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009.心血管围术期用药 心血管麻醉及体外循环胡小琴 主编发表日期:2006-10-25 15:22:55浏览数: 5 第九章 心血管围术期用药邓硕曾第一节 正性肌力药与血管加压药一、受体受体学说对正性肌力药（非肾上腺素类除外）和血管加压药的应用具有指导意义。自1948年Ahguist发表受体学说之后，使肾上腺素的作用原理翻开了新的一页。该学说根据对交感胺的反应，将效应器上的肾上腺素能受体分为兴奋、抑制两种相对立的受体：肾上腺素能受体（简称受体）；肾上腺素能受体（简称受体）.进一步研究发现不仅有，受体及其子受体（1，2，1，2），还有一种主要的肾上腺素能受体多巴胺受体（表91，图91）。多巴胺受体（简称DA受体）又分为多巴胺1受体（简称DA1）和多巴胺2受体（DA2）。多数拟交感药不止作用一种受体，而且有剂量依赖性，它们的最终作用结果DA的代数和（表92）。 表9 肾上腺素能受体受体 部位 作 用1 突触后血管平滑肌 血管收缩，阻力增加2 突触前突触后血管平滑肌 兴奋抑制去甲肾上腺素释放 （负反馈）血管收缩1突触后心脏 兴奋正性肌力，正性变时性，增加自主性，加快传导速度2突触后血管平滑肌 支气管平滑肌 子宫平滑肌兴奋血管扩张 支气管扩张 子宫弛缓DA1突触后-肾和肠系膜血管平滑肌，冠状A 血管扩张DA2突触前 兴奋抑制去甲肾上腺素和乙酰胆碱释放 注:1负责脂肪分解，2负责糖元分解和热量产生 1和2兴奋都能增加肾素分泌图91 表9 拟交感类药物的作用 1受2 1体2 DA1 DA2剂量依赖性,或DA评 价甲氧胺 +000 0仅收缩血管苯福林 + 00 +主要是收缩血管去甲肾上腺素+ +00 +有2效应但临床上未见到间羟胺 + +00 +释放去甲肾上腺素肾上腺素+ +0 + 麻黄素+ +0 +直接和间接作用 恢压敏0-+ +0 +大脑兴奋多巴胺 +-+ + + 多巴酚丁胺0-+ +0 +正性肌力正性频率作用异丙肾上腺素0 +0 0 由于我们麻醉时多注意血压，故对上述药物也主要强调了它们对小动脉和心肌的作用，因此它们对前负荷、后负荷和心输出量的影响尚有待研究。事实上这些药物对动、静脉的收缩强度不尽相同，收缩动脉会增加阻力和后负荷，减少血流，而急性收缩静脉能增加前负荷和心输出量。因为阻力血管和容量血管均有受体，但对前后负荷的影响却大不一样，这些影响又在不同方面影响心输出量，如多巴胺和苯福林对静脉有较强的收缩作用，能增加静脉回流和中心血容量，故属于分布性药物。因为静脉收缩几乎不增加血管阻力，而80%的循环血液在静脉中，所以容量血管的轻微变化，便可使血管内容量产生大的变动，这种分布作用在恢复血压及心输出量上比变力性、变时性作用更大。尽管多巴胺有变力性作用，但其分布作用对心衰病人不利，因而可用另一种正性肌力药多巴酚丁胺代替，因此药不收缩静脉，其正性肌力作用与多巴胺旗鼓相当，心衰时又降低前后负荷，故CCU多用多巴酚丁胺，而外科术后病房则多用多巴胺。拟交感类药的主要不利作用是或作用的过度兴奋，如1过度活动时除增强心肌收缩力外，心率加快可使心肌氧耗氧供，甚至并发严重心律失常。至于提高的活性一般应在改善血流的其它措施的基础上进行，除非血压过低或为了救命必需立即提高灌注压才使用强作用的药物。