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血液净化 东阿县人民医院icu李钦涛付茂亮 fml 学习内容 血液净化定义血液净化的治疗模式各治疗模式的适应症 禁忌症 注意事项Crrt治疗设备的选择Crrt血液通路的建立与管理 学习目标 了解血液净化的治疗模式了解各治疗模式的适应症 禁忌症 注意事项 血液净化的定义 血液净化 bloodpurification 技术指各种连续或间断清除体内过多水分 溶质方法的总称 该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来 血液净化方法有肾脏替代治疗 血液灌流 免疫吸附 内毒素吸附和血浆置换等 每一种血液净化方式都各有特点 且各适用于不同疾病或不同疾病状态 血液净化的治疗模式 血液净化 CRRT血液灌流 hemoperfusion HP 血浆置换 plasmaexchange PE 等 一 CRRT的基本概念 CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗把患者血液引至体外 通过净化装置 连续清除溶质 除去其中某些致病物质 净化血液 对脏器功能起支持作用 达到治疗疾病的目的 目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急 慢性肾衰竭患者 在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用 CRRT常用模式的名称 连续性静静脉血液滤过CVVH连续性静静脉血液透析CVVHD连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF高容量血液滤过HVHF缓慢连续性超滤SCUF CRRT几种常用模式的比较 方式原理补充液体清除物质CVVH对流为主置换液 分小 中 大分子物质压力梯度 TMP 前 后稀 水溶性 为驱动力释法 CVVHD弥散为主透析液小分子物质 水溶性 浓度梯度 同置换为驱动力液成分 CVVHDF对流 弥散透析液大 中 小分子物质清除能置换液力 CVVHD CVVHSCUF超滤无水HP吸附无特殊脂溶性物质 CRRT对溶质及水的清除机制 超滤 Ultrafiltration FluidTransport对流 convection 弥散 diffusion SoluteTransport吸附 adsorption 弥散 超滤 对流 吸附 分子黏附在膜的表面或深层影响因素 滤器的特性及分子大小 液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动 影响因素 血泵及废液泵的速度 溶质随水流移动 又称 溶剂拖移 影响因素 溶质分子量 膜的特征 溶质从高浓度区域向低浓度区域的转移 影响因素 浓度梯度 血液流速 透析液流速 分子体积 过滤器特征 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CRRT清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CRRT清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 1 肾性适应证肾衰竭合并下列情况时 血流动力学不稳定 液体负荷过重 处于高分解代谢状态 脑水肿 需要大量输液 CRRT适应症 2 非肾性适应证 SIRS MODS ARDS 急性坏死性胰腺炎 充血性心力衰竭 4 SEPSIS 肝衰竭 肝性脑病 肝移植术后 挤压综合征 CRRT适应症 药物或毒物中毒 严重的水电酸碱失衡 乳酸酸中毒 重症感染 中枢神经系统病变 体温调节机制紊乱等导致的高热 中暑 腹腔高压和腹腔间隔综合征 横纹肌溶解综合征 中暑 CRRT适应症 二 CRRT的相对禁忌症 并发症预防和处理 抗凝相关并发症 如出血和肝素诱导的血小板减少症 HIT 血管导管相关并发症 如全身感染 栓塞 动静脉漏 心律失常 气胸 疼痛 管路脱开 血管撕裂等 体外管路相关并发症 如膜反应 缓激肽释放 恶心 过敏反应 气体栓塞 治疗相关并发症 如低温 贫血 低血容量 低血压 酸碱 电解质异常 低磷血症 低钾血症 酸中毒 碱中毒 代谢 脂质 药物相关 药物动力学改变等 低血压血液透析模式下的常见 与膜相关的缓激肽激活 补体系统激活有关 过敏反应预防措施 采用生物相容性高的滤器或透析器 