圆锥角膜.doc

圆锥角膜是一种难以治疗的疾病，曾提出过不少的方法，大致可分为药物，光学矫正和外科手术治疗。根据病情的进展，在疾病的早期，单纯眼镜就可矫正。当角膜表面变成不规则散光时，应要配戴接触镜，再进展就要应用角膜热成形术或角膜移植术。 1. 药物治疗（1）局部应用毛果芸香碱点眼；夜间应用压迫绷带。前者可藉收缩瞳孔增进视力；后者则能抑制圆锥角膜的发展，此法疗效很低，但简单易行。（2）有内分泌机能紊乱者，可慎用适量甲状素、百里香片。（3）抗氧化治疗。（4）前房内注射自家血液：适用于角膜后弹力膜发生破裂的急性阶段，内皮也不完整的时候，藉血液的凝结作用来堵住这些缺损，以完成“生物充填”作用。当血液凝块逐渐被吸收后，在原来的地方留下灰白色纤细膜样疤痕。2. 光学矫正（1）框架眼镜：圆锥角膜早期引起的近视，用一般眼镜即可获得满意效果。（2）角膜接触镜 硬角膜接触镜 当病人出现不规则散光时，一般眼镜已不能提高视力，就要选择合适的接触镜。矫正圆锥角膜的高度不规则散光适宜应用角巩膜接触镜，但此镜有许多缺点：如比较笨重，配戴不便；角膜前液不能经常更换，对角膜需氧化代谢影响较大，并造成角膜上皮水肿，使患者难以接受。Gasset（1976）提出一种戴接触镜的方法，他把接触镜的重量均匀地方分布于两个区域，一个是圆锥的顶点，另一个是角膜上缘，这种戴法，患者比较满意。但是1978年他又发现戴角膜接触镜可以引起圆锥角膜或促进其进展。 软角膜接触镜 1972年Tragakis对17例圆锥角膜的高度散光和不规则散光配戴了软性角膜接触镜后，再用一般眼镜矫正剩余散光，获得了很好的效果。但也有其缺点，即由于接触镜片柔软，镜片的曲率容易变得和角膜表面曲率一致，所以在矫正圆锥角膜引起的高度散光时，视力改善常不理想。 软，硬混合角膜接触镜 有一些圆锥角膜患者，对于硬角膜接触镜不能耐受或者难以得到适当的中心，软角膜接触虽然可以耐受，但常达不到最好的视力。然而，有时应用软、硬结合角膜接触镜可获较好视力，暂时避免手术治疗。 这种软、硬接合角膜接触镜是一个较大的软接触镜，直径13.515毫米，曲率半径为88.5毫米。在中心部有一凹，放置硬接触镜片，直径为8.28.5毫米，深0.2毫米。 这个联合体兼有软、硬角膜接触镜的优点。病人感觉比硬接触镜舒服。视力矫正比单一软接触镜好。但配镜比较困难，也可出现上皮水肿。 3.手术治疗 手术方法很多，如：（1）利用摘除晶体或移动瞳孔的办法来提高视力。（2）利用前房穿刺或巩膜环钻术来降低眼内压，以减少角膜圆锥的发展。（3）应用硝酸银烧灼，直接烧烙和电烙，在角膜圆锥顶端造成疤痕，使病变停止发展。为了增加视力，Knapp(1929)还在角膜中心的疤痕上进行了刺墨术和光学虹膜切除术。 但是上述方法，效果都不好，近年来除了应用角膜接触镜之外，还兴起了两种手术，即角膜热成形术和角膜移植术。（4）角膜热成形术 自1973年Gasset及其同事应用角膜热成形术以来，在临床上取得了很好的效果。据Gasset等59例术后随访二年的结果，术后中心视力常可达到0.6以上。其适应证： 角膜圆锥的顶端没有疤痕，厚度为正常角膜的0.5或0.5以上。 用接触镜矫正不良或不能长期配戴接触镜者。 进展迅速的圆锥角膜，放置角膜接触镜后有前或后弹力层破裂倾向者。 圆锥角膜中央虽有轻微疤痕，但角膜仍有05正常厚度者，也可先用热成形术，如不成功，再用穿透性角膜移植。 由于后弹力膜有巨大裂孔导致角膜大面积水肿，无法进行角膜移植者，可先作角膜热成形术，使裂孔闭合，水肿范围缩小，便于下一步角膜移植。 因精神状态不能接触角膜移植或移植后处理有困难的病例（如Down氏综合征）。 