二、正性肌力药与血管加压药正性肌力药和血管加压药均拟似或改变自主神经系统的作用，常称拟交感类药。拟交感药分为肾上腺素类和非肾上腺素类，肾上腺素类又分为儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类（表9）。肾上腺素类通过肾上腺素能受体行使它们的作用，非肾上腺素类则越过受体产生同样作用。血管加压药包括儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类，而正性肌力药包含儿茶酚胺类和非肾上腺素类。由于它们之间相互交错彼此关联，正性肌力药与血管加压药有时难以截然分开。儿茶酚胺由儿茶酚核（在苯环的3、4位上有两个相邻OH基）与带烷基的侧链组成，非儿茶酚胺类的区别仅在苯环上OH基的部位和数目，无OH基者作用强度减弱而时间延长。苯乙胺是儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类的基本结构，它可以变成儿茶酚胺类的多巴胺，也可以合成非儿茶酚胺类的苯福林（图92）。如碳原子上的H被HC3取代，则拟交感作用减弱，中枢兴奋作用增强（如麻黄素），如氨基上的H由CH3取代则作用增强（如肾上腺素），由异丙基取代则为纯作用（如异丙肾上腺素）。 表9 拟交感类药分类肾上腺素类药儿茶酚胺类 商品名肾上腺素Adrenalin去甲肾上腺素 Levophed多巴胺* Intropin多巴酚丁胺 Dobutrex异丙肾上腺素Isuprel非儿茶酚胺类间羟胺* Aramine恢压敏*Wyamine麻黄素*Ephedrine甲氧胺Vasoxyl苯福林 Neosynephrine非肾上腺素类药氨茶碱 Aminophylline胰高糖素Glucagon洋地黄Lanoxin钙盐氨力农Inocor甲状腺素（T3） *系直接作用的儿茶酚胺，也有某些间接作用 *主要是间接作用，但也有某些直接作用图92人的内源性儿茶酚胺有多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素。合成的非儿茶酚胺由于结构与儿茶酚胺类似，也作用于肾上腺素能受体。一些肾上腺素类药往往具有直接和间接的双重作用，所谓间接作用是通过刺激交感神经末梢，将储存囊泡中的去甲肾上腺素先转移到胞浆池中，再从这里将它们释放出去（见图9）。如果储存囊泡内的去甲肾上腺素不断耗竭，则间接作用便随之减弱。在儿茶酚胺类中药理作用更为多样，去甲肾上腺素虽有兴奋作用，但实际上它属于强血管加压药。多巴胺为强正性肌力药和血管加压药，其作用与剂量有关，小剂量为正性肌力药，大剂量为血管加压药。多巴酚丁胺为相对选择性正性肌力药，而异丙肾上腺素为正性肌力药和血管扩张药。在非儿茶酚胺类中苯福林和甲氧胺为纯血管加压药（纯受体兴奋作用），而麻黄素则兼有正性肌力和血管加压作用。在非肾上腺素类中，洋地黄作为正性肌力药在麻醉和急救中的地位已为儿茶酚胺类所取代，因其作用慢，正性肌力作用不足，治疗范围窄而且需伍用降低后负荷的药物。氨茶碱虽通过抑制磷酸二酯酶而兴奋受体，因作用弱和使心率加快已很少选作正性肌力药。胰高糖素价格昂贵，易引起过敏反应和肺动脉血栓，已很少应用。氨力农是非肾上腺素类、非洋地黄类正性肌力新药。