吞咽障碍患儿的护理文档.docx

吞咽障碍患儿的护理常规 根据患儿病情给予高热量、易消化的流质食物；也可给予胃肠外营养，静脉滴入氨基酸、脂肪乳、白蛋白及各种营养液等。一、吞咽不全患儿的护理：对于吞咽轻度障碍的患儿，喂食时应抬高床头，将患儿置于半坐位，无法坐起者，采用右侧卧位，喂食时速度宜慢，在喂下一口时，应确保上一口食物已经咽下，避免进食汤类及干硬食物，应将食物做成糊状。进食后不宜立即躺下，维持原卧位30分钟。对于哮喘、多痰的患儿，进食前应鼓励患儿充分咳痰或给予拍背，必要时吸氧以减轻喘息，避免进食中咳嗽导致误吸。保持患儿口腔清洁，及时清理口腔残留食物。加强患儿餐具的清洗、消毒，避免腹泻等消化道疾病的发生。 二、鼻饲患儿的护理：对于吞咽障碍严重，不能经口进食者给予鼻饲饮食。鼻饲食物可为配方奶、牛奶、米汤、果汁水等。另外，也可将鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀糊状的混合奶，药片需先碾碎，再鼻饲给患儿。鼻饲液温度一般为38-40，不宜过冷或过热。每次鼻饲量根据患儿病情和年龄给予，每日46次。鼻饲前床头抬高30-45，维持上胸部呈半卧位,鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的反应。首次开始鼻饲，应少量多次，每次100ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔或暂时停止鼻饲，或将胃内潴留物抽干净后，按常量减半进行鼻饲，同时可加服胃动力药，如吗丁啉、西沙比利，促进胃排空。5.若抽出物为咖啡色液体，或者呕吐物为暗红色，则很可能有胃出血发生，应抽出胃内容物，观察出血量大小。少量出血时，可喂食米汤、牛奶等一些保护胃黏膜的食物，温凉、少量。出血量大时要暂时禁食，行胃肠解压，同时遵医嘱予以止血、保护胃黏膜等对症处理。 6. 长期鼻饲需要更换胃管时于晚间末次喂食后拔管，次日晨从另一侧鼻孔插入。 鼻饲患者每日进行口腔护理，2-3次。漱口液的选择:生理盐水、3%双氧水、朵贝氏液、复方双氧水（ 3%双氧水+薄荷水+5%碳酸氢钠）、5%碳酸氢钠等。当患者呑咽反射逐渐恢复，能经口进食，逐渐增加经口进食的量，减少鼻饲的量，最后适应完全正常的进食途径。3、 吞咽训练： （一）基础训练，又称间接训练，是针对与摄食、吞咽活动有关的器官所进行的功能训练。包括口腔器官运动训练、冷刺激、呼吸训练和有效咳嗽训练等。1.口腔器官运动训练：目的是加强唇、下颌、舌运动及声带闭合运动控制，强化肌群的力量及协调，从而提高吞咽的生理功能。 （1）局部肌肉运动控制训练：主要是下颌、面部、腮部及唇部的肌肉运动训练。令患儿进行皱眉、闭眼、鼓腮、张口、闭口、微笑等表情及动作的训练，改善面颊部肌肉的紧张性，促进其主动收缩功能的恢复，注意咀嚼肌的肌力、肌张力以及下颌的训练。对于不能配合的患儿，可以进行口周肌肉的按摩。 （2）舌的训练：1）舌部被动运动：护士用纱布包住患儿的舌尖，用手牵拉舌头向各个方向运动，有助于降低舌肌张力；2）舌部主动运动：让患儿进行舌前伸、后缩、侧方顶颊部、唇齿间卷动转圈、弹舌等主动运动，提高舌的灵活性；3）舌部抗阻运动：指导患儿将舌抵向颊后部，护士用手指指其面颊某一部位，患儿用舌顶推，以增强舌肌的力量。 2.冷刺激：在吞咽前使用冷的喉镜触及前咽弓或用冰冻的棉棒蘸少许水，轻 轻、长时间地触碰、刺激前、后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，在上、下午各进行20次，使触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，然后做空吞咽动作。在经口摄食前进行冷刺激治疗，即能提高食块知觉的敏感度又能通过刺激提高对摄食、吞咽的注意力，从而减少误咽。如出现呕吐反射则应中止，以免呛咳、误咽。 3.呼吸训练和有效咳嗽训练：指导患儿采用腹式呼吸、缩唇呼吸训练，并训练患儿进行有效咳嗽，提高呼吸系统的反应性，达到排出分泌物、预防误吸的目的。 4.声门上吞咽：也叫自主气道保护法，要求患者在吞咽前和吞咽过程中自主屏住呼吸，然后关闭真声带； 5.