冠心病合并糖尿病的调脂策略.ppt

冠心病合并糖尿病的调脂策略 内容介绍 冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者调脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略 23 0M36 2M 57 0 14 2M26 2M 85 48 4M58 6M 21 43 0M75 8M 79 7 1M15 0M 111 39 3M81 6M 108 M million AFR Africa NA NorthAmerica EUR Europe SACA SouthandCentralAmerica EMME EasternMediterraneanandMiddleEast SEA South EastAsia WP WesternPacificDiabetesAtlasCommittee DiabetesAtlas2ndEdition IDF2003 糖尿病全球流行状况预测 2003 2025 World2003 194M2025 333M 72 AFR NA SACA EUR SEA WP 19 2M39 4M 105 EMME 20032025 糖尿病在亚洲 2003 2025 NumberofPeoplewithDiabetes 000 Source http www eatlas idf org prevalence index accessed10 7 2005 糖尿病增加心脏病死亡率2 4倍 CI confidenceinterval 任何心脏疾病 包括缺血性心脏病 作为死亡证明上的主要死亡原因 GuK etal JAMA 1999 281 1291 1297 无糖尿病 糖尿病 心脏病死亡率 Rateper1000Person Years 95 CI 许多糖尿病患者会死于第一次心梗 第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高 p 0 001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998 21 69 75 7年心梗的风险糖尿病合并心梗 心梗无糖尿病 糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病 HaffnerSMetal NEnglJMed 1998 339 229 234 急性心肌梗死患者的糖代谢状况 GAMI研究181例急性心梗患者于入院时检查HbA1c 出院前每天检测空腹血糖 出院时检测OGTT 以及出院3个月后检查HbA1c 空腹血糖和OGTT 2 3患者糖耐量异常 1 4患者合并糖尿病 Norhammar Lancet 2002 359 2140 出院3个月后 n 144 冠心病患者的糖代谢状况欧洲心脏研究 包括2107急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者 BartnikMetal EurHeartJ 2004 25 1880 90 n 1920withoutknowndiabetesOGTT oralglucosetolerancetest IGT impairedglucosetolerance IFG impairedfastingglucose 糖尿病病史 无论是冠心病住院患者还是门诊患者 2个患者就有一个是合并糖尿病 中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病住院患者中糖尿病检出率为52 9 糖调节受损检出率为24 0 总的糖代谢异常检出率为76 9 单纯FPG检测的漏诊率 糖尿病80 5 IGT 87 4 中华内分泌和代谢杂志 2006 22 1 7 10 调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者 全体3513例 过去确诊糖尿病1153例 入院后2次FPG确诊糖尿病97例 其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例 所有糖尿病患者为1859例 冠心病危险存在于糖尿病发生之前 危险性 0 1 2 3 4 15 10 5 5 10 15 0 20 20 5 6 糖尿病患病时间 KendallDM AmJManagCare7S327 S343 2001 2600例基线时无糖尿病和冠心病的患者的HOMA IR与8年心血管事件风险 CV死亡 心梗 CABG 中风 心绞痛 QuintileofHOMA IRadjustedforage sex ethnicity LDL triglyceride HDL systolicbloodpressure smoking alcoholconsumption leisuretimeexercise andwaistcircumference mediansplit P trend 0 0185AdaptedfromHanleyAJetal DiabetesCare 2002 25 1177 1184 胰岛素抵抗与冠心病危险SanAntonio心脏研究 胰岛素抵抗与糖尿病血脂异常 内容介绍 冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略 2型糖尿病患者的血脂特点 LDL C水平正常 中度增高小而密的颗粒增加HDL C水平降低TG水平增高 CAD coronaryarterydiseaseUKPDS UKProspectiveDiabetesStudy Includesfatalandnonfatalmyocardialinfarctionoranginawithabnormalelectrocardiography ECG Estimatedhazardratios 95 CI Years 40 Age 310 4 45 50 55 60 65 70 mg dL frommmol l 95 LDL C 310 4 115 135 155 mg dL 35 HDL C 310 4 40 45 50 55 175 195 TurnerRC etal BMJ 1998 316 823 828 UKPDS LDL C和HDL C冠心病的预测因子 辛伐他汀显著改善2型糖尿病患者的血脂异常SILHOUETTE研究 研究目的评价辛伐他汀40mg与80mg在治疗合并低HDL C血症的2型糖尿病患者升高HDL C 降低LDL C和TG hsCRP的作用研究设计多中心 随机双盲 安慰剂平行对照 三阶段交叉设计 入选18 75岁稳定的2型糖尿病患者151人 LDL C 100mg dl HDL C 40mg dl 150mg dl TG 700mg dl CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL 20 NO 7 2004 1087 1094 CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL 20 NO 7 2004 1087 1094 辛伐他汀显著改善2型糖尿病患者的血脂异常SILHOUETTE研究 辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者血脂异常三联症4S研究 BallantyneCM Circulation 2001 104 3046 3051 治疗一年后相对基线的变化 BallantyneCM Circulation 2001 104 3046 3051 LipidTriadGroup Baseline LDL C 195mg