由于儿茶酚胺类正性肌力作用的选择性差，使心率加快和心肌氧耗增加，还可使心梗面积扩大和ST段下降，故目前尚无理想的正性肌力药。过去认为血压是压倒一切的临床指标，因而导致不加区别地使用升压药。血压心排血量外周阻力。血管加压药可增加心排血量和/或外周阻力而升高血压，但血压不能决定心排血量而且更多的是心排血量的结果，如果血压升高来自外周阻力的升高，则血压越高组织的血流反而减少。今天人们已认识到充分补液和进行有创性血压监测的重要性。由于人们对前负荷，后负荷和心肌收缩力三者关系的深入了解，血管加压药主要用于动脉压过低的应急，而不是消除其原因：维持生命器官的灌注压，直至采取根本的治疗措施；心肺复苏；治疗过敏反应；延长局麻药作用时间等。由于对血流动力学的认识进一步深化，常将正性肌力药与血管扩张药合用，以迅速改善心衰病人的心肌收缩力（表）。表9 儿茶酚胺类药的作用比较去甲肾上腺素肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素血压+心率+心律失常 +外周血管阻力+肾血流 + 注: +增加 减少三、肾上腺素类（一）儿茶酚胺类此类主要用于正性肌力药或同时作为血管加压药。1多巴胺 多巴胺用于治疗心衰和低心排综合征已有20余年，并曾广泛与硝普钠或硝酸甘油合用。它能使所有三种肾上腺素能受体产生剂量相关的兴奋作用。当以0.52g/kg/min输入时，它主要激活多巴胺受体（DA1和DA2），使肾血管和肠系膜血管扩张。它能增加肾血流和肾小球滤过率，同时直接阻止近端肾小管钠的重吸收。一些重症心脏病人在围术期常表现少尿或肾功能受损，遇此情况麻醉医生常求助于小剂量多巴胺（所谓“肾性剂量”），因此临床上多巴胺被认为是治疗少尿的万应药，也是儿茶酚胺中唯一能增加肾血流量、肾小球滤过率和尿钠清除率的药物。但近年来有人认为小剂量多巴胺增加肾血流主要归因于它的正性肌力作用，而非肾血管的直接扩张作用。多巴胺使尿量增加是由于直接的肾小管利钠利尿作用。当剂量增至25g/kg/min，多巴胺则通过兴奋而增加心肌收缩力，如滴速超过5g/kg/min则兴奋受体，710g/kg/min则血管发生强烈收缩，并失去了DA和的有益作用，这时多巴胺与肾上腺素就没多大区别了。其实多巴胺5g/kg/min时，静脉可能已优先收缩并使心输出量得到改善，这说明上述每种剂量之间对受体的激活都有明显的重叠，并无明显的界限，同时由于受体亲合力的个体差异，也难以确定剂量与受体激活之间的关系。此外，当其它因素如前负荷和心输出量发生改变时，受体活性也随之发生上调或下调的变化，因此为任何病人设定受体活性的相关剂量也要发生变化。它进一步说明了多巴胺激活受体的多样性及病人间反应的差异。多巴胺的正性肌力和正性频率作用虽不如异丙肾上腺素和肾上腺素强，但亦增加心肌氧耗，不过心动过速和心律失常并不多见。由于点滴多巴胺时肺动脉压可能升高，因而不适合右心衰竭病人使用。麻醉时可将多巴胺20mg稀释于20ml注射器内备用，静注每次12mg用以提升心率和血压，但冠心病人和心率快的病人慎用。多巴胺应常规用微量泵输注，亦可将多巴胺250mg放入250ml 5%葡萄糖液中静点，每ml含1mg。如需大剂量使用多巴胺时，应同时伍用硝普钠或硝酸甘油。多巴胺也可与多巴酚丁胺合用。2多巴酚丁胺 多巴酚丁胺系合成的儿茶酚胺，它与多巴胺的区别是NH2上的一个H被C10 H14 O取代。