血透开始采取低血流速率 几种常见严重并发症 感染管道连接 取样 置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因透析液或置换液被污染可引起严重的血流感染严格无菌操作是防止感染的主要措施 血小板降低血流速度越快 血小板黏附越少对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附 我院开展 我们已经在开展大量的crrt治疗在液体负荷过重 电解质紊乱 严重感染方面有很大进展 在非肾性方面急性坏死性胰腺炎我们取得了很大的成功 同时开展了血浆置换 以及HA230 HA330的串联 HP 血液灌流 HP是将患者血液引入灌流器 受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用 引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式 目前多用于药物过量或中毒的治疗 HP主要的工作原理吸附 主要清除中大分子物质 特别是于液体蛋白质结合率高的毒素及自身免疫性疾病的自身抗体 HP清除的药物或毒物 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 HP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 HP适应证 1 急性药物或毒物中毒 2 尿毒症 尤其是顽固性瘙痒 难治性高血压 3 重症肝炎 特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病 高胆红素血症 4 脓毒症或系统性炎症综合征 5 银屑病或其它自身免疫性疾病 6 其它疾病 如精神分裂症 甲状腺危象 肿瘤化疗等 禁忌证 对灌流器及相关材料过敏者 血小板低于70禁止进行HP治疗白细胞减少或其他凝血障碍者慎用 抗凝 抗凝 1 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节 2 抗凝方案1 普通肝素一般首剂量0 5 1 0mg kg 追加剂量10 20mg h 间歇性静脉注射或持续性静脉输注 常用 预期结束前30分钟停止追加 实施前给予4mg dl的肝素生理盐水预冲 保留灌注20分钟后 再给予生理盐水500ml冲洗 有助于增强抗凝效果 肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整 2 低分子肝素一般选择60 80IU kg 推荐在治疗前20 30分钟静脉注射 无需追加剂量 同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果 方法同上 3 抗凝治疗的监测和并发症处理 并发症及处理 生物不相容性及其处理吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后0 5 1 0小时患者出现寒战 发热 胸闷 呼吸困难 白细胞或血小板一过性下降 可低至灌流前的30 40 一般不需要中止灌流治疗 可适量静脉推注地塞米松 吸氧等处理 如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗 吸附颗粒栓塞治疗开始后患者出现进行性呼吸困难 胸闷 血压下降等 应考虑是否存在吸附颗粒栓塞 在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象 必须停止治疗 给予吸氧或高压氧治疗 同时配合相应的对症处理 出凝血功能紊乱活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子如纤维蛋白原等 特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象 而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质 进而诱发血压下降 治疗中注意观察与处理 并发症及处理 贫血通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失 因此 长期进行血液灌流的患者 特别是尿毒症患者 有可能诱发或加重贫血现象 体温下降与灌流过程中体外循环没有加温设备 设备工作不正常或灌流过程中注入了过多的冷盐水有关 