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文档简介

昆明同仁医院关于打印住院病历的统一规范要求一、 基本书写要求：1、按照昆明同仁医院的统一病历格式要求，用WORD文档，进行编辑，统一使用宋体字（正文），小四号字进行编辑，行距为1.0；注意对齐或者空两格的要求；打印前进行检查修改，确认无误后在病历规范的时间内及时打印出来，并手写签名及时间（用蓝色笔签名）。2、已经打印的病历中，发现问题及错误，由上级医生按照权限及规范进行修改，在原错处划双横线修改，并签署修改时间及姓名，上级医师审阅后用红色笔签名及时间。3、病程记录必须及时打印（满页即打），并请上级审阅签名等。4、病历首页必须由首诊医生在患者入院时询问后填写前七行的内容，以免出现信息遗漏及错误。二、职责要求：1、新入院患者的住院志及首次病程记录须由值班医师书写，如值班医师为新入职医生或无职业资格的医师，书写的住院志需由上级或有证医师在24小时内审阅修改后签名；原则上不允许无证医师书写首次病程记录，如有特殊情况，需由科室主任书写书面报告给医务部进行备案后，方可书写，并要求有证医师在6小时内审阅签名。2、由急诊科行急诊手术后收治ICU的患者，首次病程记录及住院志由手术科室医生完成，并需要书写手术后首次记录，写明转入ICU,ICU值班医生要书写“转入记录”；手术医生及ICU医生要每日查房并书写各自的查房病程记录，双方沟通，书写意见保持一致。3、上级医师要审查并修改下级医师记录的病历，修改时用红色墨水笔认真修改，注明修改时间并签名。修改时间最迟在患者入院后72小时内完成。4、新入院患者必须在72小时内明确诊断（即三日诊断），并要求在住院志上填写完整并由上级医生签名及时间。如三日内不能明确，则必须组织科内进行疑难病例讨论，记录在病程及相应的台账上。出院时再书写出院诊断。三、质量要求：1、凡转科、出院、死亡、重大手术及有医疗纠纷隐患及特殊病人的病历，科主任要逐份检查病历书写质量，并按得分作出书写质量判定，做到不合格病历不出科。其余病历可以由科室质控医师进行出科前的质量检查，要求做到100%的检查率，并有检查原始记录。2、病历书写质量的要求：总分为100分，85分为甲级病历，75-84分为乙级病历，75分为丙级病历。3、凡是有单项否决情况的病历，均为丙级病历。4、病历质量检查标准按照昆明同仁医院住院病历书写质量评定标准进行检查评定。【下载本文档，可
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