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CT造影剂的安全用药 王雪 造影剂不良反应类型 1 过敏样反应 特异质反应 2 非过敏样反应 非特异质反应 3 迟发型不良反应 1 特异质反应 非剂量相关性小剂量如1ml或更少剂量也可诱发常见表现荨麻疹 血管性水肿 喉头水肿 支气管痉挛 严重血压下降及突然死亡等相关机制抗原抗体反应 细胞介质释放 组胺 5 羟色胺 缓激肽等 胆碱能作用 2 非特异性反应 明确剂量相关性常见表现恶心 呕吐 颜面潮红 发热相关机制与造影剂渗透压 离子性及化学毒性有关 3 迟发型不良反应 造影剂注射后1小时至1周内出现的不良反应 常见表现以皮肤反应最常见 曾有报告的还有骨骼肌肉疼痛 发热 头痛等 多为自限性 相关机制目前不明 造影剂反应的高危因素 相关高危因素 过敏体质 哮喘 严重心血管病患 肾功能低下 身体状况极差 镰状细胞症 焦虑症 询问病史 控制用量及注射速度 严格控制造影剂用量 掌握注射速度 用量控制在能达到诊断目的即可 密切观察 注射造影剂时应密切观察患者的反应 一旦有过敏反应 立即停止注射进行抢救 避免死亡事件发生 造影反应预防措施 中国 对比剂使用指南 2008年 目前尚无确切的证据表明 预防性用药可以降低过敏反应或不良反应的发生概率 故不推荐预防性用药 不推荐预防性用药 造影剂肾病 CIN Contrast InducedNephropathy 对比剂肾病是指排除其他原因的情况下 血管内途径应用对比剂后3d内肾功能与应用对比剂前相比明显降低 CIN是目前医源性急性肾功能衰竭第三位病因 造影剂肾病 三个必要条件 肾功能急性恶化与造影剂使用有时间关联性排除其它致病因素 动脉粥样栓塞 局部缺血 其它肾毒性药物等 造影剂肾病高危因素 肾功能不全糖尿病肾病 血容量不足 合并使用肾毒性药物 非甾体类或ACEI类药物 低蛋白血症 低血红蛋白血症 心力衰竭 高龄 年龄 70岁 低钾血症 副球蛋白血症 研究发现 造影剂的剂量与肾功能损害的程度相关 当造影剂量30ml时 急性CIN发生率为79 造影剂每增加5ml CIN的危险就增加65 造影剂剂量是CIN的独立危险因素 CIN的发生机制目前尚未完全阐明 相关因素包括增加腺苷 内皮素 自由基等反应使肾脏外髓质深部缺血 而此部位正是高氧耗和血供区域 此外 造影剂本身对肾小管细胞亦有真接毒性 引起空泡化 间质炎症线粒体功能改变及凋亡 但特异性反应未参与CIN的病理作用 Circulation2006 113 1799 1806 造影剂肾病机制 高危因素患者CIN预防 避免使用高渗对比剂及离子型对比剂或考虑不需要使用碘造影剂的其它影像学方法 两次使用碘造影剂的间隔至少要72小时以上 如果可能 在使用碘造影剂前后24小时停用肾毒性药物 氨基糖甙类 两性霉素B 环胞霉素A 他克莫司 顺铂等 避免使用甘露醇和利尿剂 尤其是髓袢利尿剂 水化是目前使用最多 被广泛用于有效减少CIN发生的方法 给病人水化 增容体液 水化具有保护作用 任何水化方式都强于不做水化静脉水化方式优于口服方式 造影剂外渗危害 高渗造影剂渗入皮下组织时 可造成局部红肿 疼痛 影响局部血液循环 导致局部组织缺血缺氧 严重者可致皮肤溃疡甚至坏死 给病人带来极大痛苦和心理压力 类型 多数损伤为轻度 重度损伤包括皮肤溃疡 软组织坏死和间隔综合征 造影剂外渗预防 1 检查前健康教育 减轻心理紧张 教会配合方法2 使用大小合适的塑料套管针 考虑注射时的流速 血管选择粗 直 弹性好 易于固定 避开关节 静脉窦以及血管分叉处 PICC不可使用 避免在同一部位反复穿刺3 确保血管无渗漏 注射造影剂前先注射20ml生理盐水4 注射时密切观察 如有渗漏及时停止 造影剂外渗处理 1 立即停止注射 拔针前尽量回抽外渗对比剂2 症状较轻者可以0 5 地塞米松局部冷湿敷 抬高患肢 密切观察24小时3 出现间隔综合征 外科手术 CT造影剂临床安全使用 一般无需碘过敏试验患者注射造影剂后需留观30min才能离开尽量避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂 如果确有必要重复使用 建议2次碘对比剂重复使用间隔时间 24小时 建议患者在使用碘对比剂前4h至使用后24h内给予水化 具有高危因素患者 建议使用非离子型等渗或低渗造影剂 同时加强血清肌酐的监测 保证给患者补充足够液量 糖尿病肾病患者使用碘造影剂前48h必须停用双胍类药物 碘对比剂使用后至少48h肾功能恢复正常或恢复到基线水平后才能再