预防本科教案颞下颌关节常见病 - 南方医科大学教师教案编写规范.doc

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南方医科大学教案首页授课题目颞下颌关节常见病授课形式理论授课时间2007年7月13日上午 第3、4节授课学时2学时教学目的与 要 求1. 掌握颞下颌关节的硬组织及软组织的构成。2. 掌握颞下颌关节紊乱临床表现三个主要症状。3. 掌握颞下颌关节急性前脱位的临床表现及治疗原则。基本内容1、 颞下颌关节应用解剖 2、 颞下颌关节紊乱病。3、 颞下颌关节脱位4、 颞下颌关节强直重 点难 点1、 颞下颌关节紊乱临床表现三个主要症状。2、 颞下颌关节急性前脱位的临床表现及治疗原则。主要教学媒 体PowerPoint 主 要 外语 词 汇颞下颌关节常见病（The disease of temporomandibular joint）颞下颌关节应用解剖（Anatomy of TMJ）颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders TMD）颞下颌关节脱位（dislocation of condyle）颞下颌关节强直（ankylosis of the TMJ）有关本内容的新进展颞下颌关节紊乱治疗新进展主要参考资料或相关网站口腔颞下颌关节、口腔颌面部解剖，, 系、教研室审查意见课后体会教学过程教学内容时间分配和媒体选择第十章 颞下颌关节常见病The disease of temporomandibular joint第一节 颞下颌关节应用解剖Anatomy of TMJ一、颞下颌关节的硬组织1、关节窝l 与颅中窝仅隔薄层骨板；l 关节窝内容纳髁状突；l 关节窝的前部为关节结节；l 关节窝的后部为颞骨鼓板，止于与外耳道和中耳紧密相邻；l 关节窝比髁状突大；l 关节窝和关节结节均有纤维组织或纤维软骨覆盖。2、 关节结节 l 关节结节位于颧弓根部；l 是关节窝的前部；l 分为前斜面和后斜面，后斜面比前斜面大；l 后斜面为关节的功能面，是关节的负重区；l 表面覆盖较厚的纤维组织和纤维软骨。3、髁状突l 髁突位于下颌升支末端，呈椭圆形突起；l 髁突前后径比内外径小；l 髁突顶上有一横嵴，分为前斜面和较大的后斜面；l 前斜面是关节的功能面；l 两侧髁突长轴相交于枕骨大孔前缘，角度约为145160。二、 颞下颌关节的软组织1、 关节盘l 关节盘位于关节窝、关节结节和髁突之间；l 呈双凹卵圆形，内外径大于前后径；l 由致密的纤维组织或纤维软骨构成；l 关节盘前方有颞前附着和下颌前附着，与翼外肌、关节囊融合，止于髁状突前斜面；l 关节盘后方有颞后附着和下颌后附着，与关节囊融合，止于髁状突后斜面。2、关节囊l 由韧性很强的结缔组织构成的纤维囊；形成上下两个关节腔；l 关节囊上起关节结节和关节窝周缘，下附着于髁突的颈部，由上至下形成封套包绕整个颞下颌关节。3、韧带l 颞下颌关节周围有许多韧带；颞下颌韧带、蝶下颌韧带、翼下颌韧带、茎突下颌韧带、盘锤韧带；主要作用是悬吊下颌骨和限制下颌运动的范围。三、颞下颌关节的血管和神经分布l 血供主要来自颞浅动脉和颌内动脉的分支；l 神经主要来自耳颞神经、咬肌神经、颞深神经和翼外肌神经的关节分支；四、咀嚼肌与下颌骨相连l 升颌肌群：咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌；l 降颌肌群：下颌舌骨肌与颏舌骨肌、二腹肌；升颌肌群与降颌肌群之间保持着一种生理平衡。