诊断学基础笔记.doc

绪论一、诊断学基础的内容：诊断学基础的内容包括症状诊断、简体诊断（又称体格检查）、实验诊断、心电图及影像诊断、病历和诊断方法等。（一）症状诊断：症状诊断包括问诊和常见症状。（二）简体诊断：简体诊断的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。 （三）实验诊断（四）心电图及影像诊断：包括心电图诊断、超声诊断、放射诊断和放射性核素诊断等。1、心电图诊断：（1）心电图：心脏激动时，用心电图机记录的连续曲线，称为心电图。（2）心电图诊断的适用范围：用于诊断各种心律失常、各种心脏病变及危重病人的监护。第一篇症状诊断第一章常见症状第一节发热一、发热的定义：由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，导致体温超出正常范围，称为发热。二、病因：引起发热的原因大致可分为感染性和非感染性两大类。（一）感染性发热：如病毒感染、肺炎支原体感染、细菌感染等。（二）非感染性发热1、无菌性坏死物质的吸收。2、抗原抗体反应。3、内分泌与代谢障碍。4、皮肤散热减少。5、体温调节中枢功能失常。6、植物神经功能紊乱。三、临床表现（一）发热的临床分度1、低热：37.438。2、中等度热:38.139。3、高热:39.141。4、超高热:41以上。（二）发热的过程： 发热一般可分为三个阶段。1、体温上升期：临床表现为畏寒或寒战、皮肤苍白并干燥无汗、疲乏不适、肌肉痠痛等症状。体温上升的两种方式分别为：骤升型见于疟疾,缓升型见于伤寒。2、高热持续期：临床表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加快、加强，心率加快，可有出汗。此期可持续数小时（如：疟疾），数日（如:流行性感冒），数周（如：伤寒）。此期热型有以下六种。（1）稽留热：体温持续于3940左右，达数日或数周，24小时波动范围不超过1。见于伤寒等发热极期。（2）弛张热：体温在39以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2以上，最低时一般仍高于正常水平（如最低时低于正常水平则称为消耗热）。可见于风湿热等。（3）间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期间歇期)持续1日乃至数日，反复发作。见于疟疾等。（4）不规则热：发热无一定规律。可见于风湿热等。（5）回归热：体温骤升至39以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日，即有规律地交替一次。见于回归热等。（6）波状热：体温逐渐升高达39或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁斯菌病。3、体温下降期。体温下降的两种方式分别为：骤降（见于疟疾，渐降鉴于伤寒。（三）发热的伴随症状1、发热伴有意识障碍，常提示中枢神经系统的疾患。2、发热伴有腹泻时，要考虑肠道感染，如肠炎。3、发热伴皮疹时，应注意是否为急性出疹性传染病，如猩红热。第二节疼痛一、总体该说（一）疼痛的定义：疼痛是损害性刺激作用于机体时所产生的一种复杂的感觉，常伴有不愉快的情绪活动和机体的防卫反应。（二）引起疼痛的刺激方式：戳刺、切割、挤压、烧灼（引起皮肤痛），粘膜发炎、平滑肌扩张或痉挛、肠系膜根部牵拉（引起胃肠痛），缺血、坏死、出血、结缔组织鞘膜撕裂、注入刺激性液体及长时间收缩（引起骨骼肌疼痛），心肌缺血（引起心绞痛或心肌梗死），滑膜在高渗盐水或炎症作用下（引起关节痛），针刺、偏头痛、蛛网膜下腔出血、颅动脉炎（引起动脉疼痛）（三）疼痛的类型1、皮肤痛：有明确的定位，出现快痛、慢痛双重痛感。2、内脏痛：疼痛部位较不明确，缺乏双重痛感。3、牵涉痛：起源于内脏疾病的痛觉冲动并产生痛觉，定位于体表，位于罹患脏器远距离处的一种疼痛类型。二、头痛（一）定义：头痛通常是指头颅内、外各种性质的疼痛，包括五官、颈椎疾病所产生的牵涉性痛及头部神经痛。（二）病因1、颅内疾病：包括颅内感染性疾病（如：脑膜炎），颅内血管疾病（如：脑出血），颅内占位性病变（如：脑瘤），颅脑外伤（如：脑震荡），其他病变（如：偏头痛、丛集性头痛）。丛集性头痛表现为某一段时间内一连串的密集发作，一般认为是由于血管对组胺过敏引起，故又称组胺性头痛。2、颅外疾病：包括骨疾病（如：颈椎病），神经痛（如：三叉神经痛），颞动脉炎，五官病变（如：眼原性头痛）。3、全身性疾病：包括急、慢性全身感染（如：流感），心血管疾病（如：高血压），中毒（如：铅中毒），中暑，其他病变（如：尿毒症）。4、神经官能症：如：疫病。（三）头痛的特点1、疼痛发生的缓急：急起的头痛，特别是第一次发生的剧烈头痛，原因常为器质性，可见于急性感染、急性中毒、中暑、三叉神经痛等。急性头痛伴有意识障碍与呕吐者，青壮年应注意蛛网膜下腔出血；老年人多注意脑出血。慢性头痛进行性加剧并伴有颅内压增高症状者，常见于颅内占位性病变；不伴颅内高压症的慢性头痛，以肌收缩性头痛与鼻原性头痛为多见。慢性复发性头痛是偏头痛的特征之一。2、头痛的部位：颅内或全身急性感染所致的头痛多为全头痛，呈弥散性，较少放射，随感染的缓解而好转。伴颈部剧烈疼痛和脑膜刺激征见于流脑、蛛网膜下腔出血。一侧性头痛见于偏头痛等。颅外病变为浅在性头痛，位于刺激点或受累神经分布的区域内。颅内病变引起的头痛常较弥散与深在，其部位不一定与病变部位相符合，但疼痛多向病灶侧的外面放射。3、头痛的性质：血管性头痛多为胀痛、搏动性痛。脑神经痛多为电击样、烧灼样或刺痛性质。肌收缩性头痛多为重压感、紧箍感。颅内高压性头痛多属深在性，呈胀痛、钻痛、牵拉痛、转动性痛等。