坦洛新和托特罗定在输尿管下段结石辅助排石中作用的观.doc

坦洛新和托特罗定在输尿管下段结石辅助排石中作用的观察张涛，马锋，周俊、赵大委（中航工业3201医院泌尿外科 陕西 汉中 723000）【摘要】目的 分析比较坦洛新和托特罗定在输尿管下段结石辅助排石中的疗效。方法 将180例输尿管下段结石患者按区组随机化方法分成三组，每组各60例。结石直径410 mm。I组给予坦洛新04 mg，1次/d。组给予托特罗定2 mg，2次/d。组为对照组，未给予输尿管平滑肌松弛剂。每例患者治疗观察期为2周。结果 I组排石率为81.7% (49/60)，组为46.7(28/60)，组为45 (27/60)。I组的排石率明显高于、组，差异有统计学意义(P0.05)，、组之间差异无统计学意义(P0.05)。排石时间I一组分别为6.5d，11.5d, 12.2d,I组排石时间明显小于、组，与、组比较差异有统计学意义(P0.05)，、之间比较差异无统计学意义(P0.05)。2周内三组均未出现明显不良反应。结论 坦洛新在治疗输尿管下段结石方面安全、有效，能明显提高排石率；而未发现托特罗定能提高排石率，缩短排石时间。【关键词】输尿管结石；坦洛新；托特罗定Comparative Evaluation of Efficacy of Use of Tamsulosion and Tolterodine for Medical Treatment of Distal Ureteral StonesZHANG Tao,MA Feng,ZHOU Jun,ZHAO Da-wei(The 3202 hospital of AVIC,Shanxi Hanzhong, 723000 China)【Abstract】OBJECTIVES TO evaluate the activity of the therapeutic agents(tamsulosion and tolterodine)used to accelerate the expulsion of stones and to reduce the probable complications during observation of the medical treatment of distal ureteral stones to allow spontaneous passage.METHODS A total of 180 patients with distal ureteral stones were included in the study. Patients with stones less than 10 mm and allowing urinary flow were included in the study.The patients were studied in three randomly divided groups.Group patients received tamsulosin 0.4mg/day , Group patients received tolterodine 2 mg(twice a day),and Group patients did not receive ureteral relaxant medical(control group).RESULTS The stone expulsion rate of group I，II， was 81.7% (49/60), 46.7(28/60), 45 (27/60), respectivelyThe stone expulsion rate in group I was higher than that in group II，(P0.05)The expulsion time of group I，II， was 6.5d，11.5d, 12.2d，respectively, with significant differences between group I，II and ，(P0.05)Almost all of the patients tolerated the expulsive therapyNo obvious side effect occurred.CONCLUSIONS In our study,the use of tamsulosin for the expulsion of distal ureteral stones was effective；however,the use of tolterodine provided no additional advantages.泌尿系统结石是一种常见病，发病率可达2%一3%，上尿路结石发病率高于下尿路。对于输尿管下段结石，尤其小于10mm者，可选择药物促进结石排出，其既可以有效减轻患者的疼痛，又可以有效促进结石的排出。从2008年8月至2011年3月我们对门诊及住院180例输尿管下段结石患者进行分组研究，观察1受体阻滞剂坦洛新(tamsulosin)对输尿管下段结石的排石作用，并与M胆碱受体阻滞剂托特罗定(toherodine)治疗的临床效果进行比较。对象与方法一、临床资料选取的180例患者。均经静脉肾盂造影及B超诊断为输尿管下段结石，结石直径0.4cm1.0 cm。孤立肾、明显肾积水（肾集合系统分离2.5 cm）、发热(体温38)、多发性肾结石、阴性结石、肾衰竭、糖尿病、高血压、妊娠期和哺乳期以及有输尿管手术史者均不纳入本研究。将180例患者按区组随机化方法分成三组，每组各60例。组I为坦洛新组：男31例。女29例，年龄1849岁，平均年龄(349118)岁；结石直径(5533)mm。组为托特罗定组：男30例，女30例，年龄1856岁，平均年龄(345141)岁；结石直径(6.535) mm。组为对照组：男28例，女32例，年龄2252岁，平均年龄(354117)岁；结石直径(5852)mm。