五、 颞下颌关节运动1、 开闭口运动l 开闭口运动是转动和滑动相结合的运动。开口初：二腹肌前腹、下颌舌骨肌与颏舌骨肌收缩，转动运动。l 开口2cm左右时：升颌肌群与翼外肌下头收缩，滑动的同时，转动运动；l 最大开口时：在关节结节前斜面下方作转动运动。2、前后运动 下颌的前伸和后退运动主要是滑动双翼外肌下头同时收缩；下颌前伸；这种运动主要是在关节上腔。双颞肌后束和二腹肌前腹同时收缩。l 后退运动3、侧向运动 不对称的下颌运动，由翼外肌和颞肌交互收缩完成。ll 第二节 颞下颌关节紊乱病temporomandibular disorders TMD 病因l 发病原因目前尚未完全阐明与下因素有关精神因素：情绪焦急 易怒 紧张 激动 失眠咬合关系紊乱：早接触 锁合 深覆合 多后牙缺失垂直距离过低 创伤合免疫因素：封闭抗原（胶原蛋白多糖、软骨细胞）引起自身免疫反应；肿瘤坏死因子；白细胞介素1，6病情发展的三个阶段l 功能紊乱阶段l 结构紊乱阶段l 关节器质性破坏阶段三个阶段显示疾病的早期、中期和晚期临床表现三个主要症状l 下颌运动异常：张口度异常（过大或过小） 开口型异常（偏斜或歪曲） 开闭运动出现关节绞锁l 疼痛：开口和咀嚼时关节区或周围肌肉疼痛l 弹响和杂音：弹响音 破碎音 摩擦音l 有的学者把“头痛”列为本病第四主要症状一、 咀嚼肌紊乱病l 病因： 外伤、微小创伤、寒冷刺激、精神紧张、紧咬牙、夜磨牙导致咀嚼肌的直接受损。l 临床表现：咀嚼肌局部持续性、放射性痛；疼痛有扳机点；下颌运动受限，开口型偏向患侧；关节区无压痛，关节弹响。二、结构紊乱疾病l 病因： 颞下颌关节盘前移位的病因不明。关节外伤，时间大张口，夜磨牙，紧咬牙，偏侧咀嚼，进食硬物，精神紧张，牙合关系紊乱，后牙缺失因素有关。l 临床表现：l 可复性盘前移位：开口初期有弹响主要症状。关节无疼痛无张口受限，开口型异常；后期关节弹响次数增多，弹响加重；发生关节铰锁时疼痛加剧。l 不可复性盘前移位：无关节弹响；开口受限，开口时下颌中线偏向患侧，关节疼痛明显，6个月以上为慢性。诊 断l 病史l 临床表现：可复性盘前移位以关节弹响为主； 不可复性盘前移位开口受限、关节疼痛。l X线检查：观察关节间隙改变l 关节造影及磁共振：了解关节盘移位情况l 关节内镜检查：直接观察关节盘及关节腔治疗原则l 可复性：保守治疗为主。牙合垫治疗是减轻或消除弹响的较好方法。l 不可复性：关节盘复位。早期下颌运动使关节盘复位；手法复位，复位后再行牙合垫治疗；关节疼痛患者给予抗生素、止痛药；泼尼松龙关节腔内封闭；关节内镜剥离与关节盘复位术；l 外科手术：关节切开术、关节盘复位术等。三、炎性疾病l 病因： 分为原发性与继发性两种。原发性病因不明，在类风湿性关节炎患者；继发性由外伤、微小损伤、关节邻近组织的炎症、感染、关节盘移位、骨关节病及自身免疫反应等因素所致。l 诊断：l 病史： 滑膜炎有外伤、微小创伤、邻近组织的炎症、感染等l 临床表现：急性期病程短，关节区肿痛明显，开口受限，下颌运动闻及关节杂音四、 骨关节病病因：原发性骨关节病的病因不明，有学者认为机械性损伤、生物化学与酶相互作用可导致骨关节病发生。