神经官能性头痛性质不一、部位不定，或弥漫全头部。4、头痛的程度：头痛的程度和病情轻重之间通常无平行的关系，而可能与患者对痛觉的敏感性有关。一般以三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激所致的头痛最为剧烈。有时神经官能性头痛也可相当剧烈。眼原性、鼻原性、牙原性头痛多为中度。脑肿瘤的头痛在一个较长时期内可能为轻度或中度。5、头痛发生时间与规律：颅内占位性病变所致头痛常在晨间加剧，与睡眠后颅内压相对增高有关。高血压性头痛也常于晨间较剧，其后逐渐减轻。由于睡眠中鼻窦内脓液积蓄，副鼻窦炎可出现有规律的晨间头痛。丛集性头痛往往于夜间发作。眼原性头痛在长时间阅读后发生。原发性三叉神经痛持续数秒至12min，骤发骤止。偏头痛的特点是头痛呈周期性反复发作，多于上午发生，持续数小时至12日。脑肿瘤所致头痛通常为慢性进行性，早期可有或长或短的缓解期。脑外伤性头痛有明显的发病日期。神经官能性头痛以病程长、明显的波动性与易变性为特点。6、激发、加重或缓解头痛因素：对提示诊断常有帮助。如摇头、咳嗽、打喷嚏、用力排便等使颅内压增高的动作，常使脑肿瘤与脑膜炎的头痛加剧。神经官能性头痛因精神紧张、焦虑、失眠等诱发或加重。丛集性头痛因取直立位而减轻；腰椎穿刺后头痛则因直立位而加重。颈肌急性炎症时的头痛因颈部运动而加重；而与职业有关的颈肌过度紧张所致头痛则在颈部活动后减轻。组胺试验可诱发丛集性头痛；而麦角胺可使偏头痛缓解。（四）头痛的伴随症状1、伴体温升高：体温升高与头痛同时出现，常为急性感染、中暑等；急性头痛后出现体温升高，见于脑出血。2、伴剧烈呕吐：常见于颅内高压症，如脑膜炎；偏头痛在呕吐后头痛明显减轻。3、伴剧烈眩晕：见于小脑肿瘤。4、伴神经精神症状：急性头痛可见于颅内急性感染；慢性进行性头痛须注意脑肿瘤。慢性进行性头痛如突然加剧，神志逐渐模糊，提示有发生脑疝的危险。5、伴视力障碍：多为眼原性(如青光眼)和某些脑肿瘤。短暂的视力减退可见于偏头痛发作开始之时。偏头痛发作开始时可有闪光、暗点、偏盲等先兆。6、伴癫痫发作：可见于脑肿瘤。7、伴神经官能症症状：见于神经官能性头痛。三、胸痛（一）定义：胸痛是一种主要由于胸部(包括胸壁)疾病所引起，有时腹腔疾病也可引起的常见症状，但其疼痛的剧烈程度不一定与病情的轻重成正比。（二）病因1、炎症。2、内脏缺血。3、肿瘤。4、其他原因。5、腹部疾病。6、其他：如：心脏神经官能症。（三）胸痛的特点1、发病年龄：流行性胸痛主要累及小儿与青少年，多流行于夏秋季。2、胸痛的部位：心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区。3、胸痛的性质：肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。4、胸痛的诱发与缓解因素：心绞痛常因用力或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油迅速缓解；而心肌梗死的胸痛呈持续性剧痛，硝酸甘油含服无效。5、胸痛的伴随症状（1）伴咳嗽、咯痰，见气管、支气管、肺或胸膜疾病（2）伴咯血，多见于肺炎。（3）伴呼吸困难，可见于肺炎。（4）伴吞咽困难，见于食管疾病。（5）心绞痛、心肌梗死常伴高血压、动脉硬化。（6）纵隔疾病所致胸痛常伴上腔静脉阻塞综合征。四、腹痛（一）定义及分类：腹痛是一种由腹部或腹外器官疾病所引起的临床常见症状。可分为急性腹痛或慢性腹痛。外科范围内的急性腹痛临床习惯称为“急腹症”。（二）病因1、腹膜炎症。【腹痛特点】1、疼痛定位明显，常位于炎症所在部位，可有牵涉痛。2、呈持续性锐痛。3、腹痛常因加压、改变体位而加剧。4、病变部位有压痛、反跳痛与肌紧张。5、肠蠕动音消失或减弱。2、腹腔脏器炎症：一般腹痛部位与病变脏器的体表投影相符。3、空腔脏器梗阻或扩张：腹痛常为阵发性与绞痛性，可甚剧烈。4、脏器扭转或破裂：急性脏器扭转时可引起强烈的绞痛或持续性痛；急性内脏破裂可引起剧烈疼痛并有内出血体征。5、腹膜或脏器包膜牵张：可引起持续性胀痛。6、腹腔内血管梗阻：腹痛相当剧烈。7、化学性刺激：可引起刺痛或灼痛。8、中毒与代谢障碍：腹痛剧烈、无明显定位且体征轻微。9、肿瘤压迫与浸润：可至钝痛。10、胸腔疾病的牵涉痛：疼痛向腹部放射，类似于“急腹症”。11、神经精神因素：可至慢性腹痛。12、其他。（三）腹痛的特点1、腹痛的部位：腹痛的部位常为病变的部位。2、腹痛的性质与程度：消化性溃疡常呈周期性、节律性中上腹刺痛或灼痛，如突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能系并发急性穿孔；剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征；脊髓痨胃肠危象表现为电击样剧烈绞痛；肝癌疼痛多呈进行性加剧；3、诱发、加剧或缓解腹痛的因素：胃粘膜脱垂病人左侧卧位时疼痛减轻，右侧卧位时疼痛加剧；胃下垂、肾下垂时病人站立过久或运动后出现腹痛或腹痛加剧，在仰卧位或同时垫高髋部时疼痛缓解；胰头癌病人仰卧时疼痛出现或加剧，前倾坐位或俯卧位时缓解。铅中毒绞痛时病人常喜按。4、腹痛的伴随症状（1）伴急性高热、寒战，提示急性炎症，可见于肺炎球菌肺炎；慢性腹痛伴发热，提示可能有慢性炎症或恶性肿瘤。（2）伴黄疸，提示肝脏和胆道疾病、胰腺疾病。（3）伴血尿，提示泌尿系统疾病。（4）伴休克，常见于绞窄性肠梗阻。（5）伴呕吐，常为肠梗阻。（6）伴腹泻，常见于慢性肠道、胰腺、肝脏疾病。（7）伴柏油样便，常为上消化道疾病。（8）伴血便，应注意绞窄性肠梗阻。