它主要兴奋1，其次是2，它对1的兴奋作用具有选择性和剂量依赖性，但2的作用比异丙肾上腺素弱得多。持续点滴多巴酚丁胺（210g/kg/min）的突出作用是使心排血量增加。它可以使外周阻力和肺血管阻力降低，而心率和血压变化很小。它不能选择性地增加肾血流，也不刺激去甲肾上腺素释放。多巴酚丁胺的主要优点是正性肌力作用正性频率作用，这种作用明显优于异丙肾上腺素，但由于它直接作用于窦房结，并加速心脏冲动通过房室结的传导，因而对敏感病人能发生快速型心律失常，使房颤或其它快速型心律失常病人对心率的加快特别敏感。多巴酚丁胺使心输出量增加的机制是通过正性肌力作用及其微弱的血管扩张作用（2活性），因此动脉压不发生改变。多巴酚丁胺对缺血性心脏病引起的急、慢性充血性心衰最有价值，在治疗心肌梗塞后的心衰方面与多巴胺和硝普钠合用一样有效。多巴酚丁胺与异丙肾上腺素均能降低肺动脉压，抑制低氧性肺血管收缩，对处理右心衰竭有用。多巴酚丁胺作用比多巴胺快，正性频率作用也强于多巴胺。它能使钙剂的正性肌力作用进一步增加，因此多巴酚丁胺与钙合用优于多巴胺加钙。现将多巴胺与多巴酚丁胺作一比较（表9） 表9 多巴胺与多巴酚丁胺的比较多巴胺多巴酚丁胺作用于三种受体（DA，1，1）有剂量依 赖性直接作用间接作用收缩静脉（分布性药物），增加静脉回流和 肾血流增加心排血量靠增加静脉回流和正性肌力作 用大剂量使血管收缩，外周阻力和血压升高使肺动脉压升高，不用于右心衰竭作用于1，2（弱），有剂量依赖性仅有直接作用不收缩静脉，也不增加静脉回流和肾血流增加心排血量靠正性肌力作用和微弱的血管 扩张作用不收缩血管，使外周阻力下降，血压一般不 增加或上升有限降低肺动脉压，可用于右心衰竭 多巴酚丁胺的用法与多巴胺相同3肾上腺素 肾上腺素是典型的内生性儿茶酚胺，它常用于治疗过敏、哮喘、心跳骤停和延长区域麻醉等。它对心血管的作用来自直接刺激和两种受体，这种作用具有剂量依赖性。它对某些血管床（皮肤和肾脏）的刺激以效应占优势，而对骨骼肌则效应占优势，使血流分布至骨骼肌，虽然心排血量增加但生命器官的灌注可能减少。如剂量超过10g/kg/min则作用占优势。虽然心律失常是一种突出的危险，但心脏手术后的心衰还是常用的。肾上腺素是心跳骤停的首选药，目前认为大剂量肾上腺素可收缩外周血管，显著提高冠脉灌注压和心肌血流，使室颤由细转粗，易于电击除颤和复苏。此外它还增加脑动脉血流，可改善神经系统予后，减少死亡率。成人一次可静注15mg，每五分钟重复注射一次，总量可达0.2mg/kg以上。肾上腺素一般不用于升压，因为它的升压作用短暂，升压后期会出现继发的血管扩张和血压下降。原因是效应消失快，而效应消失较迟之故。肾上腺素需用微量泵输注，亦可将4mg加入5%葡萄糖液250ml中静点。肾上腺素还可与多巴胺合用。4异丙肾上腺素 异丙肾上腺素也是合成的儿茶酚胺，它对1和2受体的兴奋比较均衡，但对受体无影响。它增加心率和心肌收缩力，又使外周血管阻力下降并常致心律失常。它虽能使心排血量增加，但由于皮肤和肌肉血管扩张，将血液再分布到不必要的区域，故不能用于休克病人。由于该药使舒张压和冠脉血流减少，又使心肌氧耗增加，扩大梗塞范围，也不能用于急性心肌梗塞后病人。成人静滴14g/kg/min的目的仅在于：作为临时的化学性“心脏起搏器”，治疗三度房室传导阻滞；治疗严重的阻滞；支气管扩张剂。