粗隆间骨折.doc

新沂市中医医院 姓名郁爱华 科室骨伤 病区 三 床号 17 住院号7 40760新沂市中医医院病员告知书郁爱华 同志：为保障患者在我院住院治疗期间享有充分的知情同意权。医务人员将向您告知您的病情，医疗措施，医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询。未经患者本人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。但由于患者各人心理承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性。为有利于治疗，请您现授权委托一位您充分信任的代理人，代为行使患者的知情同意权。我院将依据您签名出具的授权委托书，视代理人的代理行为为您本人真实意思的表示（住院期间发生危及生命的紧急情况而采取的急救措施除外）。（附授权委托书一份）特此告知 新沂市中医医院 上述告知书内容本人已充分了解，本人决定选择以下方式（选择同意请打圈）：1. 向贵院出具授权委托书指定代理人；2. 本人决定不委托代理人，如本人病情出现危急情况，授权经治医师决定治疗方案，如有医疗风险和不良后果，由本人自行负责。患者签名：郁爱华 住 院 号：40760 2011-12-29授权委托书 为有利于本人的疾病治疗，兹委托 （与患者关系： ）为本人的代理人。听取医疗机构告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务并在手术同意书等需患者签名同意的医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意所实施的诊疗行为，若产生不良后果将由本人承担(住院期间发生危及生命的紧急情况而采取的急救措施除外)。此致新沂市中医院 受托人姓名： 委托人（患者）姓名：性别： 年龄： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 住院号： 联系电话： 病室床号： 年 月 日 入院记录姓名：杨小宝 工作单位： 性别：女性家庭地址：芷江西路123-40-505年龄：79岁入院日期：2003-11-09婚否：已婚病史采集日期：2003-11-09籍贯：上海 病史记录日期：2003-11-09民族：汉族病情陈述者：患者本人（可靠）主诉: 右髋部摔伤疼痛活动障碍6小时。现病史: 患者于今日下午5时许上厕所时不慎摔倒，当即觉右髋部疼痛，不敢活动，不能负重行走，被家人送至附近医院拍片见“右股骨粗隆间骨折”，未作特殊处理和治疗，来我院急诊入院要求手术治疗，收入骨科病房。发病以来精神尚可，小便难解，行留置导尿。过去史: 平素身体健康，无“高血压病”、“心脏病”、“糖尿病”、“甲亢”及血液系统疾病病史，无“肝炎”、“结核”等传染病史。无“青霉素”、“磺胺”等药物及食物过敏史，无严重外伤史及手术史。预防接种史不祥。个人史:生活于原籍，无长期异地居住史，无“血吸虫病”等疫水接触史，无理化毒物长期接触史。无烟酒嗜好，无特殊不良嗜好。已婚，子女体健。家族史:否认有家族遗传性疾病史。体格检查体温：37.4脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：95/65mmHg神志清醒，发育正常，营养中等，痛苦表情，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血点，无黄染，无疤痕及溃疡。全身浅表淋巴节未及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应及调节反射灵敏。外鼻无畸形，鼻腔无脓性分泌物，副鼻窦区无压痛。外耳道通畅，听力佳。唇红，口无特殊气味，无龋齿，口腔及颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，喉发音清。颈软无抵抗，对称，气管位置居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，无畸形，两侧语颤对称，叩音清，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无局部隆起，心尖无抬举性搏动，心浊音界不大，心率76次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢见专科检查。专科检查:脊柱生理曲度存在，活动基本正常。右髋部肿胀压痛，纵向叩击痛，右下肢内收外旋位，较健侧短缩约4cm，髋关节活动明显受限。四肢其他关节未见异常，双侧膝、踝反射存在，BABINSKI征阴性。辅助检查:拍片示：右股骨粗隆间骨折，小粗隆劈裂。 