屏气发声运动 :两手用力推墙同时发声，或坐位，吸气后屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然呼气发声，声门大开，此动作可训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物； 6.喉内收训练 即声带闭合训练，发哼声以诱发声门闭锁；7. 发音训练（吞咽功能的基本训练）： 发“a”音并向两侧运动发“yi”然后 再发“wu”,再发“f”音或做吹口哨动作，每次每音发3次，连续5-10次，每天2-3次，通过张闭口动作促进口唇肌肉运动；面部、 下颌运动：做吸允动作以收缩颊 部肌肉和口轮匝肌，然后做张口闭口鼓腮吐气动作，再做咀嚼动作活动下颌，反复进行，每天三次 。（二）摄食训练，又称直接训练，是实际进食的训练。当患儿的呑咽反射恢复后，才可进行摄食训练。 1.进食体位：根据患儿身体状况、吞咽障碍的程度，选择安全、合适的体位。（1） 半卧位：患儿如果不能坐起，可取仰卧位将床头摇起，使其躯干上抬 30度，头颈前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，减少鼻腔逆流的危险同时也减少误咽。喂食者站在患儿的健侧。 （2）坐位：只要病情允许，应鼓励患儿坐起进食。进食时，全身放松，使其躯干前倾约20度，颈部稍向前屈 曲，使舌骨肌张力增高，喉上抬，使食物易进入食道，防止误咽易诱发吞咽反射；进食时身体向健侧倾45度，使健侧咽部扩大便于食物进入。另外，颈部向偏瘫侧转90度，不但使健侧咽部扩大而且可减少梨状隐窝残留食物。 2.食物的选择：作好进食的准备，环境宜安静，阳光及照明均在明亮、舒适之中。选择患儿易接受的食物，如易吞咽、外观有食欲的、温度适宜的能刺激吞咽反射的食物，将其做成冻状或糊状，有粘性，不宜松散，通过咽部及食道时不在黏膜上残留。 可先确认患儿吞咽能力，从米糊、鸡蛋羹、粥等糊状食物开始，逐渐增加烂饭、煮熟萝卜等固体物，选择密度均一、不太粘、不宜松散的爽滑食物；进液体时果汁比水好。 3.喂食方法：开始喂食时用薄而小的勺子，也可使用带有切口的纸杯子、奶瓶、注射器等。进食量由少渐增多。掌握一口量，即每次最适于吞咽的入口量。喂食时注意食团大小适宜， 放入口腔健侧，尽量把食物放在舌根处，然后用匙背轻压舌部前三分之一处向下后压，以刺激吞咽反射，每次应反复吞咽数次，使食物全部通过咽部，进食后要喂水冲洗口腔，避免食物残留引起误咽。 4.改变吞咽的方法： （1）侧方吞咽：即转头法，让患儿分别向左、右侧转头，同时做吞咽，使同侧梨状隐窝变窄，食物 绕过喉前侧，经咽肌正常的一侧通过食管上括约肌进入食管；下颌下降姿势：能扩大会厌谷的空间，使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置；（2）交互吞咽即轮换吞咽。空吞咽与吞咽食物交替进行，不同形态的食物交替吞咽如固体食物和液体食物交替吞咽，有助于除去咽部残留物；（3） 点头样吞咽：会厌谷是另一处易残留食物的部位，当颈部后屈会厌谷会变得狭小，残留食物可被挤出，继之颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物；随意性咳嗽：使进入气道内的食物被咳出来。 注意事项： 1.创造一个良好的进食环境，减少外部因素的干扰。 2.开始训练时时间不宜过长，以免患儿疲劳。以后视情况逐渐延长时间。 3.呛咳处理：出现呛咳时，应使患儿低头弯腰，身体前倾，下颌低向前胸，防止残渣再次侵入气道，如食物残渣卡在喉部危及呼吸，病人应再次弯腰低头，可在患者肩胛下间快速连续拍打使残渣移出；也可站在病人背后，手臂绕过胸廓下，双手指交叉，对横隔施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，可排出阻塞物。 4. 防误吸：禁止吸管饮水，免误入气管，用杯子引用白开水，水要加满，如果水不及半杯，病人就会头向后仰头饮水，这种姿势增加了误吸的危险。另一种防误吸的方法：进食前先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。5. 指导家长掌握吞咽训练的方法、喂食的方法、食物的选择以及并发症的监测等。(3) 电刺激 电刺激可兴奋