由于此药作用剧烈，心内注射每次仅35g，因此需将异丙肾上腺素1mg稀释至20ml，每ml含50g，再取出1ml稀释至10ml，每ml即为5g。此药也可以与多巴胺配入同一微量泵中输注，治疗长时间心动过缓。5去甲肾上腺素 去甲肾上腺素也是、受体兴奋药，但即使滴注小量其作用始终占优势。正常人点滴去甲肾上腺素会导致高血压和反射性心动过缓，而且常致心排血量减少，还可能发生肾血管收缩，加重少尿及使血浆容量减少等。静脉血管收缩还可以干扰中心静脉压的观察和容量补充。为了拮抗去甲肾上腺素的缩血管作用，有人将去甲肾上腺素8mg与苄胺唑啉5mg共同稀释于5%葡萄糖液250ml中，此种配方称为“加拿大混合液”（ Canadian Cocktail ），主要用于晚期重症休克病人。6多培沙明 多培沙明（Dopexamine ）是一种新开发合成的儿茶酚胺类药物，化学结构与多巴胺和多巴酚丁胺相似。它是一种强的2受体激动药并兼有多巴胺受体（DA1，DA2）兴奋作用。有报告表明它对2受体的亲合力比1受体大9.8倍（表96）。 表96多培沙明、多巴胺和多巴酚丁胺的药理作用 DA1受DA2 1体 2 抑制摄取过程酚胺样作用多培沙明 +（+）+0+0多巴胺+（+）+多巴酚丁胺 00+0 注（+）：临床剂量无作用多培沙明的正性肌力作用来自抑制神经元对儿茶酚胺的摄取。静脉持续输注可引起体循环尤其是肾血管的扩张，它降低后负荷，增加心排血量并改善肾灌注。对严重慢性心衰病人短期血流动力学的研究表明，多培沙明显著扩张体循环动脉降低后负荷，扩张肾血管，并通过直接和间接（抑制儿茶酚胺摄取）的正性肌力作用轻度兴奋心脏（510%）。心脏指数上升主要来自心率增快，因此每搏指数的变化很少。初步研究证明用多培沙明处理CPB后的病人有效。以15g/kg/min持续输注多培沙明效果最明显，但如剂量4g/kg/min时则心率和氧耗增加，这使缺血性心脏病人的应用受到限制，所以并不优于多巴胺和多巴酚丁胺。多培沙明也用于脓毒血症休克，但因其有强的扩血管和降压作用，使用时会有顾虑。（二）非儿茶酚胺类 此类多用作血管加压药。1麻黄素 麻黄素是麻醉中常用的非儿茶酚胺类药物之一，它广泛用于治疗脊椎或硬膜外麻醉的低血压。麻黄素是混合型、兴奋药，它的心血管作用与肾上腺素几乎一致，但作用强度减弱而时间延长十倍。它增加心率和心排血量为甲氧胺的倍。麻黄素通过直接和间接作用提升血压，但间接作用占主导地位。麻黄素对血管只引起暂时适度的收缩，作用比较缓和，对抗血压下降比较接近生理，但当反复注射后会出现快速耐受性（ Tachylaxis ），因为当去甲肾上腺素从交感神经末梢耗竭和受体被介质饱和后，麻黄素的升压效果便显著降低。故它只能作为治疗低血压的一线药物。在临床剂量范围内它产生的静脉收缩大于小动脉收缩，使血流产生中央性再分布，从而改善静脉回流（前负荷），增加心排血量和子宫血流。麻黄素也是产科的首选加压药，但在产科区域阻滞前预防性使用，可能对血容量产生错误的估计。使用前将麻黄素30mg稀释至6ml，每毫升含5mg，成人用量每次510mg。2间羟胺 间羟胺主要是兴奋药，它经由直接和间接作用产生类似去甲肾上腺素的作用，但其作用明显被兴奋作用所掩盖。间羟胺可作为低血压急救的二线药物，成人一次静注量为12mg。但间羟胺主要是间接作用，当间羟胺被节后交感神经末梢摄入后，便作为一种假性神经介质取代去甲肾上腺素，故持续滴注间羟胺反使高血压病人血压下降。