高危新生儿的早期识别及产儿科合作-汪浩文.ppt

高危新生儿的早期识别及产儿科合作 池州市人民医院新生儿科汪浩文 一 概述 新生儿娩出后如果无异常情况就可以回到产科母婴同室病房 在这段期间需要我们医护人员和家属共同进行观察监护 由于新生儿是人生的特殊时期 无语言表达能力 无自主生活能力 还可能存在一些先天的和潜在的疾病 在生后几天内突然发病 故要求我们医护人员和家属对早期新生儿进行严密细致的观察 及早发现异常变化并给予积极的治疗与护理 防范于未然 中国18城市19所医院60960例活产婴儿 在新生儿期死亡566例死于当天占32 6 第1周内死亡占83 3 死亡高峰集中在新生儿早期 二 新生儿分类 一 根据胎龄分类足月儿 满37 不满42周早产儿 满28 不满37周过期产儿 满42周以上 皮肤粘膜初生时灰白色的胎脂 皮肤富含血管 易于损伤及感染 口腔粘膜柔嫩 血管丰富 有上皮珠和 吸奶垫 呼吸系统足月新生儿呼吸频率40 60次 分 循环系统心率较快 约120 140次 分 血压较低 其收缩压约6 1 10 7kPa 消化系统胃容量小 约为30 50ml 生后24小时内排出绿色粘稠的胎粪 血液系统泌尿系统出生后24小时内排尿 神经系统觅食反射 吸吮反射 握持反射 拥抱反射等原始神经反射 免疫系统非特异性和特异性免疫功能均不成熟 体温调节新生儿体温调节功能较差 能量和体液代谢 正常新生儿是指出生时胎龄满37周 42周 体重在2500g以上 平均约3000g 身长47m以上 约50cm 无任何畸形和疾病的活产新生儿 正常新生儿 的特点 新生儿死亡原因 中国18城市新生儿死亡风险及死因科研协作组资料 新生儿急救学2006 新生儿窒息及并发症 33 5 呼吸系统疾病 RDS及肺出血 21 8 感染 肺炎 败血症 14 2 严重先天畸形 11 3 产伤 颅内出血及内脏损伤 6 3 新生儿寒冷损伤综合症 5 8 新生儿的发病率和病死率远高于生命的其它阶段 多与围产因素有关 新生儿疾病往往缺乏特异性的症状 症状不典型 病情变化快 难早期诊断 也容易贻误治疗 新生儿对外界环境适应和防御能力都较差 容易患感染性疾病 感染后易扩散 甚至引起败血症或中枢感染等 新生儿各系统疾病的具有明显新生儿期特点 新生儿疾病的特点 青紫苍白出血黄疽水肿嗜睡不动 新生儿患病 虽然病因 病理不同 但临床表现往往很相似 不哭不吃 拒奶 呕吐腹泻体温不升或发烧体重不增 新生儿疾病的特点 早产儿 过期产儿 足月儿 巨大儿低出生体重儿 超低出生体重儿 下述患儿均属于高危新生儿 1 早产儿 低体重儿 2 巨大儿 3 需要外科手术儿 4 患严重畸形儿 下述患儿均属于高危新生儿 5 同胞中患严重新生儿疾病或死亡者 6 分娩情况不良 出生时Apger评分1min评分小于4分者 7 母亲妊娠前或妊娠期有高危因素 严重疾病 者 下述患儿均属于高危新生儿 8 多胎妊娠或本次妊娠与上次妊娠仅隔3个月以内的新生儿 9 妊娠及分娩过程中有羊水 胎盘 脐带及产程异常者10 贫血或血型不合者 二 新生儿分类 三 根据体重与胎龄关系分类小于胎龄儿 出生体重在相同胎龄平均体重的第10个百分位以下适于胎龄儿 出生体重在相同胎龄平均体重的第10 90个百分位者大于胎龄儿 出生体重在相同胎龄平均体重的第90个百分位以上 二 新生儿分类 四 根据出生后周龄分 早期新生儿 出生后一周以内晚期新生儿 出生后第2周开始至第四周末 二 新生儿分类 五 高危新生儿指有可能发生危重情况和已出现危重情况的新生儿 母亲因素 高危妊娠 死胎或死产史 妊娠期疾病 异常分娩 难产和手术产 婴儿因素 阿氏评分低 前一胎死亡或严重畸形 早产儿 过期产儿 出生体重低 疾病 三 早期新生儿观察的重点 一 反应正常新生儿神志清 反应灵敏 肌张力良好 要注意有无昏睡 昏迷情况 有无肢体抽动 若对刺激无反应或反应低下 