第三节呼吸困难一、定义：呼吸困难是指病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度与节律的异常，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸活动的一种常见症状。呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，目前认为主要是由于通气的需要量超过呼吸器官的通气能力所引起。二、病因：能导致呼吸困难的疾病可分为呼吸系统疾病、心脏病、中毒、血液病、神经精神因素、其他等。（一）呼吸系统疾病1、肺脏疾病。2、呼吸道梗阻。3、神经肌肉疾病。4、胸廓活动障碍。5、膈肌运动受限。（二）心脏病：各种原因所致的重度心功能不全。（三）中毒。 （四）血液病。 （五）神经精神因素。（六）其他：如成人呼吸窘迫综合征。三、临床表现（一）呼吸系统疾病：因肺通气、换气功能不良，肺活量降低，血中缺氧与二氧化碳浓度增高所致呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性呼吸困难三类。1、吸气性呼吸困难：由于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致。其特点是吸气显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝及锁骨上窝、肋间隙、腹上角在吸气时明显下陷(称为“三凹征”)，常伴有频繁干咳及高调的吸气性哮鸣音。2、呼气性呼吸困难：由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致。呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力最大。其特点是呼气显著费力、延长而缓慢，常伴有广泛哮鸣音。常见于肺气肿、支气管哮喘。3、由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。表现为呼气与吸气均感费力，呼吸频率增加。见于重症肺炎、自发性气胸。（二）心脏病：主要由左心或(及)右心功能不全引起，以左心功能不全所致呼吸困难较为严重。1、左心功能不全所致呼吸困难的特点：劳动时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧位时加重，坐位时减轻，常迫使病人采取端坐呼吸体位。2、夜间阵发性呼吸困难：当左心功能不全时，因肺淤血，常会出现阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发作，称夜间阵发性呼吸困难。病人常在睡眠中突感气闷或气急而惊醒，被迫坐起。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐消失，重者可有气喘、面色灰白、发绀、出汗、咯粉红色泡沫痰，双肺有哮鸣音及(主要是中、下部)湿罗音，心率加快，可有奔马律等。严重阵发性呼吸困难称为心源性哮喘。心源性哮喘可见于冠心病、左房室瓣狭窄。3、当左心功能不全合并右心功能不全时，呼吸困难可减轻，而紫绀则可出现或加深。（三）中毒性疾患1、代谢性酸中毒(尿毒症等)所致呼吸困难的特点：呼吸深大而规则，常伴有鼾音，称库斯莫尔呼吸。2、药物（吗啡等）中毒所致的呼吸困难的特点：呼吸缓慢，也可呈潮式呼吸。3、急性感染和急性传染病（败血症等）所致呼吸困难的特点：呼吸加快。（四）血液系统疾患：重度贫血等可导致呼吸慢而深。急性大出血或休克时，也可致呼吸困难。（五）神经精神系统疾患：中枢性呼吸困难可致呼吸慢而深，并可有呼吸节律的改变。癔病性呼吸困难为发作性，特点为呼吸异常频速和表浅，可达60100次美分，常因换气过度而发生胸痛和呼吸性碱中毒，出现手足搐搦，经暗示疗法，分散其注意力，或在睡眠中，可使呼吸困难减轻或消失。此外，还有一种叹息样呼吸，病人主观感到空气不足，偶而出现一次深吸气后作叹息样呼气，病人暂时自觉轻快，这也属神经官能症范畴。（六）成人型呼吸窘迫综合征：可致极度呼吸困难。四、呼吸困难的特点（一）发病情况 （二）发病诱因（三）伴随症状1、伴发热、咳嗽要考虑支气管及肺的感染。2、伴咯粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿。3、伴大量咯血者常见于肺结核、支气管扩张。4、伴心悸、下肢水肿要考虑心脏疾患。5、伴窒息感见于支气管哮喘、心原性哮喘。6、伴一侧胸痛可见于胸膜炎。第四节咳嗽与咯痰一、咳嗽与咯痰的定义（一）咳嗽：是一种可将呼吸道内的病理性分泌物和从外界进入呼吸道内的异物排出体外的保护性反射动作。（二）咯痰：是将呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的动作，属病态现象。二、病因（一）咳嗽：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。可刺激延髓咳嗽中枢的疾病主要有四类，分别为呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢性因素等。（二）咯痰：呼吸系统炎症（如肺淤血等）可导致咯痰，其中肺水肿时常出现粉红色泡沫样痰。三、咳嗽的特点（一）咳嗽的性质1、干性咳嗽：指咳嗽而无痰或痰量甚少。见于胸膜炎。2、湿性咳嗽。指带痰的咳嗽。常见于慢性咽喉炎、慢性支气管炎。（二）咳嗽出现的时间与节律：骤然发生的咳嗽多见于急性上呼吸道炎症；长期慢性咳嗽多见于慢性呼吸道疾病；发作性咳嗽可见于百日咳等患者；慢性支气管炎、支气管扩张与肺脓肿患者往往于改变体位时咳嗽加剧，并继而咯痰；夜间咯痰比较明显可见于肺结核等患者(可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关)。