空气栓塞主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净 治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内 患者可表现为突发呼吸困难 胸闷气短 咳嗽 严重者表现为紫绀 血压下降 甚至昏迷 一旦空气栓塞诊断成立 必须立即停止灌流治疗 吸入高浓度氧气 必要时可静脉应用地塞米松 严重者及时进行高压氧治疗 注意事项 一 预防凝血 预冲充分是防止凝血的首要步骤预冲液量保证 毫升以上 灌流器的充分肝素化 肝素用量是影响凝血的重要因素 强调用量个体化 监测凝血功能指标 肝素用量不足者 操作中严密观察 及时处理凝血先兆 充足的血容量和血流速度很重要 血容量不足的病人可考虑 前补液 毫升 由于 血液阻力较大 在病情允许的情况下 尽快将血流量调至 毫升 分 注意血路的建立 保证血流量 选择生物相容性的器材 环境温度低 无保温装置时使用 二 预防出血1 个体化的肝素用量2 实施凝血功能的鉴测3 拔针后应按压半小时以上 确定不出血后才能放松 4 治疗后如患者有出血倾向 可用鱼精蛋白中和残余肝素 使用鱼精蛋白注意事项 1 注入鱼精蛋白时速度不宜过快 以防发生反应 引起急性低血压 呼吸困难 心跳过速及过敏 故在使用鱼精蛋白药物时 需准备治疗休克的药物及设备 2 鱼精蛋白本身无止血作用 不用肝素的病人出血 不可用药止血因鱼精蛋白有抗凝作用 有研究报道 mg鱼精蛋白在体内约中和 肝素 一般中和一次 治疗用肝素不应超过 mg 用量大时最好先做中和试验 预测给药剂量 以防止用量过大出现副作用 鱼精蛋白制剂1ml 10mg 鱼精蛋白不能完全中和低分子量肝素的抗Xa活性 约中和60 虽然预防治疗无需监测 但应严防严重肾衰竭 注射后3 4小时抗因子Xa活性水平不应超过0 3IU m1 如出现出血用鱼精蛋白中和 0 6ml鱼精蛋白中和1000AXaIU低分子肝素 总有效率达88 9 灌流器的选择 各种原因导致的肾功能衰竭 慢性肾病 疗毒症 维持性血液透析相关并发症 肾性骨病 顽固性皮肤瘙痒 周围神经病变 心血管疾病 顽固性高血压 肾性脑病 营养不良等 有机磷农药中毒 杀鼠剂中毒 除草剂中毒 鱼胆中毒 Text 生物毒 毒品及体外循环戒毒疗法 接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳 血液净化在危重症使用的共识 重症脓毒症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT D级 重症患者合并ARF时 CVVH的治疗剂量不应低于35ml kg h B级 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时 建议剂量不低于45ml kg h D级 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过 C级 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 C级 血液滤过用于SAP患者辅助治疗时 可采用高治疗剂量 D级 摘自2009年中华医学会重症医学分会制定的 ICU中血液净化的应用指南 HA330治疗危重症的优势 与对流和弥散相比 吸附技术对中大分子和与蛋白结合类毒素毒素具有更好的清除作用弱化炎症反应 稳定血流动力学状态 改善组织免疫状态改善临床症状和疾病预后对流 弥散和吸附组合式血液净化是当今的研究热点和发展方向 本院开展 我们在农药中毒方面大量开展了HA230的应用并且效果很好 在急性胰腺炎 严重感染的治疗方面HA330与av600的串联也取得了很大的进步 PE血浆置换 PE是指将患者血液引出 用血浆分离器将血细胞与血浆分离 去除血浆以清除患者血浆中抗体 免疫复合物及毒素等物质 用于治疗自体免疫性疾病 肝功能衰竭 血液病及甲状腺危象等疾病 血浆置换的机理 1及时 快速的清除体内的致病因子 这是血浆置换治疗的主要机制 2调节免疫系统的功能 3补充血浆 恢复血浆因子的功能 血浆置换治疗 血液回输回输 血浆代替品 废弃的血浆 废弃血浆 血浆分离器 血液流入 置换液 血浆 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 CBP清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水 大分子 中分子 小分子 清除物质范围 