胆道镜、钬激光在经腹腔镜治疗胆总管结石中的应用.docx

胆道镜、钬激光在经腹腔镜治疗胆总管结石中的应用来源：创新医学网 作者：曹健,陈伟力,罗钢,刘合春 作者单位：江西省九江市第一人民医院肝胆外科,232000【摘要】 目的 探讨胆道镜、钬激光在腹腔镜治疗胆总管结石的应用价值及注意事项。方法 运用腹腔镜胆总管切开取石术的手术方式，行胆总管切开取石、T管引流或者一期缝合，术中结合了胆道镜、钬激光有选择性的对46例胆总管结石患者进行治疗， 行胆总管切开取石、T管引流或者一期缝合，观察取石的成功率和有无术后、远期并发症。结果 手术均获成功，无中转开腹，术后胆总管无残留结石。结论 选择合适的病例，胆道镜、钬激光联合腹腔镜治疗胆总管结石是可行、安全有效和微创的。【关键词】 胆总管结石,腹腔镜术,胆道镜检查,钬激光随着微创技术的发展，目前治疗胆囊结石并胆总管结石的术式有：腹腔镜胆囊切除术 (LC)联合经内镜Oddis括约肌切开取石术(EST)和腹腔镜胆总管切开取石术(LCD)两种术式。LC联合EST理论上是合理的微创治疗方法，固然 无胆漏和胆管缝合区狭窄的危险，但EST的潜在问题如可能出现胰腺炎、肠穿孔、出血等重大并发症，而且EST永久性破坏了乳头括约肌功能，术后常并发返流 性胆管炎及再生结石，反复胆管炎亦增加癌变的几率等，也使得对这种治疗方法带来犹豫。作者倾向于选择Lc+腹腔镜胆总管切开取石术(LCD)手术方案。我 们于2009年8月至2011年6月有选择地施行(LCD)治疗胆总管结石46例，效果比较满意。现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料本组46例中男12例，女34例。3276岁，平均42岁。胆囊结石合并胆总管结石38例，单纯胆总管结石8例。入院查体12例有不同程度的 黄疸。病因主要有继发性胆总管结石，其中合并胆源性胰腺炎4例，急性胆管炎2例。均采用了控制病情后择期手术治疗。胆总管内径范围约为 1.22.5cm。术前影像诊断主要依据腹部B超，磁共振胆胰管造影(MRCP)等，术前肝功能均调整为 ChildA级。术后影像诊断主要依据腹部B超、T管逆行胆管造影等。1.2 主要仪器全套腹腔镜器械(Olympus)，全套胆道镜系统(PENTAX),钬激光(Holmium：YAGLaser)。1.3 手术方法采用气管插管全身麻醉，置导尿管，术前使用抗生素，患者体位、术者站位及穿刺孔选择基本同LC(四孔法)。腹腔镜下常规解剖胆囊三角，游离胆囊 管及胆囊动脉，钛夹夹闭并离断胆囊动脉，距胆总管约0.5cm处夹1枚钛夹或可吸收生物夹，防止小结石落人胆总管，暂不切除胆囊，将胆囊底部向膈肌方向顶 起，充分显露胆总管，拉紧胆囊管，分离肝十二指肠韧带前浆膜组织，显露胆总管，穿刺证实为胆总管后纵行切开胆总管前壁12cm，用抓钳取石或用连接输液 瓶的输液管由剑突下套管进入胆总管，用温盐水冲洗胆道系统，冲出碎石装袋，泥沙样结石可用吸引器吸除，较大的结石可经推挤自胆总管切口取出1。然后将 纤维胆道镜置入胆总管进一步探查，并用网篮取石。对于嵌顿于壶腹部的巨大结石或网篮不能取出的胆管结石，可以接入钬激光进行碎石，然后用网篮取出。对于单 发胆总管结石或确认已取净结石，且胆道无狭窄时4-0可吸收无损伤缝线直接I期间断缝合胆总管切口。不适合I期缝合者置入“T”管引流，缝合胆总管。常规 放置腹腔引流管连同“T”管于右上腹引出。2 结果本组手术46例获成功，3例中转开腹，均因胆囊炎症重，组织粘连致三角结构不清，肝十二指肠韧带结构不清。手术时间70180min，平均110min。术后经造影或胆道镜检查，无胆总管残石。3 讨论胆总管结石病因复杂，手术种类多，术后残留结石率和结石复发率均较高。