最后诊断：（2003-11-09）初步诊断：右股骨粗隆间骨折右股骨粗隆间骨折 首 次 病 程 记 录2003-11-09 23：50 患者杨小宝，女性，79岁，因右髋部摔伤疼痛活动障碍6小时于今日入院，其病史特点如下：1.老年女性，外伤急症。2.右髋部摔伤疼痛活动障碍6小时。3. 患者于今日下午5时许上厕所时不慎摔倒，当即觉右髋部疼痛，不敢活动，不能负重行走，被家人送至附近医院拍片见“右股骨粗隆间骨折”，未作特殊处理和治疗，急诊入院，留置导尿。4.体征：脊柱生理曲度存在，活动基本正常。右髋部肿胀压痛，纵向叩击痛，右下肢内收外旋位，较健侧短缩约4cm，髋关节活动明显受限。四肢其他关节未见异常，双侧膝、踝反射存在，BABINSKI征阴性。5辅助检查：拍片示：右股骨粗隆间骨折，小粗隆劈裂。据以上病史及临床检查，初步诊断为：右股骨粗隆间骨折。鉴别诊断：患者有明确的外伤史，病史体征典型，影像学检查可见明显的骨折征象，诊断明确。诊疗计划：1. 术前行床边心电图、血常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间、胸片、等各项检查；2.对症治疗；3.积极术前准备，争取尽快手术治疗。2003-11-10 9：00 主治医师查房记录患者入院第一天，一般情况可，今晨体温38.8，予物理降温。继续完善各项检查，周许辉主治医师查房询问病史，详细检查病员后分析病史如下：患者杨小宝因右髋部摔伤疼痛活动障碍6小时入院。1. 患者于9日下午5时许上厕所时不慎摔倒，当即觉右髋部疼痛，不敢活动，不能负重行走，被家人送至附近医院拍片见“右股骨粗隆间骨折”。2.查体：脊柱生理曲度存在，活动基本正常。右髋部肿胀压痛，纵向叩击痛，右下肢内收外旋位，较健侧短缩约4cm，髋关节活动明显受限。四肢其他关节未见异常，双侧膝、踝反射存在，BABINSKI征阴性。3. 辅助检查：拍片示：右股骨粗隆间骨折，小粗隆劈裂。根据以上病史体征及辅助检查，初步诊断为：右股骨粗隆间骨折。鉴别诊断：患者有明确的外伤史，病史体征典型，影像学检查可见明显的骨折征象，诊断明确。患者外伤后12小时出现发热，目前无可疑的感染病灶，考虑发热为吸收热可能性大，予物理降温。治疗原则：同意目前治疗方案，卧床休息，对症治疗，积极术前准备，尽早行右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。2003-11-10 18：00 贾连顺主任查房记录今日贾连顺主任查房询问病史，详细检查病员后分析病史如下：患者杨小宝因右髋部摔伤疼痛活动障碍6小时入院。1. 患者于9日下午5时许上厕所时不慎摔倒，当即觉右髋部疼痛，不敢活动，不能负重行走，被家人送至附近医院拍片见“右股骨粗隆间骨折”。2.查体：脊柱生理曲度存在，活动基本正常。右髋部肿胀压痛，纵向叩击痛，右下肢内收外旋位，较健侧短缩约4cm，髋关节活动明显受限。四肢其他关节未见异常，双侧膝、踝反射存在，BABINSKI征阴性。3. 辅助检查：拍片示：右股骨粗隆间骨折，小粗隆劈裂。根据以上病史体征及辅助检查，诊断为：右股骨粗隆间骨折。鉴别诊断：患者有明确的外伤史，病史体征典型，影像学检查可见明显的骨折征象，诊断明确。治疗原则：诊断明确，有手术指征，积极做好术前准备，明日在硬膜外麻或全麻下行右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术。注意事项：老年病人保守治疗卧床时间长，易出现各种并发症，但手术治疗也有风险，将手术有关的各种问题向病人家属解释清楚，知情同意。术中注意尽量获得良好复位，稳妥固定，争取尽量减少手术时间，术后精心护理，防止老年病人长期卧床常见的并发症。术前小结与讨论一、术前小结诊断依据: 1. 患者杨小宝，青年女性。2. 右髋部摔伤疼痛活动障碍6小时。3. 体征：脊柱生理曲度存在，活动基本正常。右髋部肿胀压痛，纵向叩击痛，右下肢内收外旋位，较健侧短缩约4cm，髋关节活动明显受限。四肢其他关节未见异常，双侧膝、踝反射存在，BABINSKI征阴性。4辅助检查：拍片示：右股骨粗隆间骨折，小粗隆劈裂。术前诊断: 右股骨粗隆间骨折手术指征: 1.诊断明确；2.患者及其家属有手术要求；3.术前检查未发现手术禁忌证。拟施手术名称: 右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术手术时间:2003-11-11术前特殊准备: 备皮、备血、术前谈话。二、术前讨论讨论主持人及参加人员：贾连顺主任、周许辉、张咏、严望军、许国华等。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手术名称：右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术中困难估计：术中出血较多，生命体征不稳定；内固定安置困难。