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 血浆置换适应症 主要分为3类疾病 类疾病 指某些疾病诊断一旦明确 应立即 或必须 进行血浆置换治疗 类疾病 即某些疾病常规治疗无效时 则应尽快考虑血浆置换治疗 类疾病 临床上有散在的病例报告 需要进一步进行临床验证 血浆置换术适应证疾病类别疾病名称 类1 血栓性血小板减少性紫癜2 重症肌无力3 无肾功能不全的肺出血肾炎综合征4 肾功能不全的新月体性肾小球肾炎5 高黏滞综合征6 输血后紫癜7 甲状腺危象8 中毒 结合蛋白的毒素 9 多神经炎型遗传性运动失调症10 家族性高胆固醇血症 类1 多发性神经根炎 吉兰巴雷综合征 2 伴有免疫复合物的进行性血管炎3 难治性进行性红斑狼疮4 伴有抑制物的血友病5 同种肾移植排斥反应6 无肾功能不全的新月体性肾小球肾炎 类1 类风湿2 多发性硬化症3 肌萎缩性综合征4 皮肌炎5 幼年型牛皮癣关节炎6 伴有肾功能不全的肺出血肾炎综合征7 免疫性血小板减少性紫癜8 母婴血型不合9 弥漫性体血管角质瘤10 自身免疫性溶血性贫血11 纯红细胞再生障碍性贫血12 转移性癌症13 白塞病14 炎症性结肠炎15 预防心脏移植后的免疫排斥反应 血浆置换适应症的致病因子 自身免疫性溶血性贫血红细胞抗体15万Rh血型不合抗D抗体15万支气管哮喘IgE19万重症肌无力抗AchR抗体15万多发性骨髓瘤IgG IgA IgD15万肺出血肾炎综合症抗肾小球基底膜抗体15万甲状腺危象游离T47 7万急 慢性肝衰竭芳香族氨基酸 500万等与蛋白结合毒素 血浆置换适应症的致病因子 血浆置换治疗在各系统疾病的应用 肝脏疾病血液系统血栓性血小板减少性紫癜 TTP 免疫性血小板减少性紫癜 ITP 冷凝集素病高黏综合征溶血性疾病巨球蛋白血症 血浆置换治疗在各系统疾病的应用 神经系统疾病格林巴利综合征 GBS 重症肌无力 MO 多发性硬化 MS 代谢性疾病家族性高胆固醇血症甲亢危象肾脏疾病抗肾小球基底膜 GBM 抗体性肾炎寡免疫复合物型新月体肾炎IgA肾病和紫癜性肾炎肾移植 血浆置换治疗在各系统疾病的应用 风湿性疾病系统性红斑狼疮 SLE 原发性小血管炎重症中毒河豚中毒毒蘑菇中毒蜂毒中毒产科中应用母婴血型不合致新生儿溶血妊娠脂肪肝致肝衰竭 血浆置换禁忌症 1活动性出血或出血倾向十分明显2弥漫性血管内凝血3休克及血流动力学不稳定4对肝素 鱼精蛋白 血浆过敏5严重全身及局部感染6非稳定期的心 脑梗死 7 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝 8 存在精神障碍而不能很好配合治疗者 单纯血浆置换疗法 置换液的选择基本原则 缺什么 补什么 补足所需量 针对各种置换液的优缺点 互相弥补出入速度大致相同 保持血浆胶体渗透压正常并注意维持水 电解质的平衡必要时补充凝血因子和免疫球蛋白晶体和胶体的容积比1 2为妥 即前1 3用晶体 后2 3用5 白蛋白并非每个患者都必须补充新鲜冰冻血浆 但血栓性血小板减少性紫癜 溶血性尿毒症综合征以及重症肝炎等患者 推荐置换液全部用新鲜冰冻血浆 血浆代用品最大补充量只能占置换液的20 且多于刚开始置换时使用 单纯血浆置换疗法 优点对致病物质清除相对彻底操作相对简单适用症广泛缺点选择性差 白蛋白 凝血因子以及其他非致病性血液成分的丢失需要大量的血浆 增加输血风险和感染几率客观局限性 很难及时获得大量新鲜血浆 双重滤过血浆置换疗法 优点蛋白丢失少DFPP通过选择膜孔径不同的血浆滤过器可以有针对性地对致病物质进行清除 每次分离血浆3 4L 仅丢弃500 600ml致病血浆 保留了大部分白蛋白 在给患者提供更好治疗的同时 可以最大限度地减少白蛋白的丢失 不受 血荒 制约减少交叉感染使用白蛋白置换液 因此感染等并发症较之单纯血浆置换少 Siami等回顾了美国近20年来应用DFPP治疗的患者 无1例发生败血症及营养不良综合症 局限性对致病物质的分子量有一定要求选择性仍相对稍差DFPP对病原体的清除并非特异 在致病物质被清除的同时 也有其他一些大分子量的物质被清除掉 而免疫吸附疗法 IP 可根据疾病的不同选择不同的吸附器 利用免疫吸附剂特异性清除血浆里的致病因子 显然 与IP相比 DFPP特异性明显不如前者 白蛋白损失血浆滤过器对白蛋白有一定的阻遏率 因此白蛋白不可避免也有少量的损失 病因治疗方面的局限DFPP有自己的特殊治疗作用 适应症都与免疫球蛋白增高有关 DFPP可迅减少这些致病因子在血浆中的浓度 却不能阻止它的产生 