（三）咳嗽的音色1、声音嘶哑咳嗽是声带发炎或肿瘤所致，见于喉结核。2、犬吠样咳嗽多见于会厌、喉头疾患或气管受压。3、咳嗽声音低微，可见于极度衰弱或声带麻痹的患者。4、金属音调咳嗽可由于纵隔肿瘤等直接压迫气管所致。（四）痰的性质与痰量1、痰的性质：痰的性质可分为粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、浆液血性、血性等。2、痰量：急性呼吸道炎症时痰量长较少，肺脓肿等痰量常较多。当肝脓肿等穿破入支气管时，病人可突然咳出大量脓痰。支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。（五）伴随症状1、伴发热：见于呼吸道感染。2、伴胸痛：见于累及壁层胸膜的疾病，如肺炎。3、伴哮喘：可见于支气管哮喘。4、伴呼吸困难：常见于重症心肺疾病。5、伴体重减轻：，需注意肺结核。6、伴咯血：常见于肺结核。7、伴杵状指(趾)：见于肺脓肿。第五节咯血一、咯血的定义：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出称咯血。二、咯血的分类标准：咯血量每日十数口至100200ml者属小量咯血；每日咯血量200500ml者属中量咯血；每日咯血量超过500ml者属大量咯血。大量咯血是一种危及病人生命的急症。三、病因（一）支气管疾病。（二）肺部疾病。（三）心血管疾病。（四）其他1、血液系统疾病。2、急性传染病。3、结缔组织病。4、子宫内膜异位症。四、咯血的特点（一）病史（二）卡血量及其性状：咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张。（三）伴随症状1、伴发热：可见于肺炎。2、伴胸痛：可见于肺梗死。3、伴呛咳，可见于支气管癌。4、伴皮肤粘膜出血，需注意血液病、结缔组织病。5、伴黄疸，须注意肺梗死。6、伴进行性消瘦，多见于支气管癌。五、咯血与呕血的鉴别（一）病史：若见有肺结核、心脏病等病史的患者，一般是咯血；若见有消化性溃疡、肝硬化等病史的患者，一般为呕血。（二）出血前症状：若见有喉部痒感、胸闷感、咳嗽等出血前症状的患者，一般是咯血；若见有上腹部不适、恶心、呕吐等出血前症状的患者，一般是呕血。（三）出血方式：咯血为卡出；呕血为呕出咳为喷射状。（四）血的颜色：卡出的血为鲜红色；呕出的血为紫黑色或暗红色，有时会出现鲜红色。（五）血的混有误：咯出的血中一般可混有泡沫或痰；偶出的血一般可混有食物残渣和胃液。（六）酸碱反应：咯血为碱性；呕血为酸性。（七）柏油样便：咯血一般无柏油样便（但在咽下血液时可有）；呕血一般伴随柏油样便，可在呕血停止后仍持续数日。（八）出血后痰的性状：咯血时，痰中长带血；呕血时无痰。第六节恶心与呕吐一、定义（一）恶心是一种上腹部的特殊不适、急迫欲呕的感觉，常伴有头晕、流涎、脉搏缓慢、血压降低等迷走神经兴奋症状，常为呕吐的先兆，但也可单独出现。（二）呕吐是指胃内容物或部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。二、病因（一）反射性呕吐1、烟刺激。2、胃原性：呕吐与进食有关，有恶心先兆，呕吐后自觉舒服。3、肝、胆、胰与腹膜疾病：当腹腔内感觉神经受到刺激，特别是腹腔内脏病变侵及腹膜时，可引起反射性呕吐。其特点是有恶心先兆，呕吐后并不感觉舒适。此外，恶心呕吐是急性肠梗阻的主要症状，伴有肠绞痛、停止排便与排气为其特点。4、呼吸系统疾病。5、循环系统疾病。6、其他。（二）中枢性呕吐1、中枢神经系统疾病：包括脑血管疾病、中枢神经感染、颅内高压症及其他。2、药物或化学性毒物的作用。3、其他。（三）前庭障碍性呕吐：常见的有迷路炎、运动病等。（四）神经官能症呕吐：如为神经官能症，疫病等。三、呕吐的特点（一）呕吐的发生时间、诱发因素及与进食、饮酒、药物精神因素等的关系：晨起呕吐隔夜食物，其量较多者提示幽门梗阻胃潴留或十二指肠瘀滞。（二）呕吐的特性：颅内压增高所致呕吐呈喷射性，常无恶心先兆，吐后不感觉轻松；胃肠梗阻引起的呕吐多剧烈。（三）呕剧烈程度及呕吐物的性状：呕吐物呈咖啡色，混有食物残渣，多见于胃及十二指肠溃疡、肝硬化并发食管或胃底静脉曲张、胃癌和出血性胃炎等。（四）呕吐的伴随症状1、伴剧烈头痛者，可见于颅内高压症。2、伴眩晕及眼球震颤，常见于前庭器官疾病。3、伴皮肤苍白、出冷汗、血压下降等植物神经失调症状者，常见于休克。4、伴急性发热者可见于急性全身性感染。5、呕吐与腹泻交替发生者可见于急性胃肠炎。6、伴剧烈腹痛须考虑急性阑尾炎、急性胰腺炎。7、伴黄疸可见于急性黄疸型肝炎。8、伴贫血、水肿、食欲不振及尿的异常改变要考虑尿毒症。第七节呕血与黑便呕血与黑便是上消化道出血的主要症状。一、定义（一）呕血：胃内或返流入胃内的血液经呕吐从口腔排出称为呕血。（二）黑便：血液在肠道内停留过久，经硫化物作用而生成硫化铁，随粪便排出使之成为黑便。二、病因：引起上消化道出血的原因虽多，但主要的三大病因是消化性溃疡、食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜出血。（一）消化系统疾病1、食管疾病：食管静脉曲张破裂出血常最严重。食管异物(如鱼骨)刺穿主动脉可引起致命的出血。2、胃、十二指肠疾病：以十二指肠球部溃疡出血较重，应激性溃疡与胃动脉硬化出血也较严重。3、肝胆道疾病。4、胰腺疾病。（二）血液病。（三）急性传染病。（四）其他。三、临床表现：上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，同时和病人的年龄、心肾功能等全身情况有关。