大苗呼吸笔记.doc

呼吸系统吸烟慢支COPD肺动脉高压肺心病慢性支气管炎（慢支）1.引起慢支的主要原因：吸烟；引起慢支急性发作的主要原因：感染；只要来医院看病一定是急性发作2.慢支感染最常见的致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌（慢支感染球流感）3.慢支病人是咳粘稠痰原因：杯状细胞增多4.慢支病人咳黄色脓痰原因：纤毛清除功能下降 黄脓痰急性发作、细菌感染5.慢支病人为什么容易咳痰：慢支病人会出现粘液腺增生肥大6.慢支的病理生理：早期小气道（直径2mm）功能异常：（一大一低）闭合容积（CV）大、（动态）肺顺应性降低（是肺功能最敏感的指标） 慢支病人支气管有哪些病理变化：整朵花喂羊（支气管腺体增生肥大、粘液分泌增多、鳞状上皮化生、软骨萎缩变性、炎症细胞浸润）7.慢支诊断：3个月+2年8.慢支、COPD、肺气肿、支气管哮喘实验室检查一定首选肺功能。COPD（一定是副交感神经！）1.最常见的原因：慢支2.发展到肺气肿的机制：狭窄（管腔狭窄） 塌陷（无支架作用） 融合（形成肺大泡 最重要） 异常（1-抗胰蛋白酶缺乏）“宰相荣毅仁”（荣姓最重要）3.最主要的生理特点：不完全可逆气流受限（哮喘：完全可逆的气流受限）（“确诊”题做题顺序：病理 活检 镜子）4.发展到肺气肿（诊断）： 1）.体征：桶状胸；2）.X线：两肺透亮度增加；3）.肺功能：RV/TLC40%5.COPD分型：A型：气肿型 红喘型 B：支气管炎型 “杨大爷 爱（A型）穿红衣服、不穿紫（紫绀）衣服 功能正常”6.辅助检查：肺功能：FEV1/FVC70%，FEV125 mmHg运动（隐性）30 mmHg（静二五运三）4.治疗：舒张血管肺心病1.最常见的原因：COPD2.肺动脉高压发展成肺心病的最主要的发病机制：1.功能因素（最重要）：缺氧（更重要）和CO2的潴留可以经过治疗而缓解 2.机械解剖因素：例如血管炎或者血管重建 3.血容量因素3.临床表现：1）代偿期：剑突下明显心脏搏动（反映的是右心室肥大），肺动脉瓣第二心音亢进（P2亢进：反映肺动脉高压） 2）失代偿期：“两个脖子一个腿” 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿 （5个表现中最特异的体征：肝颈静脉回流征阳性）4.治疗：因为根源在肺，应先抗感染（最基本的、首选的）利尿强心（最容易中毒）5.并发症：1）“主要死亡原因”：肺性脑病 2）最常见的酸碱平衡紊乱式：呼酸+代酸 3)最常见的心率失常：房早和室上速，最具特征性的心律失常：紊乱性房性心动过速6.辅助检查：1）首选检查方法：X线：肺动脉干扩张；心脏向左扩大、心尖上翘 2）心电图：肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏血气分析（四步法）： 分两类：呼吸性和代谢性。（1）二氧化碳分压变化反映呼吸性。正常3545mmHg，升高呼酸，减低呼碱。（减低极为碱中毒）（2）碳酸氢根变化反映代谢性。正常值：22-27mmol/L（平均24 mmol/L）。碳酸氢根的发展方向和二氧化碳的发展方向正好相反。升高代碱，降低代酸。 （3）PH值。正常值是7.35-7.45.小于7.35酸中毒。大于7.45碱中毒。pH在正常范围是代偿性，在正常范围之外是失代偿。（4）BE（剩余碱），正常范围：-3-+3。 BE反映代谢因素。向负值方向发展：代酸；向正值方向发展：代碱。