3苯福林 从临床看苯福林是纯兴奋药。它主要通过收缩外周静脉血管升高血压。静脉血管收缩可暂时增加静脉回流，提高心排血量，但由于压力感受器兴奋引起反射性心动过缓，反会使心排血量的增加受到限制。当脊椎麻醉并发急性交感神经切除或麻药相对或绝对过量时，可紧急静注苯福林50150g临时纠正血管过度扩张性低血压，和难以用麻黄素、间羟胺维持的低血压病人。苯福林已作为体外循环期间和脑及周围血管手术时的紧急血管加压药，并取代甲氧胺用于治疗低血压型的室上性心动过速。苯福林有利于减少右向左分流，可用以治疗四联症病人伴发的“紫绀发作”。最近有人认为它也能兴奋心脏，增加心肌收缩力和冠脉血流，因而推论它也能兴奋受体（）。苯福林很少用于持续静点，一般取1mg稀释至10ml，每毫升含100g，每次静注50200g。4甲氧胺 甲氧胺系纯兴奋药，它主要收缩动脉血管升高血压，而对静脉循环的影响很小。由于外周血管收缩和反射性心动过缓，尽管血压上升，心排血量和组织血流反而减少。故甲氧胺仅用于治疗低血压型室上性心动过速，成人一次静注510mg。四、非肾上腺素类此药皆为正性肌力药。（一）钙剂（盐）正常血浆钙浓度为2.12.67mmol/L，其中40%呈蛋白结合状态，10%与阴离子结合，其余呈离子状态，只有离子钙具有生理活性。心肌中钙含量为2mmol/L，它大大超过了引起心肌收缩所需要的钙。其中绝大部分储存于细胞内质网中，而心肌胞浆内钙含量极微。心肌细胞内外Ca2+浓度的差别为1:10000，细胞外Ca2+浓度为1.01.5mmol/L，细胞内为100300nmol/L。心肌功能基于细胞外液中Ca2+的不断内流。钙离子在心肌兴奋收缩耦联中的作用见图9。除极时，Ca2+经慢通道内流，触发细胞内钙储池释放Ca2+，当肌浆内Ca2+从10-7上升至10-5时，Ca2+与向宁蛋白结合而引发机械过程，使心肌收缩。心肌细胞膜复极时，Ca2+离开向宁蛋白进入内质网。当细胞内钙浓度下降低于10-7时，心肌舒张。如心肌细胞内Ca2+浓度上升至10-4时，线粒体开始摄取Ca2+。若Ca2+在线粒体内聚集，将损害ATP的生成，可导致细胞的损伤甚至死亡。多数报道给钙后心排血量和血压暂时升高，但持续时间不到5min，而心率无变化。由于钙迅速与血浆蛋白结合，其作用短暂，故需长时间作用者应点滴其它正性肌力药。在停止体外循环前后使用钙剂的目的是：1）拮抗心停跳液中的高钾；2）纠正低血钙症，增强心肌收缩力；3）加入鱼精蛋白中，以拮抗其对心血管功能的抑制作用。钙剂应在心脏复跳后510min后给予，因为钙剂不是一线的复苏药物，开放升主动脉后立即给钙可能导致大量钙内流，而加重心肌的再灌注损伤，甚至诱发“石头心”。图93多数医院常规使用氯化钙510mg/kg，他们认为小剂量氯化钙（1500 dynes.sec/cm5，仍为低CO而且出现外周血管收缩，则应考虑加用血管扩张药，以降低SVR和改善CO（图9）.图95（五）降低后负荷的好处和危险心血管手术的麻醉从某种意义上讲，也是控制性低血压的麻醉，因为：1）浅麻醉下病人对手术和体外循环会产生强烈的应激反应，出现围术期高血压；2）心血管手术易发生大出血及术后渗血，围术期的血压必需有适当控制；3）心脏遭受手术创伤和打击后，尽管心脏病变或畸形已得到修复，但术后短期内可能出现心功能不全；4）高血压可导致心肌血管重建后围术期心肌缺血和心梗。