一般说来，病人多先有恶心，然后呕血，继而排出黑便。幽门以上(食管或胃)的出血常以呕血为主，幽门以下(十二指肠及以下部位)的出血则以黑便为主，但并非绝对。出血虽在幽门以下，但出血量大，血液可逆流入胃，也可表现为呕血；出血虽在幽门以上，但量少，则可仅表现为黑便。一般呕血均伴有黑便，而黑便并不一定伴呕血。呕出的血液若成咖啡色表明出血量小且出血速度慢，血液在胃内停留的时间长；呕出的血液若成鲜红色则表明出血量大且出血速度快，在胃内停留时间短。柏油样糊状便常表明十二指肠或以上部位的出血；但如出血量大且出血速度快，粪便排出时往往呈紫红色。回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可表现为黑便。当成人失血量超过400ml时，可出现皮肤苍白、厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等失血性贫血症状；如出血量大，超过8001000ml时，除上述症状外，还可出现脉搏细弱、呼吸加快、血压下降等急性周围循环衰竭的症状。四、呕血的特点（一）呕血方式：食管或胃底静脉曲张破裂出血多为喷射性。（二）伴随症状1、伴慢性节律性上腹痛、反酸，出血后疼痛减轻者，可能是消化性溃疡合并出血。2、伴黄疸，可见于肝硬化、重型肝炎。3、伴皮肤粘膜出血者，须注意败血症、尿毒症。4、伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张者，提示肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血。5、伴皮肤粘膜血管瘤或毛细血管扩张症，提示可能为上消化道血管瘤所致出血。6、在休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、脑外伤等之后发生，考虑应激性溃疡。7、伴左锁骨上窝淋巴结肿大，应考虑胃癌与胰腺癌。8、伴寒战、高热者，注意败血症。五、检查要点（一）失血量的估计:上消化道出血量达到约20ml时，粪便隐血试验可呈阳性反应；当出血量达5070ml以上，可表现为黑便。如果出血量在400ml以内，一般无其他症状；当出血量超过400ml，失血又较快时，患者可有头晕、乏力、心动过速和血压偏低等失血性贫血症状；失血超过8001000ml时，可出现失血性休克等急性周围循环衰竭症状。第八节腹泻一、定义：肠粘膜分泌旺盛与吸收障碍、肠蠕动过快，致排便次数增加、粪质稀薄或含有异常成分者称腹泻。二、病因（一）、急性腹泻1、急性肠疾病：包括急性肠道感染、细菌性食物中毒等。2、急性中毒：包括植物性、动物性、药物与化学毒物等的中毒。3、急性全身性感染。4、其他：包括变态反应性疾病、内分泌疾病、药物副作用等。（二）慢性腹泻1、消化系统疾病：包括肠原性（如如慢性肠道细菌感染）、胃原性、胰原性、肝胆原性。2、全身性疾病：包括内分泌代谢障碍疾病、过敏性疾病、其他原因、神经官能症等。三、临床表现（一）急性腹泻：起病急骤，每天排便可达10次以上，粪便量多而稀薄，常含病理成分，如致病性微生物、红细胞、脓细胞、大量脱落的肠上皮细胞、粘液等，排便时常伴腹鸣、肠绞痛或里急后重。大量腹泻时可引起脱水、电解质紊乱与代谢性酸中毒。（二）慢性腹泻：起病缓慢或起病急而转为慢性，病程在两个月以上。大多每天排便数次，伴有或不伴有肠绞痛，或腹泻与便秘交替，粪便常含有病理成分。长期腹泻导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。慢性腹泻的急性发作时，其临床表现基本上与急性腹泻相同。四、腹泻的特点（一）伴随症状1、伴重度失水，常见于慢性尿毒症。2、伴发热，可见于败血症。3、伴里急后重，可见于急性痢疾。4、伴皮疹，可见于败血症。5、伴关节痛或关节肿痛，可见于结缔组织病、肠结核等。6、伴明显体重减轻，可见于吸收不良综合征。7、伴腹部包块，可见于肠恶性肿瘤。8、进食数小时内呕吐、腹泻、腹痛，常见于食物中毒。五、检查要点（一）粪便检查：霍乱粪便呈米泔水样；伤寒粪便常呈稀糊状。粘液血便或脓血便可见于细菌性痢疾、慢性溃疡性结肠炎。阿米巴痢疾粪便常呈暗红色果酱样。第九节黄疸一、定义：由于胆红素代谢障碍致血中胆红素浓度增高，渗入组织，使巩膜、粘膜和皮肤等发生黄染称为黄疸。当血清胆红素浓度增高在17.134.2molL之间，临床上尚未出现黄疸者，称为隐性黄疸；血清胆红素浓度超过34.2molL，临床上出现黄疸者，称为显性黄疸。二、黄疸的类型、病因及临床特点（一）总体该说：正常人胆红素的生成、转化与排泄保持动态平衡，当这种平衡遭到破坏时，就出现黄疸。胆红素代谢有3个环节：红细胞被破坏和分解，成为非结合胆红素(间接胆红素)；肝细胞将其摄取并转化为结合胆红素(直接胆红素)，胆红素的排泄。（二）溶血性黄疸1、定义：由于大量红细胞破坏，致使非结合胆红素生成增多，超过了肝脏的处理能力，导致非结合胆红素在血中滞留而出现的黄疸称为溶血性黄疸。2、病因：包括先天性或与遗传因素有关的溶血性贫血、获得性免疫性溶血性贫血、非免疫性溶血性贫血等。3、临床特点（1）急性溶血：症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐等;常有血红蛋白尿，严重病例可发生急性肾功能不全。（2）慢性溶血：多为遗传性与家族性。多呈轻度黄疸，常有脾肿大与不同程度的贫血。（3）非结合胆红素增加，结合胆红素形成也增加，且结合胆红素与总胆红素之比值小于20；粪中粪胆素增加，故粪色加深；尿中尿胆原增加，但尿中无胆红素。（4）溶血性贫血的表现：如网织红细胞增多、骨髓红系细胞增生旺盛等。