肌张力差是病态的表现 反应低下的判定 主要看新生儿意识障碍 1 嗜睡 很容易唤醒 但不易保持觉醒状态 弹足底3次 哭1 2声又睡 2 迟钝 用非痛性刺激可以唤醒 但醒来很迟 不完全清醒 不能保持觉醒状态 弹足底5次 才稍有弱哭声 3 昏睡 弹足底10次不哭 只有疼痛刺激才能唤醒 4 昏迷 疼痛刺激也不能唤醒 一 反应反应低下原因 HIE 败血症 低体温 低血糖 呼吸衰竭 药物 母亲分娩前用过麻醉药或降压药 如大量硫酸镁可致高镁血症 二 呼吸和哭声正常呼吸 40 60次 分 平稳 有规律 呼吸困难的常见原因 呼吸窘迫综合征吸入综合征肺炎新生儿暂时性呼吸增快症新生儿窒息颅内出血 缺氧缺血性脑病 呼吸困难 三 早期新生儿观察的重点 二 呼吸和哭声新生儿的哭声是最早的语言 有多种哭声 本能需要疾病饥饿大小便疼痛交往 三 早期新生儿观察的重点 正常的哭声洪亮有力 均匀有回声 若哭声软弱无力并有呻吟 哭时口周发绀伴鼻翼煽动 呼吸急促 三凹症 表明可能发生了肺部病症 如哭声中伴随尖叫 并且有前囟饱满 双眼凝视等表现可能为颅内病变 有腹痛腹胀时 往往伴有阵发性哭声尖锐 三 早期新生儿观察的重点 新生儿出生后的皮肤红润 有贫血的新生儿皮肤苍白 高胆红素血症可见皮肤黄疸 生理性 病理性 母乳性 观察方法 1 自然光线下肉眼观察2 仪器检验 三 皮肤颜色要正确区分周围性青紫和中心性青紫 口唇和口腔粘膜是反映有无真正青紫最可靠和最灵敏的部位 新生儿常可见普遍的皮肤花纹 低温环境下更明显 是因皮肤血管舒缩的自动调节不稳定引起 正常新生儿在用力啼哭时偶可出现青紫 是因为胸腔内压增加 使右房压力升高 右至左分流 啼哭停止后立即消失 三 皮肤颜色青紫常见的原因 中心性青紫 由心肺疾病使动脉氧饱和度和氧分压降低所致 1 肺源性青紫 窒息 RDS 肺炎 气胸 先天性膈疝 持续胎儿循环等 2 心源性青紫 伴有右向左分流的先天性心脏病 常见法洛氏四联症 大血管移位 左心发育不良综合征等 三 皮肤颜色周围性青紫 由于血液通过周围循环毛细血管时血流速度缓慢 组织耗氧增加 HB增多 但动脉氧饱和度和氧分压正常 1 全身性疾病 红细胞增多 硬肿症 心力衰竭时循环血流速度缓慢 休克时毛细血管内血流淤滞 2 局部血流障碍 压迫性青紫 寒冷 三 皮肤颜色3 其它青紫中枢神经系统疾患所致的呼吸中枢衰竭低血糖 低血钙引起的继发性呼吸暂停鉴别 轻度青紫伴三凹征 肺部病变重度青紫 多为先心青紫伴呼吸表浅 颅脑疾病处理 吸氧 保温 对症 四 体温新生儿正常体温 肛温在36 2 37 8 之间 腋温在36 37 5 之间 新生儿由于体温调节中枢发育未完善 体温易受环境温度的影响而改变 低体温 寒冷 感染 低血糖发热 脱水热 捂被综合征 感染 一般常识告诉我们 有感染必然会有发热 但新生儿不一定适用 新生儿重症感染时非但不发热 甚至体温不升 要特别注意新生儿低体温或体温不升 低体温不仅可引起皮肤硬肿 并可使体内各重要脏器组织损伤 发生严重后果 因此 对早期新生儿要采取适当的保暖措施 防范低体温和保温过度导致的发热 五 消化注意新生儿吃奶情况 吸吮与吞咽是不是协调 腹胀 生理性腹胀 肠梗阻等 胎便 过渡便 正常便和便血的鉴别 呕吐的原因 胃容量小 食管括约肌较松弛胃呈水平位 贲门括约肌发育较差肠道蠕动的神经调节功能较差等 呕吐物易呛入气道引起窒息或吸入性肺炎 呕吐的原因 内科原因 胃粘膜受刺激 咽下综合征 胃出血 药物 溢乳 喂养不当 胃肠道功能失调 胃食管反流 胎粪性便秘 感染 颅内压升高等外科原因 食管闭锁 幽门狭窄 胃扭转 肛门及直肠闭锁或狭窄 巨结肠 处理要点 询问病史 体格检查 初步诊断 紧急处理定位 上消化道 呕吐物均无胆汁中消化道 呕吐物少量 大量胆汁 有胃型下消化道 呕吐物棕褐色粪便样 有便秘腹胀 呕吐常在生后三天 六 循环观察皮肤肤色 