角膜热成形术是用热进行角膜重建，是一个新的刺激疗法，角膜表面受热后，胶原纤维组织收缩，减少屈光度和散光，使角膜弯曲度趋向正常，此法最大的优点是并发症少，而且失败之后还可以作角膜移植，毫不影响预后。（5）角膜移植术 板层角膜移植 对于要进行穿透性角膜移植或热成形术失败的病例都可以进行板层角膜移植。近年来由于应用了显微手术和不带内皮的全厚角膜瓣，所以在术后获得了更好的视力。 1977年等人对急性圆锥角膜推荐了一个新的术式。他们先用刮刀将受眼角膜上皮剥掉，在中心旁刺一小孔，将房水放出，角膜随即变术，然后从尸体角膜上取一带多个舌状巩膜瓣的板层角膜，移植于受眼，用“U”字形缝线将舌状巩膜瓣固定，再将它分离的结膜盖于巩膜瓣上。术扣角膜有轻度水肿，很快消退，角膜弯曲度恢复正常。 穿透性角膜移植 当圆锥角膜发展到后期，应采取穿透性角膜移植。现在多采用7.58.5毫米直径的移植片。因为移植片太大，术后免疫排斥反应及合并症都比较少；如果太小，则圆锥不能得到矫正。 据Keates等（1972）报告，应用穿透性角膜移植术治疗25例（27眼）圆锥角膜，中层得年龄在1558岁之间，20眼用了8.0毫米直径环钻，7眼用了7毫米。术后有22眼矫正视力达0.50.6，5眼为0.30.4。 参考资料： /news/news_view.asp?newsid=604 回答者： 谋事天成 - 一级 2008-7-31 04:56 圆锥角膜是以角膜中央变薄向前突出，呈圆锥形为特征的一种眼病。它常造成高度不规则近视散光和不同程度的视力损害，不伴有炎症。本病多发生于20岁左右的青年，通常为双眼先后发病，原因不明。有人认为可能是遗传性发育异常，也有人报告本病与内分泌紊乱和变态反应性疾病有关。 圆锥角膜是一种表现为局限性角膜圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄的先天性发育异常。 圆锥角膜首先表现为因近视和近视散光而导致的裸眼视力下降，而且散光度数较高，并常带有不规则散光。其发病机制是角膜中央区进行性变薄、膨隆，呈圆锥状突出，到晚期会突然发生急性角膜水肿、混浊，使得视力在短期内更进一步下降。这时，就无法用眼镜或隐形眼镜来矫正，只能通过角膜移植手术治疗了。【治疗措施】圆锥角膜是一个难以治疗的疾患，曾提出过不少的方法，大致可分为药物，光学矫正和外科手术治疗。根据病情的进展，在疾病的早期，单纯眼镜就可矫正。当角膜表面变成不规则散光时，应要配戴接触镜，再进展就要应用角膜热成形术或角膜移植术（图1）。图1 圆锥角膜各阶段的治疗原则1.药物治疗局部应用毛果芸香碱点眼；夜间应用压迫绷带。前者可藉收缩瞳孔增进视力；后者则能抑制圆锥角膜的发展，此法疗效很低，但简单易行。有内分泌机能紊乱者，可慎用适量甲状素、百里香片（）。抗氧化治疗：如生育素和维生素p。前房内注射自家血液：适用于角膜后弹力膜发生破裂的急性阶段，内皮也不完整的时候，藉血液的凝结作用来堵住这些缺损，以完成“生物充填”作用。当血液凝块逐渐被吸收后，在原来的地方留下灰白色纤细膜样疤痕。2.光学矫正一般眼镜 圆锥角膜早期引起的近视，用一般眼镜即可获得满意的效果。角膜接触镜硬角膜接触镜 当病人出现不规则散光时，一般眼镜已不能提高视力，就要选择合适的接触镜。矫正圆锥角膜的高度不规则散光适宜应用角巩膜接触镜，但此镜有许多缺点：如比较笨重，配戴不便；角膜前液不能经常更换，对角膜需氧化代谢影响较大，并造成角膜上皮水肿，使患者难以接受。gasset（1976）提出一种戴接触镜的方法，他把接触镜的重量均匀地方分布于两个区域，一个是圆锥的顶点，另一个是角膜上缘，这种戴法，患者比较满意。但是1978年他又发现戴角膜接触镜可以引起圆锥角膜或促进其进展。