（三）肝细胞性黄疸1、定义：由于肝细胞受损，处理胆红素代谢的能力下降，血中非结合胆红素增加；另一方面，因肝细胞坏死或胆汁排泄通路受阻，转化成的结合胆红素反流入血，血中结合胆红素增加，而出现黄疸，称为肝细胞性黄疸。2、临床特点（1）常有乏力、倦怠、食欲不振等症状，严重病例有出血倾向。（2）肝功能试验阳性。（3）血清结合胆红素与非结合胆红素均增加。结合胆红素与总胆红素比值不定，在20%左右。（4）尿中尿胆原与粪中粪胆素的多少，取决于肝细胞损害与毛细胆管阻塞的程度。在肝细胞损害程度相似的情况下，如毛细胆管阻塞严重，则粪便中粪胆素与尿中尿胆原均减少；如毛细胆管阻塞较轻，则粪便中粪胆素尚可正常，尿中尿胆原排量增多。（5）尿中胆红素定性试验阳性。（四）阻塞性黄疸1、定义：各种原因使肝内或肝外的胆管发生阻塞，其上方的胆管内压力增高，胆管扩张，引起肝内毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血所致的黄疸称为阻塞性黄疸。 2、病因：包括肝内性阻塞、肝外性阻塞。3、临床特点(1)血中胆酸盐增高，刺激皮肤感觉神经末梢，引起皮肤瘙痒；刺激迷走神经，使心率减慢。(2)血清结合胆红素增多，结合胆红素与总胆红素比值大于40。(3)粪便中粪胆素减少(不完全梗阻)或消失(完全梗阻)，致粪色变浅或呈灰白色。(4)尿中尿胆原排泄量减少(不完全梗阻)或消失(完全梗阻)，但尿中胆红素阳性，尿色深。(5)血清碱性磷酸酶(胆汁淤滞指示酶)明显增高。二、伴随症状（一）伴寒战、高热：要考虑胆囊炎、肝脓肿。（二）伴腹痛：持续性右上腹痛可见于肝脓肿；阵发性右上腹绞痛常为胆道蛔虫症；轻度肝区痛常见于病毒性和中毒性肝炎。 （三）伴消化道出血：可见于肝硬化。（四）伴肝肿大：肝脏质地稍硬者见于肝炎；肝质硬者见于肝硬化；肝质硬、表面不平、有多数结节或大块隆起者，常见于肝癌。（五）伴胆囊肿大：主要见于肝外阻塞性黄疸，如胆总管癌。 （六）伴脾肿大：可见于病毒性肝炎。（七）伴腹水：可见于重型肝炎。（八）伴恶病质：可见于胆总管癌，晚期肝硬化等。三、检查要点（一）皮肤：呈浅柠檬色者多属溶血性黄疸;金黄色或橘黄色者多为肝炎所致的黄疸；暗黄色或黄绿色者常见于长期阻塞性黄疸。第十节抽搐一、定义：抽搐是指全身或局部成群骨骼肌的不自主的发作性痉挛，常引起关节的运动或强直，伴有或不伴有意识障碍。二、病因（一）颅脑疾病：包括感染、外伤、脑血管疾病、肿瘤、原发性癫痫、其他（包括先天性脑发育障碍、其他原因未明的大脑变性等）。（二）全身性疾患：包括感染、缺氧、代谢障碍、心血管疾病、中毒（包括内因性和外因性）、变态反应与结缔组织病及其他。（三）神经官能症：主要指的是癔病性抽搐。三、临床表现（一）全身性抽搐：呈现全身骨骼肌痉挛，其典型表现为病人突然意识模糊或丧失、两眼上翻或斜视、双手握拳、全身强直，持续半分钟左右；继而四肢发生阵挛性收缩、口吐白沫、呼吸不规则或暂停，皮肤先苍白后发绀，持续数分钟后自行停止，也有反复发作呈持续状态。发作停止后不久，意识恢复。亦有仅表现为持续性强直性痉挛，伴肌肉剧烈的疼痛，见于破伤风病人。四、伴随症状（一）伴体温升高：见于感染性疾患，如小儿的急性感染，但也可见于胃肠功能紊乱、重度失水等。注意抽搐也可引起体温升高。（二）伴高血压：见于高血压病。（三）伴脑膜刺激征：可见于各种原因的脑膜炎。（四）伴瞳孔扩大、意识障碍、舌咬伤与大小便失禁：见于癫痫大发作而不见于癔病性抽搐。（五）伴肢体瘫痪者：见于脑血管疾病。（六）伴角弓反张、牙关紧闭、特殊苦笑面容者：是破伤风。（七）发作前有剧烈头痛：可见于颅脑外伤、颅内占位性病变等。第十一节意识障碍一、定义：意识障碍是指病人对自身和周围环境的辨认能力及反应能力的减退或丧失，或者说是中枢神经系统对内外环境刺激缺乏作出有意义的反应的能力。二、病因（一）颅脑疾患：包括脑血液循环障碍、颅内占位性病变、颅脑外伤、癫痫等。（二）全身性疾病：包括重症急性感染、内分泌与代谢障碍、心血管疾病、外源性中毒、物理性损害等。三、临床表现：根据引起意识障碍的部位不同，意识障碍通常可表现为三类形式，分别为觉醒障碍、意识模糊、意识内容障碍等。（一）觉醒障碍：这类意识障碍以觉醒状态改变为主，可分为三种类型。1、嗜睡：是一种病理性倦睡。表现为持续性的、延长的睡眠状态，但当呼唤或推动病人的肢体时，病人可立即转醒，并能进行一些简短而正确的交谈，或执行一些命令，但刺激一旦撤除，又迅速入睡。可以是严重意识障碍的早期表现。2、昏睡：是一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍。对呼唤或推动病人肢体不能使患者觉醒，给予强烈的疼痛刺激可有觉醒反映。但觉醒反应是不完全的，且很快又进入昏睡状态。3、昏迷：病人的觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失的状态。按其程度大致可区分为，浅昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。生理性反射仍可存在。深昏迷：意识全部丧失，强刺激也不能引起反应。肢体常呈弛缓状态，深、浅反射均消失。偶有深反射亢进与病理反射存在。机体仅能维持呼吸与血循环功能。（二）意识模糊（三）意识内容障碍1、谵妄：又称急性精神错乱状态，是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。病人对客观环境的认识能力及反应能力均有轻度下降，注意力涣散，记忆力减退，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍；有感觉错乱(幻觉、错觉)、精神紧张、恐惧、躁动不安、言语杂乱的症状。四、伴随症状（一）先体温升高后有意识障碍：可见于急性感染，如流脑。