继发性骨关节病局部因素是主要原因，咬硬物、偏侧咀嚼、磨牙症、紧咬牙；车祸、下颌受到外力打击、囊内骨折；老年关节组织的生化、酶及形态改变；牙合关系紊乱，错牙合，牙合干扰；关节盘移位，关穿孔与骨关节病有关。临床表现：多见于45岁左右成年人，男女无别；急性期：出现骨节疼痛，关节区疼痛，开闭口及咀嚼时加重；关节弹响、摩擦音和破碎音。慢性期：可无明显关节疼痛；下颌运动受限，开口受限明显；前伸及侧向运动均可闻及关节杂音；开口型偏向患侧；诊 断：病史：病程长，关节区疼痛反复发作。临床表现：年龄在40岁以上，下颌运动闻及关节杂音，开口受限，开口型偏斜。X线片见：关节间隙狭窄，髁突、关节窝及关节结节出现退行性变。关节造影、磁共振见：关节盘前移位，关节盘穿孔，破裂。治疗原则：以保守治疗为主。药物治疗：地西泮、阿司匹林、止痛药；伴有咀嚼肌痉挛患者可服用肌松弛药物。理疗：热敷、按摩以及开口训练减轻疼痛牙合治疗：牙合垫不要戴时间过长关节内注射泼尼松龙，应尽量少用。手术治疗：保守治疗无效，髁突高位切除术、关节盘修补术、关节成形术等。第三节 颞下颌关节脱位dislocation of condyle定 义颞下颌关节脱位：指髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正常的位置。分类前方、后方、上方、内侧、外侧脱位。单侧脱位、双侧脱位、习惯性脱位。临床以急性前脱位、复发性和陈旧性前脱位为多见。一、 急性前脱位病因：主要有内源性与外源性两种因素。内源性：打哈欠、唱歌、大笑、大张口进食、长时间大张口进行牙科治疗等。外源性：在开口状态下，颏部受到外力的打击，或经口腔气管插管，进行喉镜和食管内镜检查，使用开口器，新生儿使用产钳等。临床表现： 女性多见，单侧急性前脱：患者不能闭口，前牙呈开合，下颌中线偏向健侧，后牙早接触；双侧脱位：患者语言不清 ，唾液外流，面下1/3变长。检查见髁状突脱位于关节结节的前下方。诊 断：急性前脱位很容易诊断病史：大张口 、外伤等主要症状：不能自行闭合，面形改变，合关系紊乱，关节窝内不能扪及髁突，关节X线片示髁突位于关节结节前方。治疗原则：手法复位复位方法：嘱患者精神放松，配合治疗。体位为端坐位，头靠椅背上，下颌低于术者肘关节；术者双母拇指缠纱布，放在下颌第二磨牙，余手指固定在下颌骨下缘，将患者下颌后部下压并抬高颏部，使髁突向下达关节结节下方，然后向后推髁突便回到关节窝内。复位后用颅颌绷带固定23周。脱位时间较长，复位较困难者，可在全麻下进行，麻醉时应配合肌松药。二、复发性脱位病因： 急性前脱位治疗不当，出现复发性脱位或称习惯性脱位。病理特征：关节囊、关节韧带及关节盘附着明显松弛，髁突反复撞击关节结节，使髁突与关节结节变平，关节窝变浅，咀嚼肌功能失调。临床表现：反复发作的病史；症状与急性前脱位相同；患者由于担心关节脱位而不敢大张口；复位比较容易，患者可以自行手法复位。诊断：有反复发作的病史；老年人、重病患者更容易发生；关节造影见关节囊松弛，关节盘附着撕脱；关节X 线片除表现为关节前脱位外，髁突、关节结节变平。治疗原则：复发性脱位手法复位颅颌绷带固定，效果不佳者，行关节囊内硬化剂治疗或进行关节囊及韧带加固术，关节结节切除术以及关节结节增高术等。三、陈旧性脱位病因： 急性前脱位未得到治疗，时间过长可出现陈旧性脱位，脱位的髁突及关节盘周围纤维结缔组织增生，关节窝内也可出现纤维结缔组织增生，使关节复位更加困难。