软角膜接触镜 1972年tragakis对17例圆锥角膜的高度散光和不规则散光配戴了软性角膜接触镜后，再用一般眼镜矫正剩余散光，获得了很好的效果。但也有其缺点，即由于接触镜片柔软，镜片的曲率容易变得和角膜表面曲率一致，所以在矫正圆锥角膜引起的高度散光时，视力改善常不理想。软，硬混合角膜接触镜 有一些圆锥角膜患者，对于硬角膜接触镜不能耐受或者难以得到适当的中心，软角膜接触虽然可以耐受，但常达不到最好的视力。然而，有时应用软、硬结合角膜接触镜可获较好视力，暂时避免手术治疗。这种软、硬接合角膜接触镜是一个较大的软接触镜，直径13.515毫米，曲率半径为88.5毫米。在中心部有一凹，放置硬接触镜片，直径为8.28.5毫米，深0.2毫米。这个联合体兼有软、硬角膜接触镜的优点。病人感觉比硬接触镜舒服。视力矫正比单一软接触镜好。但配镜比较困难，也可出现上皮水肿。3.手术治疗 手术方法很多，如：利用摘除晶体或移动瞳孔的办法来提高视力。利用前房穿刺或巩膜环钻术来降低眼内压，以减少角膜圆锥的发展。应用硝酸银烧灼，直接烧烙和电烙，在角膜圆锥顶端造成疤痕，使病变停止发展。为了增加视力，knapp(1929)还在角膜中心的疤痕上进行了刺墨术和光学虹膜切除术。但是上述方法，效果都不好，近年来除了应用角膜接触镜之外，还兴起了两种手术，即角膜热成形术和角膜移植术。角膜热成形术 自1973年gasset及其同事应用角膜热成形术以来，在临床上取得了很好的效果。据gasset等59例术后随访二年的结果，术后中心视力常可达到0.6以上。其适应证：角膜圆锥的顶端没有疤痕，厚度为正常角膜的0.5或0.5以上。用接触镜矫正不良或不能长期配戴接触镜者。进展迅速的圆锥角膜，放置角膜接触镜后有前或后弹力层破裂倾向者。圆锥角膜中央虽有轻微疤痕，但角膜仍有05正常厚度者，也可先用热成形术，如不成功，再用穿透性角膜移植。由于后弹力膜有巨大裂孔导致角膜大面积水肿，无法进行角膜移植者，可先作角膜热成形术，使裂孔闭合，水肿范围缩小，便于下一步角膜移植。因精神状态不能接触角膜移植或移植后处理有困难的病例（如down氏综合征）。角膜热成形术是用热进行角膜重建，是一个新的刺激疗法，角膜表面受热后，胶原纤维组织收缩，减少屈光度和散光，使角膜弯曲度趋向正常，此法最大的优点是并发症少，而且失败之后还可以作角膜移植，毫不影响预后。角膜移植术板层角膜移植 对于要进行穿透性角膜移植或热成形术失败的病例都可以进行板层角膜移植。近年来由于应用了显微手术和不带内皮的全厚角膜瓣，所以在术后获得了更好的视力。1977年等人对急性圆锥角膜推荐了一个新的术式。他们先用刮刀将受眼角膜上皮剥掉，在中心旁刺一小孔，将房水放出，角膜随即变术，然后从尸体角膜上取一带多个舌状巩膜瓣的板层角膜，移植于受眼，用“u”字形缝线将舌状巩膜瓣固定，再将它分离的结膜盖于巩膜瓣上。术扣角膜有轻度水肿，很快消退，角膜弯曲度恢复正常。穿透性角膜移植 当圆锥角膜发展到后期，应采取穿透性角膜移植。现在多采用7.58.5毫米直径的移植片。因为移植片太大，术后免疫排斥反应及合并症都比较少；如果太小，则圆锥不能得到矫正。 回答者： 7upace角膜基质环植入术（intrastromalcornealringimplantation，ICRI），在美国和欧洲分别于1994年和1997年被批准使用，该方法用角膜基质环片植入周边角膜内，可直接导致周边部角膜变陡，而间接诱导角膜中央部变平，且保留角膜组织，具有调整性和可逆性，通过控制角膜环的大小以改变屈光度，达到矫治近视的目的，是矫正低度近视的新方法。 手术的适应症：年龄大于18岁的近视及近视散光患者、矫正视力正常、近视度数稳定2年以上、无胶原性疾病及自身免疫性疾病者。手术的并发症：主要是角膜雾状混浊、角膜上皮植入、视力反弹、切削偏中心、屈光欠矫或过矫等。