所以DFPP并非病因治疗 不能完全替代免疫抑制剂 必须配合免疫抑制剂以及其他治疗方能取得更好的效果 双重滤过血浆置换疗法 DFPP是一种选择性的血浆分离方法 它利用两个不同孔径的滤过器 其一为血浆分离器 其二为血浆滤过器 由于血浆滤过器膜孔径不同 对白蛋白的阻遏率亦不相同 因而治疗时应根据致病物质分子量的不同选择不同膜孔径的血浆滤过器 使之既能保证完全清除致病物质 又可最大限度地减少白蛋白的丢失 CRRT抗凝技术 抗凝 一把双刃剑 1 要进行CRRT 必须建立体外循环 2 为使血液不凝固在体外循环中 必须使用抗凝剂 3 一方面充分抗凝 以保证体外循环的血液不发生凝固 另一方面避免过度抗凝以免引起或加重出血 凝血的三个主要步骤 最后一个步骤 纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的事件和12种不同的化学介质 凝血因子 血管受损 原发性凝血血管痉挛 血小板聚集 血小板栓子 继发性凝血纤维蛋白凝块 凝血 干扰凝血过程的几个环节 1 抗血栓作用强 而抗凝作用弱 2 药物抗凝作用最好只局限于滤器中 3 药物监测简便易行 适于床边使用 4 药物过量有拮抗剂 理想抗凝剂应具备的特点 常用抗凝剂分类 肝素 枸橼酸 1 肝素特点 是一种阴离子高度硫酸化的葡萄胺聚糖 存在于哺乳动物组织中 分子量约3000 30000D 不通过透析膜 易溶于水 并与碱性蛋白 溶酶体 鱼精蛋白 白蛋白 结合成无活性的不容性结合体 静注肝素迅速抗凝 半衰期30 120分钟 肝脏灭活 肾脏排出 4 6小时排尽 不通过胎盘和浆膜 孕妇可用 肝素 全身肝素化技术 1 持续输注法 首剂10 20u kg 然后3 15u kg h持续泵入 在透析结束治疗前30分钟或1小时停用 APTT TT控制在基础值的1 5 2 0倍左右 LWCT在20 30分钟 2 间歇给药法 开始首剂 每小时监测 若APTT TT在基础值的1 5倍以内或LWCT 20分钟则追加肝素 小结 肝素适用于大部分病人 基本能达到抗凝效果 价格便宜 有拮抗剂 鱼精蛋白 血小板减少症鱼精蛋白过敏自发性出血其他 脱发 骨质疏松 低分子肝素特点 分子量 000 000D 与标准肝素相比具有抗凝作用强 出血危险小 生物利用度高 半衰期长 约 小时 主要受肾功能影响 抗凝机理 抑制凝血因子 a a和血管舒缓素 对凝血酶 凝血因子 和 几无影响 因而APTT和TT很少延长 减少了出血 用法用量 单剂 000IU 盐水稀释后静注 可有效维持 小时 小结 低分子肝素降低出血风险不易发生血小板减少使用方便监测较困难肾功能不全患者易体内蓄积分子量小 治疗过程中易部分清除无拮抗剂价格较昂贵 使用方法 将5000 20000U的普通肝素预冲并保留一段时间 丢弃管路中的预冲液 治疗时定期生理盐水重管 0 5 1小时冲100 200ml 同时密切观察滤器的使用情况 适用于有活动性出血 高危出血或有肝素使用禁忌证患者 无肝素治疗 无肝素治疗 CRRT基本设备 MULTIFILTRATE Prismaflex 费森FreseniusMultifiltrate SCUFCVVH CVVHD CVVHDF 能满足成人和儿童 泵数量肝素泵CVVHDF全自动预冲预冲时间体外循环量最大血流量最大置换量平衡精确度TMP预警滤器血凝监测血液加温功能儿科病人历史纪录耗品特点灌流治疗 4 30分钟160ml 滤器500ml min10L h1 0 http www fmc FreseniusMultifiltrate 优点 加温系统 为置换和透析液内置 液体秤量大 24L 枸橼酸模块 因为预连接管路安装较快废液达20L秤较精确 可做TPE HP和儿童备用电池 FreseniusMultifiltrate 弱点 液体袋置于机顶 枸橼酸抗凝模式仅可用于CVVHD模式 仅可用高浓度 巨大除气壶 易造成凝血 CVVHDF模式下不可做前后同稀释不同治疗模式需要不同的专用管路 不包括滤器 体外循环量达160ml 2个大除气壶 所有治疗变化均需要断开管路更换液袋时需要转到机器背面在SCUF和HP时不可加温 CRRT的滤器生物相容性好的高通量滤器超滤系数高通透性高生物相容性好血液相容性好 容量小 面积大 AV600 DiacapAcute 体外治疗的新兴技术 联合技术 血液灌流 血液透析配对滤过 吸附血浆滤过和吸附 金宝prismaflex SCUFCVVH CVVHD CVVHDF Prismaflex的内置血液前泵PBP PreBlood Infusion