事故原因进行分讨论 并强调各岗位应注意的安全事项 2 编写各岗位安全注意事项 在装卸处增加防坠落设施 八 在起吊物下作业 停留 起吊物下作业 起吊物下停留 吊钩未收放到规定位置 吊臂作业半径内有人 起吊物上站人 警戒区域内有人停留 较好起吊现场 较好的起吊现场 2012年8月6日9点左右 安装维修服务公司车间南厂房 甲员工 乙员工和丙员工一起吊装电槽槽框工件 甲先生手持柔性粱吊具电动控制开关 工件在起吊过程中滑落在包装架上 下落过程中 工件着力点将甲先生扶工件的手指挤伤 随送往医院治疗 事故原因 1 操作空间狭窄 2 吊装作业不熟练 培训学习不到位 3 作业人员习惯性违章 监护人员熟视无睹 采取措施 1 对工件现场整改 扩大操作空间 2 对员工培训 纠正错误操作动作 3 组织全体员工对该起案例进行教育 以免类似情况再次发生 九 机器运转时加油
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