对于无法耐受接触镜配戴，同时具有清晰视轴的圆锥角膜患者，角膜基质环植入术(intrastromal corneal ring, ICR)可以作为穿透性角膜移植的一种替代方案。ICR是一种矫正低、中度近视的角膜屈光手术，具有可预测、安全、稳定及可逆性和可调换性等优点，并且保持了角膜的完整，维持了角膜实际的非球面性7。ICR通过角膜刀或飞秒激光制作角膜基质隧道，向角膜基质层内植入环形物（材料通常为聚甲基丙烯酸甲酯），缩短角膜的弧长，导致中央区弧长缩短，使角膜中央变平而达到治疗目的。Asbell等8观察了34例由于术后基质环移位、眩光、矫正不理想、角膜炎等并发症而取出基质环的患者，所有患者3mo内全部恢复到术前的屈光状态。ICR的适应证为角膜中央区透明，下方厚度500m，接触镜矫正视力达到20/40以上，且不能耐受角膜接触镜的患者。术后残余的屈光不正可通过SCL进行矫正。通过调整角膜环的厚度亦可以改变欠矫或过矫的度数7,9。最近，角膜交联疗法在治疗圆锥角膜上取得很大进展，Chan等10将一组患者下方植入角膜基质环后进行角膜交联疗法治疗，并与单纯基质环植入组进行对比，结果发现基质环植入及角膜交联疗法联合组角膜曲率下降程度显著高于单纯基质环植入组，提示基质环植入联合交联疗法治疗圆锥角膜可能获得更佳疗效。5角膜交联疗法 角膜交联疗法（corneal crosslink）是近年来国内外治疗圆锥角膜研究的热点之一。该疗法最早源于德国德累斯顿大学的研究小组，它通过紫外线核黄素交联疗法治疗圆锥角膜。使用370nm波长的紫外线A照射感光剂核黄素，使核黄素激发为三线态，产生活性氧族，后者进一步与各种分子相互作用，诱导胶原纤维的氨基之间发生化学交联反应，从而增加胶原纤维的机械强度和抵抗角膜扩张的能力11，12。Hoyer等13对111例153眼圆锥角膜患者进行交联疗法后随访7a，统计结果显示：1a后角膜曲率显著降低2.29D，2a后达3.27D，3a后为4.34D。1a后视力普遍提高至少1行的为48.9%，保持不变的23.8%；2a后分别为50.7%和29.6%；3a后则达到60.6%和30.4%。未见明显副作用。有3例患者角膜扩张仍有进展，并进行了再次交联手术。交联手术不仅能够显著增强角膜硬度，同时减少了大量的人力物力和患者的经济负担。交联疗法对于角膜厚度400m的圆锥角膜均可阻止其进展。Wollensak等14报道1例患者接受交联疗法治疗后，角膜最大曲率从72.00D降为68.00D，最佳矫正视力从20/66提高为20/55，角膜内皮细胞无变化。 传统的角膜交联疗法术程包括术眼表面麻醉下除去角膜中央直径为59mm区域的上皮组织15，以利于核黄素浸入角膜基质。将溶解于200g/L右旋糖苷的1g/L核黄素滴加到角膜表面，每25min 1次，持续30min。裂隙灯钴蓝光照射下，明确在紫外光照射前核黄素已经进入前房。用波长为3705nm，辐射度为3mW/cm2 的紫外光照射30min，相当于3.4J(角膜表面5.4J/cm2)的总照射能量。将光束直径控制为9mm。在照射过程中，每5min用核黄素/右旋糖苷冲洗1次角膜表面。在此期间，角膜表明温度恒定，不会对角膜组织造成热烧伤16。照射结束后，抗生素眼膏涂眼，并配戴浸有3g/L氧氟沙星的接触镜，直至角膜上皮愈合17。接触镜配戴及基质环植入等传统治疗方法是通过空间结构的变化间接使角膜曲率降低，延缓圆锥角膜的进展。交联疗法则通过光化学疗法改变胶原纤维直径及空间结构，来增加其机械强度和抵抗角膜扩张的能力。交联疗法后的患者同样可以通过配戴接触镜来提高视力。但术前视力、年龄和术前角膜曲率值可能对手术有着显著影响。术前视力优于20/25及年龄35岁者为并发症发生的显著危险因素。