（二）先有意识障碍后有体温升高：可见于脑出血、巴比妥类药物中毒。（三）伴呼吸缓慢：可见银环蛇咬伤，吗啡等药物中毒。（四）伴深大呼吸及呼出特殊气味则要注意肝昏迷、尿毒症等。第二章问诊症状：患病时，病人主观感受到的异常或不是。主诉：是指迫使病人就诊的最主要，最明显的症状或体征及其持续时间。心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，应考虑可能会发生心肌梗死。月经记录格式：初潮年龄；经期（日）/月经周期（日）；末次月经日期（或绝经年龄）第二篇简体诊断体征：体格检查时的异常发现称为体征。第三张基本检查法一、视诊。 二、触诊（一）触诊方法1、浅部触诊法。 2、深部触诊法：（1）深部滑行触诊法：主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。（2）双手对应触诊法：主要适用于肝、脾、肾、子宫、腹腔肿块的检查。（3）深压触诊法：主要适用于压痛与反跳痛的检查。（4）冲击触诊法：只适用于腹腔内大量积液，腹内脏器或肿块触诊困难者。三、叩诊（一）叩诊音1、清音：正常肺部的叩诊音为清音。2、鼓音：正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，见于气胸等。3、过清音：正常情况下不出现，病理情况下，主要见于肺气肿。4、浊音：正常鉴于个脏器的相对浊音界；病理情况下，可见于肺炎等。5、实音：正常见于实质脏器；病理情况下，见于大量胸腔积液，肺实变等。四、听诊。 五、嗅诊（一）常见异常气味和临床意义1、汗液味：酸性汗味见于风湿热或长期服用水杨酸，阿司匹林等药的病人。狐臭味见于臭汗症。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。2、痰液味：血腥味见于大量卡血的病人，恶臭味见于肺脓肿，支气管扩张等病人。3、脓液味：恶臭味见于气性坏疽等。4、粪便味：腐败性臭味见于消化不良或胰腺疾病等；腥臭味见于细菌性痢疾；肝腥味见于阿米巴痢疾。5、尿液味：新鲜尿液有浓烈的氨味见于膀胱炎。6、呕吐物味：粪臭味见于肠梗阻；烂苹果味并混有脓液见于胃坏疽；酒味见于饮酒和醉酒等；浓烈的酸味见于胃幽门梗阻或狭窄等。7、呼吸味：烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；刺激性酸味见于有机磷中毒；氨味见于尿毒症；浓烈的酒味见于饮酒后、醉酒等。8、口腔气味：口臭见于口鼻部病变，肺脓肿，肺坏疽，消化不良；苦杏仁味口臭见于苦杏仁、桃仁、氰化物等食物药物中毒；血腥味口臭见于体内大出血，维生素c缺乏。第四章一般检查第一节全身状态检查一、体温（一）测量方法及正常值1、测量方法：测量方法通常有三种：口测法，肛测法和腋测法。2、正常值：口：36.3到37.2；肛：36.5到37.7，肛测一般较口测高0.3到0.5；腋：36到37。（二）三种测量法的优缺点：腋测法较安全方便，不易发生交叉感染。二、脉搏：正常成人安静状态下为60到100次每分，多数为65到85次每分，女性脉率较男性稍快；儿童较快，出生婴儿可达140次每分，老年人偏慢。脉搏少于心率称为脉搏短绌。成人每分钟脉搏超过100次，称脉搏过速；每分钟少于60次者，称脉搏过缓。某些正常小儿，青年和一部分成年人表现为吸气时脉搏增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐，属生理现象。三、呼吸。 四、血压（一）定义：（动脉压）是指血液在血管内流动时作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管中流动的动力。（一）测量手法中的注意事项1、测量上肢血压一般以坐位右臂血压为准。2、将受测者露出的手臂放在与他右心房同一水平面(坐位时平第4肋软骨，仰卧位时平腋中线)，并外展45度。3、将听诊器放在肱动脉上(不要接触袖带，更不能塞在袖带下)。4、血压的记录方法为：收缩压舒张压kPa(mmHg)。（二）血压的正常值：血压的单位毫米汞柱与前怕之间的换之比为：7.5。血压的理想值为：收小于120，舒小于80；正常血压值：收小于130，或舒小于80；正常高值：收：130到139；或舒：85到89；收：大于140；或舒：大于90属于高血压。高血压并不是一种病。但如后面加了“病”字就算一个病名了。收小于90或舒小于60即属于低血压。五、发育和体型（一）正常状态下：一般正常成人胸围等于身高的一半；两上肢展开的长度等于身高；坐高等于下肢的长度。正常人的体型分为瘦长型（无力型）、矮胖型（超力型）和均称型（正力型）三种。（二）病理状态下：在发育成熟前垂体前叶功能亢进时，会出现巨人症；反之，出现垂体性侏儒症。甲状腺功能减退，出现呆小症。呆小症与侏儒症的区别在于呆小症病人智力低下，侏儒症智力正常。六、营养。 七、意识状态。 八、面容表情1、急性病容。2、慢性病容。3、甲状腺功能亢进：眼裂增大，眼球突出，兴奋不安，成惊恐貌。4、粘液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏。见于甲状腺功能减退症。5、左房室瓣面容：双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风湿性心脏病，左房室瓣狭窄。6、伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，成无欲状态，见于伤寒。7、苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，成苦笑状，见于破伤风。