因此用血管扩张药降低后负荷和围术期高血压，可防止和减少出血，改善心肌收缩功能和心脏术后的转归。但降低后负荷也有一定危险：1）它同时使前负荷下降；2）由于舒张压下降，可使冠脉血流减少；3）由于降压可导致反射性心动过速，使心肌氧耗量增加或不变；4）使用血管扩张药可因降压而掩盖麻醉深度不足，使病人术中出现觉醒和术后精神创伤。故后负荷的降低必需是可控性的，以保持器官有一定灌注压。控制性降压必需在加深麻醉的基础上进行。收缩压一般不低于80mmHg，MAP介于6070mmHg，高血压病人MAP不要低于8090mmHg。降低后负荷的禁忌症有血容量不足、大出血及贫血等。因此术中应有大量输血输液的通路和准备，并应备有苯福林等升压药物。三、常用的血管扩张药理想的血管扩张药应具备以下特点：1）给药方便，效果确实可靠；2）起效迅速恢复快，容易排除不蓄积；3）作用可以予见；4）能与麻醉药合用；5）无毒性作用，其代谢产物也无不良反应；6）不引起反射性心动过速；7）不易出现快速耐药性；8）停药后不引起高血压反跳。但迄今尚未发现这样理想的药物。（一）硝普钠（SNP）SNP是含个分子水的亚硝基铁氰化钠（Na2Fe（CN）5（NO）.2H2O），是一个结晶较特别的含铁共价络合物，含有个氰化物基团。其药理活性成分是亚硝基NO。SNP是强效、速效、直接松弛血管平滑肌的药物，静滴30秒至分钟起效，停药后25分效应消失，效果确实，容易控制。SNP对血管平滑肌的作用非常特异，它同时扩张阻力血管和容量血管，降低心脏的前后负荷，但以扩张小动脉，优先降低后负荷为主。如果静脉充盈良好，便能增加心排血量。SNP还能降低肺动脉压和肺血管阻力，缓和肺循环的应激反应。但由于它同时降低收缩压和舒张压，可引起冠脉血流减少。SNP的作用与介质无关，对子宫、十二指肠平滑肌无作用。SNP易溶于水，但水溶液很不稳定，光照、高温或置放时间过长即分解产生有毒性的氰化物。因此SNP溶液必须新鲜配制，使用时一定要严格避光，一次配制液的滴注时间不宜超过612小时。SNP应用5%葡萄糖液稀释，溶液中禁止加其它药物。SNP的主要缺点是易产生快速耐药性和高血压反跳。原因是SNP在降压的同时也刺激肾素释放，使血管紧张素增多从而使全身血管收缩，血压升高。如发生快速耐药性而加大药量，就有导致SNP过量和氰化物（CN）中毒的危险。CN中毒的特点是进行性酸中毒和动、静脉氧含量差降低。Kaplan发现在应用SNP过程中虽有44%的病人CN含量上升，但均未发生进行性代谢性酸中毒。SNP在血中转变为CN，然后经肝脏代谢为硫氰酸盐（SCN），再由尿排除。故肾功能欠佳或无尿病人易发生SCN蓄积中毒。SNP还易引起反射性心动过速和肺内分流增加。心动过速会妨碍血压的下降，对缺血性心脏病人尤其不利。肺内分流增加，会使通气/血流比例失调更加明显，低氧血症也更严重，所以患有成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）的病人应慎用。SNP的代谢途径有三条：SNP分解释放CN后，一条与正铁血红蛋白起反应，生成氰正铁血红蛋白，这是一条暂时的解毒途径；一条经硫氢酸酶转变为硫氰酸盐，再经由肾排泄，这是在肝肾中的主要代谢途径；再一条是与组织细胞色素氧化酶结合，导致氰化物中毒，这是最坏的代谢途径。