术前最大曲率过高则易导致交联失败，当患者术前角膜曲率58D时，交联失败率仅为3%。交联疗法治疗圆锥角膜相对安全，目前所知的术后并发症主要为术后角膜基质无菌性浸润，发生比率约为7.6%，角膜中央基质瘢痕，发生比率约为2.8%18。对于角膜厚度400m，而后再进行交联疗法，亦取得较好疗效。此外，仍有少数患者出现haze等并发症。2例患者在术后23mo时出现haze，类固醇类眼液治疗无效，但对最佳矫正视力无影响20。1例患者术后出现弥漫性板层角膜炎，1例出现单疱病毒性角膜炎，治疗后痊愈21。事实上，交联疗法可以显著增强基质层前部200m的硬度和张力，对于后200m的基质层则影响甚微，与未照射组相比，无明显变化。组织学切片发现，基质层300m处有显著分界线，提示交联的范围仅仅局限在基质层的前300m19。鉴于此，交联疗法对于角膜后圆锥的疗效尚待进一步研究。Romppainen等22的研究发现交联疗法后术眼角膜硬度及生物力学形状的改变对于患者眼压有一定影响，可使眼压值升高约1.83.1mmHg。由于符合条件接受交联治疗的圆锥角膜患者大多年轻，需要长期甚至终生的眼科护理。虽然眼压值升高有限，但对于交联治疗后的患者就诊时仍应予以足够重视德国进行的一项临床研究，对22例23眼中重度圆锥角膜进行了交联治疗，治疗后随访3个月至4年，发现所有以过治疗的圆锥角膜都停止了进一步发展，16眼（70）角膜屈光力下降2D，屈光不正下降1.14D.所以治疗眼均未出现角膜和晶状体透明度改变，角膜内皮细胞密度和眼压均未出现显著改变，15眼（65）的视力获得轻度提高，平均提高1.26行。 2004年对10例双眼进行性圆锥角膜的患者进行利用紫外光核黄素交联治疗的临床研究，其中一眼作为交联治疗的对象，而另一眼作为对照，治疗后配戴软性角膜接触镜。术后1、2、3、6个月，对治疗眼和对照眼进行了示矫正视力、最佳矫正视力、角膜地形图、结果显示，最佳矫正视力提高1.66行，角膜地形图显示角膜表面对称性提高，彗差减小，内皮细胞计数和眼压无明显改变。 除了用于治疗圆锥角膜之外，此外光核黄素交联疗法还可以应用于医源性角膜扩张的预防性治疗或术后治疗，如准分子激光原位角膜磨镶术引起的角膜扩张。另外，该治疗法还可用于角膜溶解性病变或角膜浅层溃疡的治疗，研究证实交联治疗后可以显著提高角膜对各种降解酶的抵抗作用，但首先需要检测剩余的角膜厚度，只有在大于400um时才考虑此疗法，因为吸有足够的角膜基质厚度才可以保证角膜内皮细胞有治疗过程中不受损伤。 6穿透性角膜移植 穿透性角膜移植（penetrating keratoplasty，PKP）是治疗圆锥角膜的经典术式，但是术后视光学效果和屈光状态难以预测控制。目前PKP主要适用于圆锥角膜完成期；角膜中央有明显瘢痕；曲率55D或急性期患者，成功率高达93%96%。对于依从性良好的圆锥角膜患者，PKP术后并发症少见，主要是植片的移植排斥反应、术后散光、瞳孔散大固定以及复发性圆锥角膜。对于PKP术后遗留的屈光问题，可通过配戴角膜接触镜或屈光手术予以矫正。但是屈光手术仅适用于具有稳定屈光度数，且所有角膜缝线拆除6mo后患者23。对于圆锥角膜急性期进行PKP问题，以往认为应先进行绷带加压包扎，或配戴特制的角膜接触镜，待水肿消退，瘢痕形成后再考虑手术。但随着显微技术及器械的改进，急性期已不再是手术的绝对禁忌证。当角膜水肿状态由弥散转为局限时，可先对角膜行热成形术，获得一个比较正常的植床，减少术后的近视和散光后手术。亦有学者通过表面角膜镜片术联合C3F8前房注气术对圆锥角膜急性期进行治疗，取得满意疗效24。部分穿透性角膜移植术 适应证 1.角膜变性或营养不良。 2.各种原因所致的角膜白斑。 