8、满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须，见于肾上腺皮质功能亢进症（cushing综合症）及长期应用肾上腺皮质激素的患者。9、肢端肥大症面容。10、脱水面容。11、贫血面容。12、肝病面容。13、肾病面容。14、面具面容。九、体位。十、步态1、蹒跚步态。2、醉酒步态。3、攻击失调步态。4、慌张步态。5、跨越步态。6、剪刀式步态。第二节皮肤检查一、弹性。二、颜色1、苍白。2、发红。3、发绀：一般是指皮及粘膜小血管内还原血红蛋白增多，致皮肤及粘膜呈现青紫的现象。4、黄染：皮肤粘膜发黄，主要见于黄疸，早期或轻微时，见于巩膜及软腭粘膜，明显时见于全身皮肤。5、色素沉着。6、色素脱失。四、皮疹1、斑疹。2、玫瑰疹。3、丘疹。4、斑丘疹。5、荨麻疹。五、紫癜六、蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。检查时用铅笔或火柴梗压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状大小血管网即退色，去除压力后又复出现。慢性肝病病人手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色，称为赣掌，发生机制与蜘相同。七、水肿：以手指加压，组织会发生凹陷称凹陷型水肿。八、皮下气肿 九、皮下结节：检查时注意其大小、硬度、部位、活动点、有无压痛。常见的有风湿小结。十、毛发第三节淋巴结检查一、淋巴结检查时的顺序：耳前、耳后乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。二、恶性肿瘤淋巴结转移：左锁骨上窝淋巴结肿多为腹腔脏器癌肿（胃癌、肝癌等）转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌（肺癌、食管癌）转移；鼻咽癌易转移到颈部淋巴结；乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。第五章头部检查一、头颅（一）大小及形态1、小颅见于智力发育障碍。2、方颅见于小儿佝偻病和先天性梅毒。3、巨颅见于脑积水。（二）运动二、头部器官（一）眼2、眼睑（2）眼睑水肿：由于眼睑组织疏松，轻度或初级的水肿往往首先出现于眼睑。常见的有：肾炎、肝炎、营养不良、贫血、血管神经性水肿。4、巩膜：病人出现黄疸时，往往首先巩膜出现黄疸，且黄染均匀。7、瞳孔：病理性瞳孔缩小见于巩膜炎，中毒，药物反应等。瞳孔扩大见于外伤、绝对期青光眼、阿托品类药物的影响。（四）口腔5、舌（5）草莓舌见于新红热或长期发热病人。6、咽部与扁桃体（2）口咽与扁桃体：扁桃体肿大的分度：I度：肿大不超过咽鄂宫；III度：到达或超过咽喉壁中线；II度：介于两者之间。（五）腮腺：腮腺位于耳屏，下颌角与颧弓所形成的三角区域内。第六章颈部检查颈前三角与颈后三角：胸锁乳突肌内缘，下颌骨下缘与前正中线所形成的三角称颈前三角。胸锁乳突肌后缘，锁骨上缘与斜方肌前缘之间的三角称为颈后三角。三、颈部的血管（一）颈静脉怒张：如坐位或半卧位时可见明显颈静脉充盈，称为颈静脉怒张。（二）颈静脉搏动与颈动脉搏动之间的区别：前者可看而不可触，后者可触而不可看。四，甲状腺（二）甲状腺肿大分度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看见肿大又能触及但在胸锁乳突肌以内者为II度；超过胸锁乳突肌者为III度。第七章胸部检查第二节胸廓、胸壁和乳房检查一、胸廓（一）正常胸廓：正常成人胸廓前后径比横径(左右径)短，前后径与横径之比约为1比1.5，小儿和老年人前后径略小于或等于横径。（二）异常胸廓1、桶状胸：胸廓的前后径增大，以至与横径几乎相等，胸廓成圆筒形。2、扁平胸：胸廓扁平，前后径长短于横径的一半。3、佝偻病胸（鸡胸）：为佝偻病所致的胸部病变，多见于儿童。4、漏斗胸：胸骨下端剑突处显著内陷，有时联同依附的肋软骨一起内陷，5、胸廓单侧或局限性扁平，6、胸廓局部突起。7、脊柱机型引起的胸变形。二、胸壁：胸壁压痛：胸骨压痛或叩击痛，见于白血病。三、乳房第三节肺和胸膜检查一、视诊（一）呼吸类型：一般说来，成年女性以胸式呼吸为主；儿童及成年男性以腹式呼吸为主。1、三凹征：上呼吸道部分梗阻时，气流进入肺内不畅，呼吸肌收缩时肺内负压极度增高，出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷称“三凹征”。（二）呼吸频率、深度及节律1、频率：成人呼吸频率超过每分钟24次，称为呼吸过速；成人呼吸频率每分钟低于12次称为呼吸过缓。2、呼吸深度变化（1）尿毒症、糖尿病酮症酸中毒病人可出现深而快的呼吸，以便排出较多的二氧化碳，从而缓解代谢酸中毒。这种呼吸常称为库斯莫尔(Kussmaul)呼吸。3、节律变化（1）潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变深快，由深快到浅慢直至呼吸停止片刻再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨退的节律，称潮式呼吸。（2）渐停呼吸：表现为有规律的深度相等的呼吸几次后突然停止呼吸。间隔一个短时间后又开始深度相同的呼吸，如此周而复始。间停呼吸较潮式呼吸严重，常是死亡前出的危急征象。（3）其他垂危征象呼吸：下颌呼吸、点头呼吸、鱼嘴呼吸均为生命垂危症象。二、触诊（一）呼吸运动 （二）触觉语颤：检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病人胸壁两侧对称部位，让病人用低音调拉长说“1”字音或重复发“1、2、3”音