特发性肺纤维化（IPF）1.发病原因：职业史和药物的毒性作用有关2.是限制性空气功能障碍：RV减少 FEV1/FVC正常3.HRCT显示：少量磨玻璃影支气管哮喘1.哮喘的本质是什么：气道的慢性炎症2.哮喘发作的两个特点：1）发作时间：清晨、夜间发作加剧；2）气流特点：完全可逆气流受限3.病因与发病机制：1）最核心机制免疫炎症机制：跟IgE受体有关（在水一方邓丽君哮喘发作死亡） 2）气道高反应性 3）神经机制：副交感神经兴奋4.临床表现：1）呼气性呼吸困难（吸气性呼吸困难是大气道阻塞三凹征阳性） 2）咳嗽变异性哮喘：仅以咳嗽为唯一症状5.体征：哮鸣音：寂静胸、奇脉、胸腹反常运动提示病情危重6.实验室检查：1）痰液检查：嗜酸性粒细胞增多 2）支气管舒张试验：吸入沙丁胺醇后FEV1较用药前增加12%时即为阳性。（从有病到没病） 3）支气管激发试验：吸入乙酰甲胆碱后FEV1较用药前下降20%时即为阳性。（从没病到有病） 4）血气分析：（1）急性发作（比如：跑步1km）：呼吸浅快CO2少呼碱 （2）严重发作：呼气性呼吸困难体内CO2多呼酸 体内O2少乳酸酸中毒代酸7.诊断标准：（红宝书P727）1)脉率 2)精神状态 3)奇脉 4)PaO2（不及格、直接打120）PEF20%哮喘急性发作期分度（列几项做题常用的指标，其余见书）临床特点轻度中度重度危重1.脉率（次/分）120（发作打120）慢或不规则2.氧分压（mmHg）正常603mm）；X线特点：垂柳征；“传染性最强” 3)干酪性肺炎：虫蚀样空洞（无壁空洞）5.临床表现：低热、盗汗是结核；消瘦、乏力是肿瘤6.辅助检查：首选检查：X线； 为了确诊的检查方法：痰检 找结核杆菌 PPD:永远都不选！但是题干中有PPD+就一定是肺结核 PPD需要4872小时出结果：硬结直径4mm为阴性（）；59mm为一般阳性（+）；1019mm为中度阳性（+）；20mm或虽不足20mm，但是有水泡或坏死为强阳性（+）7.治疗：抗结核！早期、规律、全程、适量、联合 药物：异烟肼（INH，H）：抑制结核菌DNA和细胞壁的合成，成人剂量每日300mg，导致周围神经炎（一周）时用维生素B6（吡哆醇） 利福平（RFP，R）：广谱抗生素，对细菌及结核杆菌感染都有效，还可治疗麻风病可导致肝损害 吡嗪酰胺（PZA，Z）：引发高尿酸血症，痛风病人禁用（屁痛） 乙胺丁醇（EMB，E 乙醇酒）：球后视神经炎（眼花）不是杀菌 而是抑（乙）菌！ 链霉素（SM，S）：耳毒性 不良反应：“喝点酒眼花 屁股痛一周” 化疗方案：标准化疗：疗程1218个月；短程化疗： 疗程“6-9个月”必定有异烟肼和利福平 大咯血：“垂体后叶素”禁忌症“冠心病，心衰、高血压、孕妇”肺癌“中心型：起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门周围：起源于肺段支气管以下，位置靠近肺的周边”1.组织分型：1)最常见的：鳞癌 2)女性最常见的：腺癌（与针线有关） 3)恶性度最高、预后最差的：小细胞癌2.典型临床表现：1)阵发性干咳，刺激性咳嗽，痰中带血（中老年，有出血信号必定是恶性肿瘤） 2)如果压迫喉返神经：声音嘶哑；压迫上腔静脉：上胸部静脉怒张，头面部肿胀； 压迫颈交感神经：霍纳综合征同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗（孔小、球陷、同垂、无汗）3.