3.感染（病毒、细菌、真菌、阿米巴）所致药物不能控制的角膜炎或溃疡。 4.角膜基质炎后混浊，先天性角膜混浊。 5.圆锥角膜（变性期）。 6.角膜血染。 7.严重的角膜外伤、撕裂伤、化学伤。 8.后弹力层膨出，角膜瘘。 9.角膜内皮功能失代偿、角膜大泡性病变。 术前准备、麻醉 一般检查及处理同内眼手术。 1.病人术前12天0.3%氟哌酸眼液滴眼。 2.术前夜0.25%依色林眼膏包眼，或术前1小时1%匹罗卡品眼水滴眼2次。 3.感染性角膜病作病原学检查（涂片检菌+培养）。 4.化学烧伤查泪膜破裂时间和泪液分泌试验。 5.穿通伤做B超或X线摄片。 6.术前1小时服醋氮酰胺0.5g和安定5mg，小儿20%甘露醇（4ml/kg）静脉滴注。 麻醉：成人球后、眼轮匝肌。小儿基础麻醉加局部麻醉、压迫眼球10分钟。 手术步骤 1.缝线或开睑器开睑。上、下直肌固定缝线。角膜瘘、穿孔、无晶体眼和小儿患者缝Fleiringa环。 2.根据角膜病变范围选择环钻，一般用77.5mm环钻钻取植床。成人一般选比移植片小0.25mm的环钻，钻通植床并剪下病变角膜。 3.钻取移植片从上皮面，左手握以纱布包绕角膜向上的供眼，右手持环钻垂直置于供眼角膜中央，钻透后，用角膜剪剪下角膜植片。 从内皮面取材，应预告取下带有巩膜瓣的角膜片。 将角膜片内皮面朝上置于切割枕上，以锋利的环钻压切下角膜植片。 4.固定植片，把植片放置在移植孔上，10-0尼龙缝线在12、6、3、9点固定。 间断缝合，一般16针，连续缝合2224针，间断缝合易于术后调整缝线减少散光，连续缝合刺激小，伤口封闭严，减少手术时间。缝合要达角膜厚度的4/5. 5.重建前房从植片缘注入生理盐水或消毒空气，以减少虹膜前粘、植片混浊，以达到水密为好。 6.散光检查，使用角膜散光盘在显微镜下，调整缝线松紧度。 7.术毕结膜下注射庆大霉素2万单位、地塞米松2.5mg，包双眼。 术后处理 1.术后每天换药，双眼包扎23天。 2.抗生素的应用视病情而定，一般全身用药23天。 3.糖皮质激素静滴35天，改口服，10天后改生理量服13个月（真菌感染者慎用），一周后局部加1%环孢素A服水滴眼。 4.针对不同感染的原发病继续使用有效的抗感染药物。 5.裂隙灯显微镜每日观察术眼充血情况、缝线、植片透明度、厚度、前房、瞳孔及定时测眼压。 6.拆线成人缝线无刺激症状，无明显新生血管伸入，可在半年1年间拆线，如角膜散光明显，在3个月后拆除部分缝线以矫正散光，小儿（2岁以下）一般在术后12个月拆线。 注意事项 1.选择环钻大小要适当，既要考虑尽可能切除病灶，又要减少术后的并发症，植孔的中心力求在瞳孔中心。如环钻超过8mm，易产生排斥反应，太小，光学效果差。 2.保护好供体角膜内皮，钻切下的植片，要内皮面朝上，内皮面滴一滴生理盐水或Healon，防止干燥。 3.钻切植床时，环钻与角膜面要垂直，植床倾斜，影响愈合；钻切时勿用力过猛，否则易伤及虹膜及晶状体，以某部分穿透后，用角膜剪完成为佳。有条件可在前房内注入少许Healon，更利于手术进行。 4.缝合要对合好，缝合深度达角膜全层的4/5，每针间距尽量均匀，减少散光。 5.术中形成前房尤为重要，以水密状态为佳，气密次之，如前房不能形成，要找原因，如漏气、漏水要加固缝合。基质内角膜环植入术的实验研究眼科新进展 1999年第5期第19卷 病例报告放射状角膜切开术(radial keratotomy,RK)，自从1979年报告用RK治疗近视眼以来，前些年在国内普遍开展。关于此手术的近期疗效已有多家报告，而远期疗效报告的较少，我院曾在19921994年用RK手术治疗近视眼600余例，其近期效果尚可，为了更好地了解RK术后远期疗效，我们对其中的120例(240眼)进行了为期35a的长期随访，现将结果分析如下。