康复医学科病历书写重点要求.doc

康复医学科病历书写重点要求康复病历是以残疾为中心的病历，是功能评定的病历，是综合评估的病历，是跨科性评 估的病历。一、病史（一）主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语 表述。（二）现病史应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。2、功能障碍的内容、性质及程度。3、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。4、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。5、一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。6、简要描述发病以来日常生活活动能力，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、 转移、行走、上下楼梯等情况。（三）既往史既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管 系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统；并注意病人对以往疾病压力的反应。（四）个人史、职业史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业 特点及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、 生长发育情况等。（五）心理史主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无 认识，对身体康复的期望值如何。（六）婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天 数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。（七）家族史及遗传病史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。应了解 家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。二、体格检查一般的体检本章不予赘述，以下简述康复体检要注意的重点内容。1.体表及生命体征 身体姿态有无异常（畸形）；神情有无紧张、焦虑不安或淡漠、忧 郁；血压是否正常（有眩晕者要分别量取仰卧、坐位及立位血压）；心率多少（注意有无心 律不齐、心动过速）；体重多少（监测其变化）。2.皮肤及淋巴 局部皮肤（尤其受压处）有无坏死、压疮；有无外伤瘢痕、破损（尤 其皮肤感觉消失者）；有无血管神经性水肿；淋巴结有无肿大、压痛，肢体有无淋巴水肿。3.头部 有无瘢痕、畸形；姿势是否异常。4.眼 检查近视、远视；有无复视、视野缺损；目前眼镜是否合适，是否应矫正，良好的视力有利于康复训练和各种技巧的学习。5.耳 检查听力（良好的听力对接受康复训练至为重要）。6.口腔和咽部 注意齿列是否正常，有无缺齿；有无唇、腭畸形；舌运动是否正常； 注意颗颌关节可活动度、有无压痛等。7.呼吸系统按常规体检方法进行，注意有无胸廓畸形（严重脊柱侧弯），呼吸运动及 肺通气能力是否受限；要注意咳嗽是否有力，能否顺利咳出痰液。8.心血管系统按常规体检方法进行。心脏情况与运动锻炼耐受量有关，应检查心脏 有无异常，此外，还要注意末梢循环情况。对穿戴假肢矫形器者，注意肢体局部有无因受压 而影响血液循环的情况；有无动脉阻塞、静脉曲张等征象。9.腹部、泌尿生殖系统 按常规方法进行。但要注意，在给痉挛性瘫痪患者做腹部检 查时，宜先做听诊，后做触诊和叩诊，以免刺激肠蠕动。对脊髓损伤留置导尿管的患者，应 注意尿道外口有无溃疡；注意检查肛门括约肌张力。10.神经系统、骨关节肌肉系统 这两个系统检查是康复体检的重点。要特别仔细地观 察肌肉、骨骼关节的外形有无异常；注意肌肉或肌群的对称性，有无萎缩等；观察并触摸骨 关节有无红肿、发热、畸形和疼痛；如有截肢，观察截肢的水平、长度和残端的形状。检查 有无肌肉触痛，注意产生触痛的活动和触痛部位，是否有放射痛；触摸肌肉，鉴别异常肿 胀、发热、肌紧张等；检查肌张力是否正常，有无增高或降低。深感觉检查中要特别注意本 体感觉和位置觉。有关肌力、感知觉功能、关节活动度、步态以及语言、认知功能等项目的 具体检查方法请参见“神经科病历书写重点要求”相关章节。三、康复评定康复医学的检查不但重视基本的运动、感觉的检查（如肌力、关节活动度等），更重视 功能性的综合检查，如运动功能评定、平衡功能评定、步态分析、日常生活活动能力评定、 交流能力评定、认知功能评定、心理测验等。应在患者入院7天内完成初次评定；住院每满 1个月完成一次中评；出院前1周内完成末评。1.初期评定 由协作组组长（由康复医师担任）组织协作组各专业成员根据各自对患 者检查评估的情况进行，内容有：根据患者存在的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制 定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。2.中期评定主要是观察患者经过一段时间的康复治疗后功能的改变及恢复情况，分 析原因，作为调整下阶段康复治疗计划的依据。3.末期评定 患者出院前的功能恢复情况。评价康复治疗结果，提出今后重返社会或 进一步康复的指导性建议。4.康复评定量表 日常生活能力评定表（至少每月一次），脊髓损伤综合评定量表（每 月一次），家庭及社区康复计划书，其书写内容主要是：患者出院时状况、需注意事项，提 出今