手术并发症：麻醉意外，并发重要脏器衰竭；长期卧床并发症；骨不连；异位骨化等。防范措施：术前准备全面，术中安置内固定尽量减少反复操作，争取尽量减少手术时间，术后护理周到。填 写 人： 上级医师： 填写日期：2003-11-10 日 期：2003-11-10输 血 治 疗 知 情 同 意 书姓名：杨小宝 性别：女 年龄：79岁 病案号：2756 输血目的： 术中抗休克，术后支持治疗 输血史：有无 孕 产 输血成分： 全血、成分血 临床诊断：右股骨粗隆间骨折。 输血前检查：ALT U/L；HbsAg ；AntiHBs ；HbeAg ；AntiHbe AntiHBc ；AntiHCV ；AntiHIVl2 ； 梅毒输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均己按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：1过敏反应 2发热反应3感染肝炎(乙肝、丙肝等) 4感染艾滋病、梅毒5感染疟疾 6巨细胞病毒或EB病毒感染7输血引起的其他疾病为保障病人的知情同意权，特向您告知上述输血的相关情况，如不理解，可向医务人员咨询。在您或代理人充分理解上述可能发生的情况后，您可以自主决定，如同意输血治疗，请在本知情同意书上签名。患方签字：患者(代理人)签字： 年 月 日谈话医师签字 年 月 日备注：手术知情同意书谈话时间： 谈话医师 ： 患者（代理人）姓名： 与患者关系：患者疾病诊断：右股骨粗隆间骨折。拟施手术名称：右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术 拟行麻醉方法：硬膜外麻醉或全麻手术中和手术后可能发生的并发症：1麻醉意外，严重者可能造成心跳、呼吸骤停，甚至死亡；2术中损伤血管导致出血、休克甚至死亡；3术中、术后出现心肺脑肝肾等脏器功能紊乱、衰竭； 4术中复位不理想，内固定安置困难等；5术后切口感染，愈合不良等；7手术中输血、输液反应等；8内固定断裂、移位、松动等；9术后长期卧床，出现肺部感染、尿路感染、下肢静脉血栓、褥疮等；10骨不连，延迟愈合，异位骨化等；11术后康复期需按医生指导进行主动功能锻炼；12术中可能根据实际情况更改手术方式或终止手术；13其它意外。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。患者（代理人）签名： 年 月 日谈话医师签名： 年 月 日植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书病情摘要1、患者杨小宝，女，79岁。2. 右髋部摔伤疼痛活动障碍6小时。3. 体征：脊柱生理曲度存在，活动基本正常。右髋部肿胀压痛，纵向叩击痛，右下肢内收外旋位，较健侧短缩约4cm，髋关节活动明显受限。四肢其他关节未见异常，双侧膝、踝反射存在，BABINSKI征阴性。4辅助检查：拍片示：右股骨粗隆间骨折，小粗隆劈裂。 诊断右股骨粗隆间骨折昂贵诊治(药品要注明每天用量、用法及疗程) 植入医疗器械：骨科内固定器械（骨钉、骨板、骨针、骨棒、髓内钉、脊椎内固定器械等）心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工心脏瓣膜、人工乳房、植入支架产 品 名 称 规 格 / 型 号产品跟踪号/生产批号DSH空心加压螺纹钉生 产 单 位生 产 单 位 地 址生产单位联系电话stryker产品资料粘贴处（植入医疗器械必须粘贴有关序号的条形码）可能后果内固定断裂、移位、松动等。 费用估算约需壹万圆人民币左右患方承诺内容患者（代理人）完全了解拟使用之器械、植入物及药物等为昂贵诊治产品，选择该器械、植入物及药物等是出于自愿，同意负担购置费用，要求你院医师施行手术或治疗。患者（代理人）签字： 年 月 日治疗组意见及签字科室负责人意见 年 月 日2003-11-11 18:00患者昨日化验检查血糖10.8mmol/L，今晨复查血糖9.4 mmol/L，今日中午发热39.40C，予物理降温等处理后好转，请示周许辉主治医师及贾连顺主任，指示暂停手术，对症处理，注意观察病情变化。2003-11-11 20:00患者约19时左右再次出现发热，体温39.20C，予物理降温等处理后好转，因患者家属对中午的发热存有疑义，故这次发热由患者家属确认，并签字为证。2003-11-11 21:00患者家属对中午的发热存有疑义，对暂停手术表示不满，擅自将病历取走进行复印，不久前才归还。适才翻阅病人病历时发现部分文件资料不在病历夹中，包括委托书、术前签字等，及时向满毅主任汇报，满毅主任检查发现化验单以及护理文书也不见，即向总值班报告。总值班与本科护士对办公场所进行详细检查，未发现以上遗失的部分病历，总值班随即向病人家属说明情况，询问是否可能在复印时遗失，或不慎