1临床资料1.1本组患者男48例(96眼)，女72例(144眼)；年龄1836a，平均26a；其中2.004.00D者52眼(21.6)，4.256.00D者176眼(73.3)，6.257.50D者12眼(5)。全部病人在术前2a视力已基本稳定，矫正视力达1.0以上且身体健康。术前除外眼部其它疾病以及影响术后角膜伤口愈合的全身疾病。1.2术前检查常规散瞳检影及小瞳试镜，角膜屈光力及角膜曲率半径检查，测量角膜厚度及前房深度，眼轴长度测定，眼压测定及详细的眼底检查。1.3手术方法手术在显微镜下进行，1g . l1地卡因表面麻醉及配合20g . L1利多卡因局部麻醉。术前缩瞳，开睑器开睑，定位器标记角膜中心，再用光学区定位环和切口标记器压印角膜，调整钻石刀至气所需切口深度并按一定顺序完成角膜切口；旁中央区以外切口加深2030m，探测切口深度如不合适则再补切；在有散光的角膜上于屈光力最强经线的放射切口处行横切口矫正散光。用BSS逐条冲洗切口内血液，上皮碎屑。切口条数根据病情不同而定，多在412条之间。切口深度在8595角膜厚度，术毕结膜下注射庆大霉素2万单位，地塞米松2mg。1.4术后处理术后术眼加压包扎23d，以后则白天开放用抗生素滴眼液滴眼，如有睫状充血者给予皮质类固醇滴眼液点眼，每日46次，晚上仍加压包扎。术眼开放时即可测试视力情况，轻度过矫者无需特殊处理，中度过矫者可用5g. L1噻吗心安滴眼液降眼压，如矫正不足可加压包扎以加强矫正效果。2结果240眼术后分别在1wk、1mo、6mo、1a后每年随访检查，观察时间最长达5a以上，最短为3a。2.1近视变化术前屈光不正的平均为4.75D，术后屈光变化近视平均减少4.981.65D。术后161只眼(67)屈光0.50D；49只眼(20.4)屈光1.00D。角膜屈光力术前平均43.35D，术后为38.75D，较术前减低4.6D，所有患者均低于术前，在随访的5a间，欠矫1.00D以上眼的百分率由6上升到11，过矫眼1.00D以上的百分率由7下降到5.2.2角膜散光变化术前近视伴散光的有89眼(37)。1.00D以上有42眼，术后3mo后散光较术前显示减少20.6，术后1a较重的散光基本消失，轻度散光变化不明显，在35a时轻度近视散光增加，说明屈光向近视变化。2.3视力变化240眼术前最佳矫正视力1.0，术后1mo裸眼视力达1.0以上者为213眼(88.7)，术后3mo裸眼视力达1.0以上者为201眼(83.75)，术后35a裸眼视力达1.0以上者为147眼(61.25)视力有明显的回退现象。2.4视力波动早期矫正不足的病人视力呈现晨明午朦现象，过矫病人则反之。13mo内轻度过矫病人视力一般即回复正常。过矫较重者在2a内视力波动亦消除。2.5并发症(1)角膜微穿孔：术中发生27只眼(11.25)均未影响手术进行，术后12只眼微穿孔处出现水肿，经球旁注射庆大霉素2万单位，地塞米松2mg混合液后痊愈；(2)切口瘢痕形成：部分病人放射切口愈合后形成不规则瘢痕，肉眼在自然光下即能看清且瘢痕粗细不匀，甚至个别出现小囊肿形成。本组共7只眼(2.91)出现此种切口瘢痕，其中有4名患者在以后的几年中经常在切口瘢痕处发生角膜上皮炎症，经过对症治疗后好转。3讨论放射状角膜切开术治疗近视眼的近期疗效是肯定的，已有许多作者进行报道1。其治疗近视眼的原理是在角膜前表面做放射状非穿透性切开，在眼压作用下角膜周边部隆起，中央相对部变平，角膜的曲率半径加大，屈光力减少，达到矫正近视的目的。但是术后近视屈光度回升，视力回退现象是无法回避的事实，尤其是远期随访的病人其视力回退现象是非常明显的。视力变化：放切术后1mo左右视力