《起搏血流动力学》PPT课件.ppt

心脏起搏的血流动力学 浙江大学附属第二医院心内科朱莹 起搏的血流动力学 起搏器的发展史 1882年 经胸壁心脏起搏1932年 体外起搏器 Hyman 1952年 经导管起搏 Zoll 1958年 首例植入型起搏器 Elmquist Senning 体外充电 固定频率 1962年 首例密封型起搏器1962年 首例心房同步型起搏器 VAT 1963年 首例可程控起搏器1964年 首例按需型起搏器 VVI 1967年 首例核能起搏器1969年 首例AV顺序起搏器 DVI 1974年 首例频率应答起搏器 PH值调控 起搏血流动力学效应的评估终点 对血流动力学产生影响的心脏起搏变量 房室同步 A Vsynchrony 房室间期 A Vinterval 频率应答 rateresponsiveness 起搏位点 pacingsite 一 房室同步在血流动力学中的作用 有效的心房收缩维持较低的心房平均压心房辅助泵作用帮助二尖瓣的有效关闭预防循环体液反射促进静脉回流保证充足的舒张充盈时间交感神经兴奋 血浆儿茶酚胺水平增高心房压力上升 刺激心钠素释放增加最小的二尖瓣反流前负荷增加左心室充盈增加经Starling定律心肌收缩力增强最大的心脏排血量 房室同步在血流动力学中的作用 心房辅助泵作用 增加心室充盈 提高心脏排血量维持较低的心房压 中心肺静脉压和静脉压 改善舒张功能不全防止房室瓣开放状态下心室收缩而引起的二尖瓣 三尖瓣反流 影响心房收缩效能的因素 心房收缩力自主神经系统心率 60 210次 分 心房容量和压力 心室舒张末压心室激动顺序心房的顺应性 二 房室间期对血流动力学的影响 最佳房室间期的作用 最大程度减少房室瓣反流最佳的心室舒张期充盈 心房收缩过早 房室瓣反流心房收缩过晚 房室瓣关闭后才出现心房收缩 如何选择最佳房室间期 1核素心室造影 测定心室射血分数2超声心动图 左心室舒张末期容积 EDV 每搏量 SV 心排血量 CO 主动脉下血流速率时间积分 VTI 二尖瓣血流时间 MFD 影响生理性左房室间期的因素 程控的右房室间期心房感知和夺获的反应度心房间的传导时间心室夺获的反应度心室间的传导时间 起搏时左右房室间期的变化 房室间期对血流动力学的影响 最佳房室间期可进一步提高每搏量短房室间期可改善梗阻性肥厚型心肌病的血流动力学 三 频率应答对血流动力学的影响 运动状态机体增加氧获取的三种途径 增加心排血量 心率X每搏量 从动脉血摄取更多的氧血液再分配 运动脏器优先 频率应答起搏器感知器的种类 体动感知右心室血液温度感知呼吸频率和通气量感知每搏量和射血前期感知Q T间期感知 频率适应性房室延迟 心率和P R间期呈负线性关系心率每增加10次 P R间期缩短4ms 频率应答对血流动力学的影响 增加心排血量优化的房室间期治疗变时功能障碍在双腔起搏患者 上限频率有稳定心率作用 心房频率过快时 起搏器即以文氏或2 1传导 四 起搏位点对血流动力学的影响 双房同步起搏 预防某些房性快速心律失常治疗房间传导延缓引起的血流动力学异常保证理想的AVD房间传导延缓足够的上限频率 二尖瓣血流 主动瓣血流 RA起搏 双房起搏 心室起搏位点对血流动力学的影响 在希氏 浦肯野系统激动前 心室肌激动的数量越多 心室收缩同步性和收缩力越弱 起搏位点对血流动力学的影响 心室激动顺序影响血流动力学右室起搏治疗梗阻性肥厚型心肌病多位点起搏可改善充血性心力衰竭 扩张型心肌病和室内传导阻滞的血流动力学 DDD起搏治疗梗阻性肥厚型心肌病 肥厚型心肌病的分类 根据左室流出道 LVOT 有无梗阻 梗阻型 持续 间歇 隐匿非梗阻型 梗阻性肥厚型心肌病的血流动力学特征 LVOT梗阻二尖瓣前叶收缩期前向运动 SAM 左室舒张功能障碍 HOCM的临床意义及预后 心脏性猝死心力衰竭心律失常平均生存时间约40岁 梗阻性HCM的治疗方法 药物治疗维拉帕米 受体阻滞剂丙吡胺手术治疗左室心肌切开与心肌切除术 LOVT拓宽术 左室心肌切开与心肌切除术 LOVT拓宽术 和二尖瓣置换术二尖瓣置换术双腔起搏治疗经导管室间隔化学消融术 起搏治疗梗阻性HCM的适应症 LVOT压差静息 30mmHg 激发后 50mmHg室间隔基部而非室尖部 心室中部肥厚无慢性或频繁发作的阵发性房颤 双腔起搏治疗梗阻性HCM 心室起搏位点 起搏电极必须置于真正的右室尖AV间期 25msec 125msec 必须短于窦性心律的PR间期 且不降低主动脉压 DDD起搏治疗HOCM机制 急性效应室间隔矛盾运动心尖至心底的非同步收缩减少二尖瓣反流长期效应血流动力学适应性改变LOVT梗阻进一步减轻舒张功能临床指标的改善心电图除极和复极的改变心肌灌注改善重构 DDD起搏治疗梗阻型HCM UCG评价 一例78岁有症状的HCM患者DDD起搏的急性作用上图 为70bpmAAI起搏LOVT PG为143mmHg 下图 为70bpmDDD起搏 2分钟后LVOT PG下降至68mmHg 52 DDD起搏治疗不能改善LVOT梗阻的原因 起搏器参数程控不当心室激动提前不适当 AV延迟值过长 干扰左房排空 AV延迟值过短 其他相关的异常心室电极位于室间隔的近端或高位异位乳头肌阻塞LOVT原发的二尖瓣反流左室腔中部梗阻心房或 和心室的快速心律失常左室舒张功能障碍药物治疗不当 HOCM的治疗 经导管室间隔化学消融 TASH 无器质性心脏病患者一度AVB的治疗 无器质性心脏病患者但PR间期过长 400ms 使血流动力学恶化 窦律时 E A融合VDD起搏时AV间期150ms二尖瓣血流形态恢复LV射血时间积分增加 改进双腔起搏血流动力学作用的方法 起搏与血流动力学 起搏方式的选择 a 具有AMS的AAI DDD起搏 或AVD扫描功能b 具有AMS的DDD起搏 即使没有明显的心律失常存在 但临床经验表明 SSS者AA发生率很高c 由于很难鉴别仅有孤立性AV传导异常 VDD不具有心房起搏功能d 当AVB极少发生 且无室房逆传时 可以选用 并应将起搏频率设置在较低频率 45 55次 分AA 房性心律失常 AF 房颤 起搏与血流动力学 起搏方式的选择 b 具有AMS的DDD起搏 即使没有明显的心律失常存在 但临床经验观察表明 窦房结功能不全患者具有很高的房性心律失常的发生率