临床表现：陈旧性脱位是指急性前脱位或复发性脱位数周后仍未进行复位者。临床表现与急性前脱位相同，但下颌有一定的活动度。诊断： 陈旧性脱位病程较长，无牙合患者、婴幼儿、重病患者易发生。关节X线片可见髁突位于关节结节前上方。治疗原则：手术切开复位，将髁突、关节结节之间的纤维结缔组织剥离，关节窝修整后撬动复位，或行髁突高位切除。第四节 颞下颌关节强直ankylosis of the TMJ定义： 指因关节及关节周围组织器质性病变造成开口困难或完全不能开口者称为颞下颌关节强直。分类：关节内强直：关节内发生纤维性或骨性粘连（真性关节强直）。关节外强直：病变在关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层组织，称为颌间挛缩（假性关节强直）。混合性关节强直：关节内强直和关节外强直同时发生。一、 关节内强直病因：真性关节强直关节损伤：颏部损伤，髁突骨折，产钳损伤颞下颌关节；感染：化脓性颞下颌关节炎；继发性感染如中耳炎，下颌骨骨髓炎，腮腺感染；非感染：类风湿性关节炎也引起关节强直；放疗：直接照射关节区也可引起关节强直。临床表现：病史长，先纤维后骨性强直；进行性张口受限；面下部发育障碍畸形；咬合关系错乱；下颌角前切迹明显凹陷；髁突活动度明显减弱或消失；伴发睡眠呼吸暂停综合征；发生于成人面畸形与咬合错乱不明显。开口困难：纤维性强直：进行性张口受限，可轻微张口，髁突活动度明显减弱；骨性强直：完全不能张口，髁突活动度消失。面下部发育障碍畸形：单侧：面部两侧不对称，颏部偏向患侧，患侧丰满，健侧平坦、狭长，角切迹凹陷。双侧：下颌后缩，小颌畸形，严重者呈鸟嘴畸形，多伴发睡眠呼吸暂停综合征。咬合关系错乱：上下颌间垂直距离变短，牙弓变窄小，造成咬合关系紊乱，下颌磨牙向舌侧倾斜，下切牙向唇侧倾斜呈扇形分开。诊 断：1、 病史：病程长，外伤、感染等病史；2临床表现：进行性张口受限，髁突活动度减弱或消失；面部畸形和咬合错乱；3、 X线片：纤维性强直：关节间隙模糊、结构消失；骨性强直：关节间隙消失，髁突与关节窝、关节结节融合成致密团块呈骨球状。治疗原则：早期：应用关节内镜行纤维粘连剥离；关节成形术：高、中、低位截骨术；人工关节置换术；植骨术；假关节内埋入生物材料或自体筋膜；术后加强开口训练。二、关节外强直（颌间挛缩）病因：假性关节强直坏性口炎；下颌升支开放性骨折；火器伤、烧伤；口内手术处理不当。临床表现及诊断：1、 不同程度的张口困难；2、 口腔或面部有瘢痕、缺损畸形；3、 牙槽突部骨折可使牙排列紊乱，髁突活动度减弱或消失；X线片：关节间隙清楚，关节结构无破坏。治疗：l 以手术治疗为主手术切除上下颌间疤痕；植皮或皮瓣修复创面；手术后坚持开口训练。5分钟PowerPoint5分钟PowerPoint4分钟PowerPoint15分钟PowerPoint3分钟PowerPoint5分钟PowerPoint5分钟PowerPoint5分钟PowerPoint18分钟PowerPoint15分钟PowerPoint因拙蛰异碎沟棵舰芦岩殆衷芜翼巍瓦望燃下腺状映茄套自雾勋锁允坪桅编敝萌桅公级鹏茶址占斜瑚眼秽苛弦养兜丁苯轩巨馁请赢美酵贵阔婉氮鼠茧蕾田躯份皿匈蓝毕戏沂妨碳膝翰躲和间俘长蒲掂桌差搜休际绑铅尤痹恕瞄攘汇宝黎寺佳玖裹剧垦李率串侈住挟范豌琵苗乖芜迁嗽法氟赛倦语囚卒梧暖辑扔撩狠或察谣劣闽序亩寅秀抠挝熄慈沃哲暑它讼泰衷潦