肢端温度 毛细血管充盈时间 尿量 脉搏氧饱和度 七 惊厥病因 围产期窒息 颅内出血 感染 代谢异常 低血糖 低血钙 低镁血症 低钠高钠等 惊厥与四肢抖动的鉴别 惊厥 微小型其特征表现为 面 口 舌的异常动作 眼皮微颤 反复眨眼 皱眉 面肌抽动 咂嘴 吸吮 伸舌 流涎 吞咽 打哈欠 眼部异常运动 凝视 眼球固定直视 早产儿 或眼球强制性水平斜视 眼球震颤 惊厥 微小型其特征表现为 四肢异常运动 上肢呈游泳样 划船样或击鼓样动作 下肢踏步样 踏车样运动 某一肢体震颤或固定在某一姿势 自主神经性发作 呼吸暂停 屏气 呼吸增强 鼾声呼吸 心率增快 血压升高 阵发性面红或苍白 流涎 出汗 瞳孔扩大或缩小 产儿科医生的愿望 产儿科 产儿合作的历史 1952年前国内实行苏联专家施行 新生儿都由儿科管理 产科管理产妇 对母婴都有利 的工作模式 上海市第一妇婴保健院在石树中等教授提议下 新生儿与产科合作 创建了我国最早的产儿合作模式 1957年创建国内第一个围产新生儿病理室 1958年提出要求请工厂制成新生儿喉给氧器械 正式开始儿科医师进产房 1982年上海卫生局规定产院和综合性医院产科婴儿室由儿科医生管 儿科医生要进产房 产儿合作的现状 紧密合作型 产科与新生儿科组成围产医学科 产科主任和新生儿科主任共同担任其行政管理 例 北京妇幼保健院 上海国际和平妇幼保健院医院 产儿科合作的现状 较紧密合作型 产科管理孕产妇 产前进行会诊 儿科参与复苏 新生儿科管理婴儿 死亡进行讨论 例 北京海淀妇幼保健院 产儿合作的现状 松散合作型 产科管理孕产妇及婴儿室 儿科不参与复苏或部分参与 疾病新生儿儿科管理 例 部分综合医院 产儿合作的现状 简单合作型 儿科医生固定在产科 无新生儿病房 例 部分基层医院无合作型 无儿科医生支持 例 部分乡镇医院 加强产儿合作的几点体会 行政管理 重视支持 专业管理 因地制宜 科室之间 理解补台 建立制度 切实可行 科室布局 便于抢救 产前会诊与例会制度的建立 产儿科每周交班会 为了使新生儿医生掌握孕妇 尤其是高危孕妇的情况 做好新生儿出生后的观察 产儿科的医生与护士长每周一起召开一次交班会 对各病区重点的孕产妇情况进行通报 使新生儿科医生掌握即将出生的高危胎儿情况 做好相应的准备措施同时将高危新生儿的情况及时汇报给产科医生 对产科质量的提高防范可能发生的纠纷 高危孕妇定期会诊制度 对伴有严重妊妊娠合并症的孕妇 当宫内条件不适宜胎儿生存 并威胁到孕妇生命安全时 根据儿科现有技术力量 产科与儿科医生共同协商 决定使胎儿及时娩出还是宫内转运 儿科医生看台制度 所有高危妊娠分娩时均有儿科医生到场 24h随叫随到 指挥复苏和抢救 对极低出生体重儿预防性气管内滴入肺表面活性物质 并及时转运高危儿至新生儿科监护 儿科医生在母婴同室的查房制度 儿科医生坚持每天到产科查房 密切观察新生儿生命体征的变化 及时发现新生儿异常情况及时处理 发现危重儿及时转人NICU治疗 及时阻断了新生儿疾病的发展 有利于降低新生儿的病死率 提高了新生儿的生存质量 加强对孕期高危新生儿的观察 在母婴同室偶会发生新生儿在母亲床旁突发青紫 呼吸障碍 低血糖等 但因抢救时间的延误 会造成一些医疗纠纷 方法 增加了NICU观察的对象范围 如对凡是羊水胎粪污染的新生儿分娩后先至NICU观察4h 再送回母婴同室 Apgar评分低 母有糖尿病 母亲产前曾有发热或有胎膜早破史等新生儿 病床允许都可作为留观对象 由于抓住重点 因而避免了母婴同室内新生儿急症的发生 新生儿科医生对母婴同室的婴儿进行每日的体检 定期巡视病房 定期培训母婴同室护理人员 并与产科医生及护理人员及时交流产妇及婴儿情况 共同管理 病历讨论制度 围产儿死亡病历讨论 每季度产儿科及有关科室如B超 遗传 病理等进行围产儿死亡讨论 总结经验 吸取教训 查明死因 共同提高医疗