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜联合胆道镜为治疗胆总管结石提供了新的手 段。目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹腔镜胆总管切开取石“T”形管引流术(1aparoscopic choledocholithotomyplus Ttube drainage，LCTD)，LC术中用纤维胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石(1aparoscopic COBmOB bile duct exploration，LCDE)2。上个世纪80年代兴起的EST技术，近年与LC结合在治疗胆道结石上亦取得了较好的效果。不足之处是其并发症 相对较多，发生率在10%左右，严重并发症如胰腺炎、肠穿孔、出血等占有较高比例3。我们采用腹腔镜联合胆道镜、钬激光技术，创伤轻，对胆道损伤小， 利用胆道镜直视下取石，避免了开腹手术取石钳、刮匙对胆道的机械性损伤，而且结石取净率高，并发症少，而手术效果与开腹手术相当。随着微创技术在胆道领域 中的应用及发展，胆道镜术中取石后I期缝合胆总管取得了良好效果。本组有6例为胆总管单发结石，术中胆道镜取石并确认肝内外胆管无结石残留，十二指肠乳头 通畅，行I期缝合，无胆漏发生。术后平均住院7d，取得了满意疗效。我们认为，对I期缝合者应严格掌握适应证。对于单发结石或胆道镜确认胆道无残石，并且 胆道无明显急性炎症，胆总管直径1.0cm者，可以I期缝合。胆总管直径0.8cm者慎用，因其I期缝合易致胆道狭窄。胆道探查术后，放 置“T”管有利于术后观察胆道情况和处理胆道残余结石。对于梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆管内有泥沙样结石或结石松软易碎者，及术中无法确定胆管结石是否 取净者，应放置“T”管引流，可快速消除黄疸及炎症、改善肝功能。若胆道有残余结石，可术后经“T”管窦道再次取石。因腹腔镜手术术后腹腔粘连少，窦道形 成时间相对较长，应在术后40d左右拨管，拨管后应立即行经窦道胆道镜检查或取石，最大限度的降低残余率及因残余结石造成的再手术率。对于直径大于2.0cm的结石以及嵌顿结石，结石经胆道镜不易取出者，我们先用钬激光进行碎石后，再行胆道镜取石。有文献报4：钬激光碎石 取得了满意的效果，并能够满足安全性的要求。医用钬激光器，以脉冲方式发射的钬激光通过纤细的光导纤维发射激光.以血液和水为递质，其波长与水的吸收潜带 一致.组织穿透浅，止血效果好，已在泌尿系碎石、骨科手术、妇科手术等多个领域成熟开展应用。通过8例患者14次经胆道镜钬激光碎石治疗，我们体会如下：(1)熟练掌握胆道镜、钬激光的使用，手术前使用B超和磁共振等检查明确胆总管内结石部位、大小、数量等;(2)注意结石的性状、硬度，以确定 钬激光的合适输出功率、脉冲量和脉冲率，并根据术中情况进行调整;(3)碎石时先用纤维胆管镜定位，将钬激光光纤维由胆道镜工作孔道导人胆管内，其末端超 出胆道镜1 cm以上，以免碎石时损伤内镜，将光纤头对准结石中心行接触照射;(4) 碎石方法应从结石边缘开始，呈 “蚕食”式碎石。我们认为腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石充分体现了微创技术在胆道外科中的优越性，胆道镜下钬激光碎石为胆道残石的治疗提供了一种新的选择。此技术在胆管结石的现代治疗中将越来越广泛地得到应用，具有推广价值。【参考文献】1谭黄业,樊献军,耿协强,等.经胆管镜取胆管残余结石23例分析J.山东医药,2005，45(36)：29.2朱江帆.