三组患者的年龄、性别构成、结石直径比较差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。二、治疗方法治疗期间3组患者均口服左氧氟沙星0.2g，2次/天，并同时接受消炎痛拴0.1g 直肠给药 1/日。组I给予坦索罗辛0.4mg，1次/d，口服2周。组给予托特罗定2 mg，2次d，口服2周。组未给予输尿管平滑肌松弛剂。肾绞痛明显者予以盐酸哌替啶肌肉注射。每例患者治疗观察2周。所有患者在治疗期间每天均需饮水2 L以上。治疗后患者均随访2周，每周复查1次，包括询问病史、体格检查、KUB，检查记录结石是否已排出、排石时间及药物排石治疗的不良反应。对2周时结石仍未排出者采取体外冲击波碎石术(ESWL)或经输尿管镜碎石治疗。三、统计学方法应用SPSS11.0软件对三组数据进行t检验及方差分析。结果 治疗观察期间3组患者中均无因不能耐受而中断药物治疗者，服药期间无明显副作用发生。组有1例，组有5例患者因再次发生肾绞痛而需镇痛药治疗，予盐酸哌替啶肌肉注射后缓解；组I中无因肾绞痛发生而需镇痛药治疗者。具体治疗结果见表1。2周内排出结石者组I为49例(81.7%)，组为28例(46.7)，组为27例(45 )。组I与组、组比较排石率差异有统计学意义(P0.05)，而组与组比较差异无统计学意义(P0.05 )。不同性别和结石的侧别间结石排出率比较差异无统计学意义(P0.05)，排出结石平均大小与残留结石平均大小间比较差异无统计学意义(P0.05)。平均排石时间组I小于组、组，与组、组间差异有统计学意义，组、组间比较无统计学意义。表1 各组输尿管下段结石患者治疗结果组别例数排石率例（）排石时间（d）坦洛新+消炎痛栓6049(81.7%)6.5托特罗定+消炎痛栓6028例(46.7)11.5消炎痛栓6027例(45 )12.2讨论输尿管下段结石的治疗主要包括保守治疗、ESWL和输尿管镜取石或碎石术等。保守治疗包括观察、多饮水、应用输尿管平滑肌松弛剂、抗炎、消肿、中药及对症处理如止痛药的应用等。文献报道结石排石率直径57mm为60%，79mm为48%，大于9mm为25%，近段输尿管结石自发排石率可达到48%，中段输尿管结石排石率可达到60%，远段输尿管结石排石率可达到75%。因此，临床上对于输尿管下段结石直径小于1 cm、肾积水较轻、无需紧急处理的病例可先采取4一6周的保守观察治疗。输尿管结石自主排出的影响因素包括结石的位置、大小、数量和结构，输尿管狭窄，输尿管平滑肌的痉挛，黏膜水肿或炎性反应。如结石较大或输尿管狭窄，需外科干预。后几个因素理论上可用药物解决。在观察治疗期间可能出现的问题包括肾绞痛、尿路感染、肾积水和急性肾盂肾炎。为了防止这些并发症的发生，加快自主排石，多种药物已被用于治疗中，如糖皮质激素、钙通道阻滞剂、前列腺素合成酶抑制剂、硝酸甘油和a受体阻滞剂等。a1受体在输尿管、膀胱、前列腺、尿道及腰骶脊髓均分布，a1受体又分为a1A、a1B、a1D三种亚型。Sigala等研究发现，输尿管中分布的主要是a1受体，在输尿管远段的表达密度较输尿管近、中段为高，RT-PCR进一步研究发现：输尿管远段a1受体的三种亚型a1A、a1B、a1D表达密度均最高。三段输尿管中，三种亚型分布特点基本一致，其分布密度：a1D受体a1A受体a1B受体。针对坦洛新的研究结果表明，它不仅对输尿管平滑肌中的a1A 、a1D亚型具有高选择性，选择性a1受体阻滞剂对a1受体阻断效果较非选择性强数倍甚至数百倍。Dellabella等认为其促进输尿管结石排出的机制为增加结石周围的输尿管压力梯度、降低梗阻输尿管段的期相性收缩和缓解疼痛刺激。国内外关于坦洛新促排石的研究较多，研究结果大多表明其治疗输尿管下段结石减少了肾绞痛的发作频率，而且缩短了排石时间，提高了排石率，减少了止痛药的用量。消炎痛拴为吲哚美辛栓剂，系非甾体类消炎镇痛药，已有报道消炎痛拴对输尿管结石患者可减轻患者疼痛，而且可以减轻粘膜水肿 。本研究在三组患者中均加用消炎痛拴，已减轻粘膜水肿及减轻患者疼痛。从观察结果看，坦洛新组排石率明显高于另两组，其排石时间亦缩短。M胆碱受体阻滞剂托特罗定可以松弛输尿管出口处逼尿肌，但从观察结果看，托特罗定并没有提高排石率，亦没有缩短排石时间。这可能和a1受体与M胆碱受体在输尿管下段及膀胱壁中的分布及数量有关。总之，a1受体阻滞剂坦洛新在输尿管下段结石辅助排石治疗中是安全有效的，能够明显提高排石率，缩短排石时间，无明显不良反应。而未发现托特罗定能提高排石率，缩短排石时间。其在排石中的应用尚需进一步观察。参考文献Sakip Erturhan,Ahmet Ehmet Erbagci,Faruk Yagci, et al:Comparative Evaluation of Efficacy of use of Tamsulosin and/or Tolterodine for Medical Treatment of Distal Ureteral Stones.UROLOGY 69(4),2007:633-636.Deirdre M. Coll,Michael J. Varanelli,Robert C. Smith： Relationship of Spontaneous Passage of Ureteral Calculi to Stone Size and Location as Revealed by Unenhanced Helical CT. AJR:178, January 2002.Dellabella M，Milanese G，Muzzonigro G： Medical-expulsive therapy for distal ureterolithiasis: randomized prospective study on role of corticosteroids used in combination with tamsulosin-simplified treatment regimen and health-related quality of life. U