临药(药疗分析学生).doc

一、慢性心功能不全药疗分析 【病历摘要】 患者，女性，45岁，农民。曾患过“关节炎”。劳动时心悸已9年，近3个月病情加重，家务工作时气短、咳嗽，半月来食欲不振，尿量减少，下肢浮肿。偶尔咯血，未作任何治疗。 脉搏不规则，呼吸26/min，半卧位，面颊紫红，颈静脉怒张。心尖部有舒张期猫喘。心律不齐，心尖部第一心音亢进，有“开瓣音”及舒张期和收缩期杂音。肝肿大肋下2cm，有压痛，下肢浮肿。心电图示心房纤颤，心室率100110次/min 及右室肥厚。 诊断：风湿性心脏病；二尖瓣狭窄并关闭不全；心房纤颤；慢性心功能不全。 【治疗经过】 1.地高辛0.25mg，一日3次，连用2日。当总量达1.25mg时，心率减慢，气短减轻，尿量增多，遂将剂量改为每日1次，每次0.25mg。治疗半月，心功能继续好转，但房颤仍存在。 2.氢氯噻嗪25mg，每日2次，在尿量明显增多及浮肿开始消退时加服10%氯化钾溶液10ml，每日3次。随后改为氢氯噻嗪25mg，每日1次，合用螺内酯12.5mg，每日1次。 3.卡托普利开始从12.5mg/日,最大剂量可达150mg/日. 【讨论要点】 1.地高辛是怎样改善心功能的?开始的负荷量与后来的维持量有何药理意义? 每日内服地高辛0.25mg维持治疗是完全正确的吗?可能发生哪些变化? 2.氢氯噻嗪治疗心功能不全的作用机制? 当尿量明显增多时为何减量并服氯化钾?氢氯噻嗪与螺内酯合用利尿有何意义? 3.地高辛治疗心房纤颤的目的是什么? 其作用机制是什么? 4.卡托普利治疗心衰的目的是什么? 其作用机制是什么? 能否用-受体阻断剂治疗?二、 急性心肌梗塞药疗分析 【病历摘要】 患者，男性，50岁，干部。2年前诊断为冠心病，心绞痛。 每在骑车上坡时发生剧烈胸痛，舌下含服硝酸甘油1片能很快终止胸痛发作。 近半年来心前区发作频繁，今日晨在驱车出差途中，突然胸骨后压榨性剧痛，象触电样向左臂内侧放散，舌下含服硝酸甘油不能缓解，出大汗，面色灰白，手足发凉。就诊当地县医院时发现：神志模糊，脉搏细弱，血压10.66/6.65KPa(80/50mmHg )，皮肤湿冷，心尖区可闻奔马律。心电图示频发性室性早搏，ST 段明显抬高，呈单向曲线。 诊断：急性广泛性前壁心肌梗塞；频发性室性早搏；心源性休克。 【治疗经过】 (1) 吗啡5mg皮下注射，此后每6小时注射5mg，共注射4次，胸痛缓解。 (2) 2%利多卡因注射液50mg静注，每10min重复1次，总量达300mg时早搏消失。随后静滴利多卡因，维持24h后停药，改服美西律100mg，一日3次，一周后停药。 (3)尿激酶1.52万单位/次, 2次/日.用710天. (4)10%葡萄糖溶液200ml加入多巴胺40mg和间羟胺20mg，以23ml / min速度静脉点滴。 (5) 极化液( 氯化钾1.5g，胰岛素8U，10%葡萄糖 )500ml静滴，每日1次共10日。 【讨论要点】 1. 本例吗啡应用中应注意什么问题? 2. 急性心肌梗塞所致早搏为何用利多卡因治疗? 3. 用尿激酶的目的及作用机制是什么? 4. 多巴胺合用间羟胺治疗心源性休克的作用机制是什么? 5. 极化液治疗急性心肌梗塞的作用机制是什么?三、 高血压药疗分析（一）患者为19岁的青年男性，一周前因颜面部和双下肢水肿就诊，确诊为急性肾炎。今体格检查：T36.8，P80次/分，R18次/分，BP160/98mmHg。颜面部轻微水肿，颈静脉无怒张，心肺听诊未见异征，腹平软，无压痛，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：血常规正常，肝功正常，血电解质（钾、钠、氯、钙）正常。针对该患者，如何选药治疗其高血压？（二）患者女性，28岁。因妊娠合并恶心、呕吐、头痛而到急诊科就诊。患者自述近几天来症状逐渐加重。妊娠早期定期由产科医师定期查体，然而由于失业后失去了医疗保险，患者未再定期查体。现已妊娠36周，上次查体是在妊娠第16周。患者现服用产前维生素。 体格检查 T 37.2，P 79次/min，R 18次/min，BP 173/119mmHg。一般状况：焦虑，疲惫面容。眼底：正常。心脏：律齐，无杂音。腹部：正常孕龄大小，无压痛，无杂音。神经系统：反射增强。四肢：指凹性水肿（+）。 实验室检查 血象：白细胞正常，红细胞比容36%，血小板9,8000/ul。生化：电解质、血糖、尿素氮、肌酐均正常。尿液分析：蛋白尿（+）。AST、ALT：正常。 诊断：先兆子痫四、消化性溃疡出血及失血性休克药疗分析 患者，男性，34岁，警官。因血便，晕厥2h急诊入院，2年前因饥饿时上腹痛，经胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，经“胃药”治疗好转。半月前劳累上腹痛复发，6h前因头晕、心慌卧床休息，2h前家人发现晕到在厕所，并排出大量暗红色血便。 检查：脉搏细弱，110次/min，血压9.31/5.33KPa( 70/40mmHg )，神志模糊，面色苍白，四肢湿冷。血红蛋白70g/L，红细胞31012/L，血小板100109/L，白细胞11109/L。两周后胃镜检查发现十二指肠球部溃疡， 活检组织幽门螺杆菌尿素试验( HPUT )阳性。 诊断：十二指肠球部溃疡；上消化道大出血；失血性休克。 【治疗经过】 1.入院后补充血容量：快速静滴右旋糖酐注射液500ml，库存血1000ml， 血压回升到12/8KPa(90/60mmHg)，随后静滴复方氯化钠溶液1000ml 。 次日又输新鲜血400ml，右旋糖酐500ml，血压平稳。 2.止血：去甲肾上腺素8mg加入冰盐水150ml中分次口服。 3.出血停止、神志恢复后开始消化性溃疡治疗：氢氧化铝镁乳合剂20ml，每日3次；法莫替丁20mg，每日2次；奥美拉唑40mg，每日1次，口服。以上药物 2周1个疗程。 4.病因治疗：三钾二枸橼酸铋120mg，每日4次；甲硝唑250mg，每日4次；阿莫西林500mg，每日2次。14日为1疗程。 【讨论要点】 1.出血性休克为何首先