实验室检查：X线：中心型肺癌：可出现肺门阴影；周围型肺癌：肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，厚壁偏心性空洞 确诊：中心型活检：确诊靠纤支镜活检；周围型肺癌：经胸壁穿刺活检4.治疗：首选：手术治疗（小细胞性首选：化疗）肺栓塞（PTE）1.危险因素：1）原发性：最常见下肢深静脉血栓形成（DVT） 2）继发性：骨折 创伤 手术等.“独立的危险因素”：年龄！2.临床表现：1）肺梗死三联征：呼吸困难（呼吸急促） 胸痛 咯血 2）循环体征：肺动脉瓣区P2亢进 三尖瓣区收缩期杂音；特征性心电图：V1V4的T波倒置 3）DVT的表现：下肢的肿胀、增粗、疼痛、色素沉着 “PTE=三联征之一+DVT表现或循环体征或特征心电图”3.诊断：1)确诊：肺动脉造影（金标准）；放射性核素肺通气/灌注扫描（银标准）2)最常用：CT肺动脉造影（CTPA）4.治疗：溶栓：时间窗：14天；最严重不良反应:（并发症）颅内出血呼衰1.血气分析：“四步法”！2.只要PO260 mmHg 就是呼衰！ 型呼衰：一个指标异常 PO260mmHg；型呼衰：两个指标异常PO250mmHg3. 1)型换气功能障碍：通气/血流比例失调（最主要）和弥散功能障碍ARDS（最常见）、肺炎、肺水肿 型通气功能障碍：肺泡通气量下降COPD最常见（PCO245 mmHg通气不足） 2)“一支盐水啊，换 2只猪肺” 型：换气，代表病：支哮（轻度）、肺炎、肺水肿、ARDS（啊）型：支哮（重度）、慢阻肺（COPD）4.治疗：保证呼吸道通畅：型：高浓度吸氧35%45% 吸入的氧浓度=21+4x氧流量 型：持续的低浓度吸氧500ml：弧形或抛物线影 2)包裹性积液：X线检查呈“D”字型，不随体位改变而改变 3)首选检查：B超 4)LDH500U/L提示恶性胸液；ADA45U/L或者间皮细胞0.05提示结核性胸膜炎 5)结核性干性胸膜炎：存在胸膜摩擦音 6)穿刺抽液（防止胸膜粘连最好的办法）：首次不超过700ml 以后不超过1000ml；诊断性抽液：50-100ml凡是“大于”的、与炎症感染有关的都是渗出液，凡是“小于”的、与压力改变有关、跟炎症无关的都是漏出液Rivalta试验阳性（大于）渗出，阴性（小于）漏出急性脓胸1.致病菌：金黄色葡萄球菌2.继发疾病：肺炎或者肺内感染3.纵隔：向“健侧”偏移 “二慢”慢性脓胸、慢性纤维空洞型肺结核纵隔都向“患侧”偏4.诊断：胸腔穿刺抽得脓液；治疗：抗生素、闭式胸腔引流，最基本的方法是引流慢性脓胸治疗：1)首选手术方法胸膜纤维板剥除术或胸廓成形（改形）术 2)如果该病人并发“支扩”或“肺不张”就必须在“原有手术”的基础上加用病肺切除术胸部损伤1.气胸：1)闭合性：肺萎陷面积20%，出现明显症状穿刺抽气，无效闭式胸腔引流 2)开放性：纵膈摆动，在健侧与正中之间摆动（吸气时：纵膈健侧移位；呼气时：正中） 治疗：首先变开放为闭合；闭式胸腔引流（气体引流位置在前胸部锁骨中线第2肋间隙，液体引流位置在腋中线与腋后线间第68肋间隙） 3)张力性：颈静脉怒张、皮下气肿一定是张力性气胸；治疗：首选：用粗针头穿刺排气、闭式引流2.血胸：1)损伤性血胸抽出不凝血是因为：胸膜有去纤维化的作用 2)量：500ml少量血胸；500-1000ml中量血胸 1000ml大量血胸 3)进行性血胸：闭式胸腔引流每小时超过200ml，持续3小时 4)如果出血出在心包上心包压塞三联征（Beck三联征）：颈静脉怒张、动脉压降低、心音