张世扬左股骨粗隆间骨折.doc

松溪县艾氏医院住院病历记录单 住院号：11000290科别骨 科病室305-10床入院日期2011-12-29采史日期2011-12-29姓名张世扬性别男年龄45岁婚否已职业务农籍贯四川住址松溪县亚达公司发病季节冬季供史者患者本人可靠性可靠主 诉现病史既往史个人史婚育史家族史摔伤至右髋部肿痛活动受限2小时缘于患者昨晚不慎摔伤致左髋关节疼痛，活动受限，伤后无昏迷、呕吐，伴活动功能受限。未经处理，急诊求治我院门诊，门诊摄片拟“左股骨粗隆间骨折”于今晨收入我科。患者自发病以来，精神尚佳，饮食正常，二便正常。平素体健，否认“肝炎、肺结核、伤寒”等传染病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏中毒史，预防接种史不详。生居于本地，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史。生活条件及习惯一般，无吸烟史，无咳嗽，咳痰。无特殊不良嗜好。已婚，已育，爱人及子女均健康。否认家族中“高血压、糖尿病”等遗传病史及传染性病史。兄弟姐妹身体均健康。体 格 检 查T 36.8 P 80次/分 R 21次/分 BP 140/80 mmHg神清，发育正常，营养中等，平车入院，急性痛苦病容，对答切题，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下结节。颌下、颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及腘窝等浅表淋巴结均未触及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，约 0.25CM，对光反射存在。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，无出血及脓性分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，右颈部肿胀，压痛，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动正常，语颤正常，双肺叩诊清音，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及舒张期震颤，心界无扩大，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。病 历 继 续 单姓名：张世扬 性别：男 年龄：45岁 病床：305-10 住院号：11000290脉率80次/分，率齐，苔微黄、脉弦数。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型；腹肌软，腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹未扪及包块，墨菲氏征（一），麦氏征（一），肝、肾区无叩痛，肠鸣音1次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢见专科情况，腹壁反射、肱二三肌反射、膝键反射均存在，颈无抵抗，双侧克尼格征、布鲁金斯基征阴性。 专 科 情 况左下肢呈外展外旋畸形肢体短缩，左髋外侧淤青肿痛，触压痛敏锐轴向叩击痛（+），左髋关节活动稍受限；可扪及骨擦音及异常活动，末端血运良好。辅助检查：X线检查示：左股骨粗隆间粉碎性骨折初步诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折 记录者：陈诚记录时间：2011-12-30 8：00姓名：张世扬 性别：男 年龄：45岁 病床：10床 住院号：110002902011-12-308：00首 程 记 录 患者以“摔伤至左髋部肿痛活动受限2小时”为主诉入院。缘于患者昨晚不慎摔伤致左髋关节疼痛，活动受限，伤后无昏迷、呕吐，伴活动功能受限。未经处理，急诊求治我院门诊，门诊摄片拟“左股骨粗隆间骨折”于今晨收入我科。患者自发病以来，精神尚佳，饮食正常，二便正常。PE：T 36.8、P 80次/分、R 21次/分，BP140/80mHg。神清，急性痛苦病容，检体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，五官端正。颈软，气管居中。双肺呼吸音正常，未闻及干性罗音。心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹未扪及包块，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射末引出。辅助检查：X线检查示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。诊断依据：1、以“摔伤至左髋部肿痛活动受限2小时”为主诉入院2、PE：T 36.8、P86次/分、R 21次/分、BP 140/80mmHg，神清，双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；3、辅助检查结果所示。4、专科检查：左下肢呈外展外旋畸形肢体短缩，左髋外侧淤青肿痛，触压痛敏锐轴向叩击痛（+），左髋关节活动稍受限；可扪及骨擦音及异常活动，末端血运良好。诊疗计划：观察生命征，行左胫骨结节骨牵引复位，抗炎消肿，活血化瘀、营养骨质等处理。继续观察。 病 历 继 续 单姓名：张世扬 性别：男 年龄45岁 病床：305-10床 住院号：110002902012-3-58：30AM患者诉伤处无明显疼痛。无畏冷发热；无恶心、呕吐；无明显胸闷、气促；无呼吸困难。PE：T 37.2、P 72次/分、R 20次/分、BP 130/80mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹未扪及