详见图96图96硫氰酸盐中毒的防治：硫氰酸盐（SCN）正常半衰期约一周，故肾衰或少尿病人应慎用SNP。如果使用SNP超过48小时者，应每隔一日监测血中SCN浓度一次。SCN在23mg/dl以下者尚可，超过1012mg/dl即达中毒水平，必须立即停药。根据我院32例次SCN血浓度的检查，大多在36mg/dl，提示给药速度为25200g/min，持续一周是安全的。长期应用SNP可引起SCN中毒和甲状腺机能减退（抑制甲状腺摄取碘）。SCN中毒的表现为困倦、出汗、恶心、呕吐，低血压，反射亢进，肌肉抽搐，甚至惊厥和精神错乱等。氰化物中毒的防治：快速点滴SNP可引起氰化物中毒。早期中毒症状是代谢性酸中毒，肌肉抽搐、不安、惊厥、意识消失、恶心、呕吐和多汗等。全血的CN浓度不应超过0.8g/ml。凡出现SNP快速耐药或明显进行性酸中毒时，必须立即停药。体内含硫量一般为04%，如果供硫不足且硫氢酸酶减少，即使小量氰化物（0.06克）也致中毒，使组织细胞色素氧化酶失去活性。硫代硫酸钠（Na2 S2 O3 ）作为硫源供体，可促使CN转变为硫氰酸盐，为主要解毒剂。一般用2550% Na2 S2 O3 2050ml缓慢静脉注射，于35min内注毕。亦可静注羟钴胺12.5mg每30分钟一次，使之与氰化物结合成氰钴胺，从尿中排泄。如遇紧急情况，可吸入亚硝酸异戊酯，每两分钟一次，或静注亚硝酸钠5mg/kg（溶于20ml注射用水中），34min注毕，使血红蛋白先氧化生成正铁血红蛋白，正铁血红蛋白再从氰化细胞色素氧化酶夺走CN，生成氰正铁血红蛋白，使中毒暂时缓解。（二）硝酸甘油（NTG）硝酸盐类药物是由碳、氧和二氧化氮组成的化合物，多数是硝酸酯，个别是亚硝酸酯，其中以硝酸甘油最为常用，另有硝酸戊四醇酯和硝酸异山梨醇酯。硝酸甘油的结构式为 CH2ONO2 CH2ONO2 CH2ONO2硝酸甘油（NTG）除静脉注用外，舌下含化易经口腔粘膜吸收，其生物利用度为80%，而口服时仅8%。NTG也可经皮肤吸收而达到治疗效果。NTG贴膜虽然血浆中的NTG低，作用低于舌下含化，但持续时间可超过24小时，也有明显的安慰作用，故可作为冠心病搭桥手术病人的术前用药。NTG的基本作用也是松弛血管平滑肌，能拮抗去甲肾上腺素、血管紧张等的收缩血管作用。NTG松弛平滑肌的作用机制在于：它能在平滑肌及血管内皮细胞中产生一氧化氮（NO），NO有强大的扩血管作用，它能激活乌苷酸环化酶，增加平滑肌细胞内cGMP含量，从而激活依赖于cGMP的蛋白激酶，促使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛平滑肌。近又证明NO与内皮衍生的松弛因子（EDRF）在许多性能上相似，认为EDRF与NO是同一物质，即内源性血管舒张物质。NTG扩张全身动脉和静脉，但扩张小静脉的作用强于扩张小动脉，故优先降低前负荷。静滴NTG 13分起效，停药后510分消退。其主要优点是舒张压的下降较收缩压少，能增加冠脉血流，降低心室容量和室壁张力。NTG能显著舒张较大的心外膜血管及侧枝血管，但对阻力血管的舒张作用微弱。冠心病人当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧而处于舒张状态。这样，在NTG作用下，非缺血区的阻力比缺血区大，