肝内胆管结石、胆管炎护理案例.doc

肝内胆管结石、胆管炎护理案例一、患者病情床号：32床 姓名：XXX 性别：女 年龄：30岁 籍贯：连云港市入院日期：2012-05-29 入院医疗诊断：肝内胆管结石、胆管炎主诉：反复上腹痛伴发热10年现病史：患者10年前开始反复无明显诱因出现上腹隐痛不适，呈间断性，有时伴有右侧腰背部疼痛，无明显恶心、呕吐，严重时有畏寒、发热，体温最高时达39.5，无黄疸，无腹泻，无黑便、血便，多次于当地医院抗炎对症处理（具体用药不详）后好转，1月前又发腹痛，至赣榆县医院就诊查彩超及CT提示：肝内胆管结石、胆总管扩张，现为求进一步治疗，今来我院救治，门诊拟“肝内胆管结石、胆管炎、胆总管结石？”收入院。入院后予完善相关检查及准备择期手术治疗。于2012-6-01 13:00在全麻下行左半肝切除+胆囊切除+胆道镜探查+T管引流术。于16:50安返病房，神志清，胃肠减压畅，抽出草绿色液，腹管在位，引出淡血性液体，腹腔双套管固定好，冲洗畅，引出淡血性液，T管固定好，引出胆汁样液，尿管在位，引出黄色尿液，镇痛泵持续泵入，回室后予抗炎补液治疗。今日系术后10日，腹管两根在位，引出少量淡血性液，T管在位，引出胆汁样液，切口敷料包扎好，外观干燥，在院继续接受相关治疗。既往史：既往身体状况一般，否认“高血压、糖尿病”慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。家庭遗传史：否认家族性遗传性疾病史。日常生活规律及自理程度：1. 饮食状况：手术前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡为主，现予低脂流质。2. 休息与睡眠状况：手术前睡眠每天7-8小时，现在5-6小时。3. 排泄情况：大便每1-2天/次，尿量：2000ml/日，术后目前小便自解，大便2-3日/次。4. 日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现生活部分自理。5. 嗜好：无烟酒嗜好。心理社会资料：患者及家属积极配合治疗，有心理准备，经济较好，无经济负担，无明显焦虑、恐惧，情绪稳定，患者育有1子1女，现由丈夫照顾。二、身体评估：T：36.8 ，P：76 次/分，R：17 次/分，Bp：110/70 mmHg，身高：154 cm，体重：55 kg神志清醒，精神好，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，检查合作，回答切题，全身皮肤及粘膜无黄染及水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2 mm,光感敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，不抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，腹平坦，全腹软，右上腹及剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，肝区叩击痛可疑阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。三、实验室及其他诊断性检查结果05-29 血常规：白细胞15.410 9/L ,红细胞 3.7910 12/L ,血红蛋白111g/L,血小板18510 9/L凝血功能示：D-2聚体 3.2mg/L,凝血酶原时间：17.5秒，纤维蛋白原5.0898/L肝肾功能、电解质：总蛋白59.4g/L，白蛋白27.1g/L，血钠130.5 mmol/L，血钙1.90 mmol/L，磷 0.48 mmol/L，肌酐40.3umol/L，尿素2.10mmol/L,心电图示：窦性心率05-30 核磁：左侧肝内胆管结石伴胆管扩张05-31 CT：肝左叶肝内胆管结石伴肝内胆管扩张、胆管炎四、目前主要治疗方案：（如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗等）进食清淡易消化的流质；腹管两根在位，引出少量淡血性液，T管在位，引出胆汁样液；头孢西丁、奥硝挫抗炎治疗，恒迈、门冬氨酸保肝治疗，奥西康保胃治疗。五、主要护理问题：(一) 术前：1. 焦虑：与要做手术、担心预后有关2. 知识缺乏：缺乏疾病相关知识(二) 术后1. 疼痛：与手术切口、腹腔置管有关2. 体液不足：禁食、引流有关3. 营养失调：与禁食、胃肠减压有关4. 引流管引流失效可能：与引流管扭曲、受压和堵塞有关5. 有皮肤完整性受损的危险：局部皮肤长期受压有关6. 知识缺乏：与不具备疾病知识有关7. 潜在并发症：出血、胆瘘及感染等六、主要护理措施：（一） 术前1. 做好患者及家属的心理护理，简单告知病情及术前准备的目的及相关注意事项，取得理解合作。2. 根据病情协助取舒适体位以缓解疼痛。3. 密切观察生命体征，腹痛、腹胀情况，发现异常及时汇报。4. 遵医嘱积极做好术前准备。(三) 术后：1. 全麻术后生命体征平稳，术后第二日取低半卧位，氧气吸入，提高氧的供给。保护肝功能。2. 术后禁食水 ，待肠蠕动恢复后，胃管拔除以后，遵医嘱进流质，逐步过渡到半流质，普食。3. 遵医嘱准确用药，及时予抗炎、保肝、保胃、营养补液治疗，观察尿量及生命体征情况，观察腹胀、腹痛、排气情况，有异常及时汇报医生处理，应用镇痛泵止痛。4. 引流管的护理：保持各引流管引流通畅，腹腔双套管冲洗通畅，每天更换引流袋，妥善固定各种引流管，避免受压、扭曲及折叠，观察引流液的色、质、量，做好记录。5. 做好基础护理和专科护理，如做好口腔护理、尿道护理、皮肤护理，定时翻身拍背，预防肺炎、压疮发生，活动下肢，预防下肢静脉血栓的发生，加强生活护理。6. 做好心理护理，经常与患者及家属沟通，告知其病情相关知识，治疗方法及相关健康指导，耐心回答疑问，缓解其紧张焦虑情绪，帮助其树立战胜疾病信心。7. 并发症的预防和护理：加强观察腹部体征。若病人出现发热、腹痛腹胀等腹膜炎表现应警惕胆瘘的发生。若出现BP下降，腹痛，伴面色苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能。出现感染时病人取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染。加强皮肤护理及引流管的护理，保持引流通畅。一旦发生胆瘘、出血及感染应及时通知医生处理。七、护理操作：翻身拍背、床上移动、更换引流袋、吸氧、胃肠减压、口腔护理、尿道护理、心电监护等。八、相关知识：1 T管拔管指征及护理要点是什么？若T管引流出胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10左右试行夹管12日。夹管期间应注意观察病情，病人若无发热，腹痛，黄疸等症状，可给T管做胆道造影。如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管23日，病人仍无不适时，即可拔管，拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞。12日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石或其他处理。2 胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能？胆囊的功能？正常成人每日分泌胆汁800-1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。胆汁的生理功能：1 乳化脂肪；促进脂溶性维生素吸收；抑制肠内致病菌生长和内毒素生成；刺激肠蠕动中和胃酸胆囊的功能1 浓缩和储