湛江模式启迪与思考.ppt

湛江模式 启迪与思考 中央是鼓励的 地方是犹豫的 群众是怀疑的 保险公司是亏损的 何谓模式 解决同类重复事件的方法总结 前言 目录 第一章基本情况 5927万元 第一章基本情况 4143万元 第一章基本情况 三 承保细则 城镇职工大额补充 盈余 公务员补充 盈余 总体赔付85 成本12 盈余3 城乡居民大额补充 累计亏损700万 第一章基本情况 四 经营结果 第二章特征与成效 一 基本特征 四方共赢 第二章特征与成效 参保群众 政府 保险公司 医疗机构 二 成效 促进了医疗公共服务在城乡居民之间的均等化 建立了城乡居民一体化的医保制度 打破了城乡医疗保障二元分割体制 促进城乡统筹发展 降低行政成本 提升行政效率和公共服务水平 减少人力成本 10000 1 减少700人 减少设备成本 约800万元 二 成效 政府 第二章特征与成效 二 成效 参保群众 第二章特征与成效 强化医疗服务的有效约束和监督 有效控制挂床 小病大治等不合理医疗行为 提升医院形象与竞争力 缓解重点三级医院就医压力大 解决乡镇卫生院 社区医院等基层医疗机构病源不足的问题 优化医疗卫生资源管理 保险公司与定点医院先预付后审核的费用结算 80 10 10 方法 减少医疗费用拖欠现象 合理医疗行为 促进医疗机构稳定运转 第二章特征与成效 二 成效 医疗机构 建筑工程意外险和补充工伤项目即将启动 2009年 实现商团业务保费2000万元 2010年一季度 个险期缴业务居全国前列 第二章特征与成效 二 成效 保险公司 借助社保平台发展效益型业务 第三章精髓及启示 第三章精髓及启示 二 启示 1 承保容易 管理难 公务员补充医疗和城镇职工大额医疗如何被湛江中支扭亏为盈 合署办公 以社保名义 深入管理的每个环节 社保的接受度 管理的效率性 专业运作 驻院代表巡查 赔案事中审核等 医院的接受度 巡查的有效性 核心竞争力 第三章精髓及启示 二 启示 2 促进政府 城乡统筹 进程 一个制度 两套标准 城乡统筹 自愿选择 2009年 成都 内江 乐山 广元苍溪县虽然开始试点将新农合交由社保系统运行 但与城镇居民基本医疗仍然是 两个制度 两套标准 两班管理人马 广元拟2011年试行市级一体化 但制度设计仍处于专家评估和市委讨论阶段 新医改关注点 第三章精髓及启示 二 启示 3 互利共赢 持续合作 城乡居民大额医疗保费来源于城乡居民基本医疗个人缴费部分 避免由个人另行自愿缴费带来的参保率不足 逆选择等问题 第四章推广意义及步骤 增强人保健康在国家医疗保障体系建设中的地位 提升人保健康政府委托业务整体管理能力 改善业务效益 体现人保健康专业特色 提升品牌形象和影响力 推动人保健康其他业务 促进人保整体业务发展 推广意义 第四章推广意义及步骤 推广步骤 读懂 读透 积极与政府沟通宣传 找准突破口 实际运用 第四章推广意义及步骤 推广 湛江模式 不是整个模式在某个地区的整体复制 而是汲取模式的精髓和闪光点 结合本地情况部分运用于实际 一 读懂 读透 误区一 湛江模式在四川分公司现有状况下不具备推广条件 第四章推广意义及步骤 一 读懂 读透 一 读懂 读透 误区三 涉入社保环节太多的合署办公 会给社保带来不快 多数社保项目的合署办公只是单纯的在医保窗口派驻1 2名服务人员 进行简单的理赔资料收集 赔款支付等工作 第四章推广意义及步骤 在合署办公的具体执行过程中 依靠高效的管理 充分的沟通 逐步获得政府的信任 使社保由少到多 由浅入深地赋予湛江中支更多的工作范围和权限 湛江 通常 误区四 驻院巡查很难获得医院的认可 必须获得社保的授权 以社保工作人员的身份去检查 干涉医院的医疗行为 住院代表获得社保授权可以巡查后 一般不干涉医生的具体行为 仅将实际发生的不合理现象反馈于社保和医院 作为第三方的监督 但其可贵在于能通过实际的查访 掌握真实的医疗行为 使社保对医院的管理和沟通更为有理有据 一 读懂 读透 第四章推广意义及步骤 持续拜访长期跟踪 第四章推广意义及步骤 二 积极与政府沟通宣传 近年来 随着政府职能的逐步转变 官员的意识 心态 知识都有了或多或少的变化 通过与政府的积极沟通和宣传 商业保险公司可以获得更多的理解和话语权 湛江的故事 销售 合适的时间合适的人合适的事件 第四章推广意义及步骤 三 寻找突破口 公务员补充医疗 城镇职工补充医疗 城镇居民补充医疗 新农合补充医疗 补充工伤等项目均可作为与政府沟通的切入点 但由于各地市城镇居民基本医疗刚刚起步 竞争压力较小 建议以城镇居民补充医疗为突破口 城镇居民补充医疗 思考 湛江模式 在 医保通 平台建设中的实际运用 第四章推