dL TG 191mg dL HDL C 33mg dL LipidTriadGroup n 424 Sim n 206 Placebo n 218 35 7 simvastatinpatientsweretitratedfrom20to40mgat1year 辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者血脂异常三联症4S研究 内容介绍 冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略 糖尿病患者中冠心病二级预防的临床试验 冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病4S 辛伐他汀治疗获益的NNT比较 HaffnerSMetal ArchInternMed 1999 159 2661 2667 NNT NumberNeedtoTreat 冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病HPS 辛伐他汀治疗的绝对获益比较 危险降低 SE RRR 绝对数 1000 P值 40 单纯糖尿病 单纯阻塞性动脉病变 兼有糖尿病与阻塞性动脉病变 S S S P P P 30 20 10 0 发生首次主要心血管事件的比例 32 9 9 1 44 12 0 0003 24 5 3 1 62 8 0 0001 18 4 5 7 66 21 0 002 S 辛伐他汀组P 安慰剂组 20 25 31 36 Lancet 2003 361 2005 2016 给予辛伐他汀治疗对5年内发生首次主要心血管事件比例的绝对效果 ASPEN 出人意料的结果 DiabetesCare29 1478 1485 2006 TheAtorvastatinStudyforPreventionofCoronaryHeartDiseaseEndpointsinNon Insulin DependentDiabetesMellitus ASPEN ASPEN研究显示阿托伐他汀10mg在LDL C降幅达到30 的前提下对糖尿病一级和二级预防的主要血管事件没有任何治疗益处 内容介绍 冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略 ADA糖尿病治疗指南 2008 糖尿病患者合并心血管疾病生活方式改变有利于患者血脂指标的改善 A 对所有患者 无论治疗前血脂水平如何 除生活方式改变以外 应采用他汀治疗 A 使用大剂量他汀使患者的LDL C达到70mg dl是可选目标 E 如果使用最大可耐受剂量他汀无法达到上述目标 LDL C降低40 以上是可选目标 A TG40mg dl 男性 50mg dl 女性 为控制目标 但是以LDL C为治疗目标的他汀治疗是优先策略 C DIABETESCARE VOLUME31 SUPPLEMENT1 JANUARY2008 可实现LDL C下降30 40 目标的他汀 Circulation 2000 101 57 HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展 黏附分子 等效LDL C剂量的辛伐他汀与阿托伐他汀 HDL C与ApoA I p 0 05 p 0 001 CurrentMedicalResearchandOpinionVol 17 No 1 2001 43 50 大剂量阿托伐他汀降低HDL C的机理 阿托伐他汀 肝脏ApoA1产生增加2倍 肝脏ApoA1降解增加3倍 HDL C ApoA1 Briandetal Europejournalofclinicalinvestigation 2006 36 224 230 研究设计 7只血脂指标正常的试验Beagle犬服用阿托伐他汀5mg kg 天 共6周 服药前后测定HDL C和ApoA1的代谢状况 研究显示阿托伐他汀增加动物肝脏对HDL1的摄取 阿托伐他汀随着使用剂量的增加 升高HDL C的幅度不升反降 但是具体的机制一直没有明确 升高HDL C的Torcetrapib 并未带来预期的受益 Torcetrapib相关研究 均随访2年 1 NEnglJMed2007 356 1304 16 2 Lancet2007 370 153 60 3 NEnglJMed2007 356 1304 16 4 NEnglJMed2007 357 2109 22 5 AHA ACC2007年会 尽管强化治疗使HDL C水平升高 但却没有降低动脉粥样硬化进程或心血管事件发生率 新的治疗手段将以改善HDL功能为核心 ACC快报5 胆固醇逆向转运 HDL的功能更重要 CETP cholesterolestertransferprotein LDL low densitylipoproteinLDLR low densitylipoproteinreceptor VLDL very low densitylipoproteinLCAT lecithincholesterolacyltransferase FC FreeCholesterolLXR liverXreceptor ABCA1 G1 adenosinetriphosphatecassettebindingtransporterA1 G1 辛伐他汀可以显著提高胆固醇逆向转运功能 p 0 05ABCA1 ATP bindingcassetteA1 LXR LiverXreceptor CNT ControlGroup DM DMwithnormolipidemia DMHL DMwithuntreatedHyperlipidemia DMST DMwithhyperlipidemiatreatedwithSimvastatin5 10mg day 相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者 辛伐他汀可以显著提高这群患者的胆固醇逆向转运功能 JAtherosclerThromb2008 15 000 000 辛伐他汀可以有效升高对心血管具有更好保护作用的HDL2 SILHOUETTE研究 CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL 20 NO 7 2004 1087 1094 相对基线的变化 对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗 由Steno2临床试验获得的经验 160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者随机分组 强化控制 血糖BP血脂给予所有患者Aspirin或者常规的干预治疗 NEnglJMed2003 348 383 93 糖基化血红蛋白 6 5 患者平均7 8年达到强化治疗目标 胆固醇 175mg dl 4 5mmol l 甘油三酯 150mg dl 1 7mmol l 收缩压 130mmHg 舒张压 80mmHg p 0 06 p 0 001 p 0 19 p 0 001 p 0 21 NEnglJMed2003 348 383 93 0 10 20 30 40 50 60 70 80 对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗 由Steno2临床试验获得的经验 NEnglJMed2003 348 383 93 主要复合终点 心血管疾病致死 非致死性MI CABG 经皮冠状动脉介入治疗 非致死性卒中 外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术 n常规组80727