小儿合理用药.ppt

14级药本二大班王飞 儿童合理用药 内容概要 小儿生理特点对药物药动学影响 小儿给药剂量的计算 儿童体质时期特点 儿童体质时期特点 小儿时期的特点 全身组织和器官逐步成长 体格和神经系统不断发育 遗传性先天疾患最多见 感染性及其他后天性病症容易发生 环境因素对机体的影响非常明显 小儿发病率和死亡率都远超过成人 内容概要 小儿生理特点对药物药动学影响 小儿给药剂量的计算 儿童体质时期特点 小儿生理特点对药物药动学影响 一 吸收 1 口服给药新生儿和婴幼儿胃酸分泌较少 2 3岁达成人水平 胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离 所以小儿多用液体剂型 对药物吸收影响较小 青霉素G 氨苄西林 奈夫西林等胃酸减少使其破坏减少 吸收增加且较快 苯妥英钠 苯巴比妥 利福平及维生素B2在pH值相对偏碱时 解离型增加 生物利用度降低 新生儿胆汁分泌较少 脂溶性维生素吸收较差 2 胃肠道外给药 新生儿婴幼儿皮下脂肪少 肌肉未充分发育 疾病时末梢循环欠佳 皮下注射给药吸收不良 故病情较重时应以静脉给药途径为首选 新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄 皮肤黏膜给药易经皮肤吸收 甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时 部分葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收 导致溶血性贫血的发生 二 分布 1 机体构成变化新生儿 婴幼儿体液含量大 脂肪含量低而影响药物分布 新生儿细胞内液较少 药物在细胞内浓度较成人高 使水溶性药物能较快输送至靶细胞 脂肪含量少 使脂溶性药物分布容积降低 血浆中药物浓度升高 这是新生儿易致药物中毒的原因之一 2 血脑屏障发育未全 新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善 使多种药物如镇静催眠药 吗啡等镇痛药 全身麻醉药 四环素类抗生素等易穿过血脑屏障 作用增强 小儿在酸中毒 缺氧 低血糖和脑膜炎等病理状况 亦可影响血脑屏障功能 使药物较易进入脑组织 3 血浆蛋白结合率低 新生儿血浆蛋白结合率较成人低 血浆蛋白浓度低 蛋白与药物的亲和力低 血pH较低 血浆中存在竞争抑制物 如胆红素等 药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高 而引发核黄疸 故1周内新生儿禁用磺胺类 阿司匹林和维生素K等 三 代谢 新生儿肝微粒体酶发育不足 药物氧化作用降低 葡萄糖醛酸转移酶发育不足 出现药物的代谢过程障碍 需经氧化代谢的药物如苯巴比妥 地西泮 苯妥英钠 利多卡因等 或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素 吲哚美辛 水杨酸盐等 在新生儿体内代谢率均低 半衰期延长 若不调整剂量 可造成药物蓄积中毒 葡萄糖醛酸结合酶不足是磺胺药引起新生儿核黄疸的原因之一 注意 儿童肝微粒体酶活性超过成人 对某些药物如安替比林 保泰松 苯妥英钠等的代谢超过成人 因此每公斤体重用药剂量较成人大 影响小儿药物代谢因素较多应多方面考虑 综合分析 四 排泄 新生儿肾功能发育不全 消除药物能力较差 尿pH较低 弱酸性药物排泄尤慢 经肾小球滤过排泄的药物如地高辛 和经肾小管分泌的药物如青毒素等 在新生儿半衰期明显延长 小儿肾功能发育迅速 1年后甚至超过成人 这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因 内容概要 小儿生理特点对药物药动学影响 小儿给药剂量的计算 儿童体质时期特点 一 中枢神经系统 1 药物敏感性增高小儿中枢神经系统发育较迟 对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感 2 智力发育障碍长期应用中枢抑制药 可抑制小儿学习和记忆功能 出现智力发育迟缓或障碍 小儿生理特点对药物药效学影响 3 毒性反应新生儿由于血脑屏障发育未完善 有些药物易致神经系统反应 抗组胺药 氨茶碱 阿托品可致昏迷及惊厥 氨基苷类抗生素引起第8对脑神经损伤 呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎 四环素 维生素A等可致颅内压增高 囱门隆起等 二 水盐代谢 1 水 电解质平衡新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感 易致失水 因而对某些药物耐受性差 2 钙盐代谢苯妥英钠可影响钙盐吸收 皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢 如加快骨骼融合 抑制小儿骨骼生长 三 遗传性疾病 1 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏磺胺药 抗疟药 硝基呋喃类抗菌药 对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应 2 其他酶缺乏还有一些遗传性缺陷 影响药物在体内灭活代谢 易致药物作用及毒性增强 乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢 对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢 一 牙色素沉着 四环素 多西环素 米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿 引起永久性色素沉着 四环素还可抑制骨的生长发育 故妊娠4个月后 哺乳期母亲 8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素 四环素牙 影响小儿用药的因素 一 母亲用药与新生儿1 撤药综合征麻醉性镇痛药 镇静催眠药易引起 撤药综合征 即由于孕妇长期用某些药物使胎儿成瘾 胎儿娩出后由于药物供应中断而出现戒断症状 治疗方法 使小儿安静并防止惊厥 一般主张用原药过渡 控制了戒断症状后 再渐减用量至停药 二 用药依从性小儿不遵照医嘱用药较为常见 依从性差可致用药量不足或过量而影响疗效 引起依从性差的原因许多因素可致依从性差 包括给药方案 疾病 患儿 医生 家长 治疗环境等 内容概要 小儿生理特点对药物药动学影响 小儿给药剂量的计算 儿童体质时期特点 一 小儿给药剂量的计算小儿用药剂量一直是儿科治疗工作中既重要又复杂的问题 由于小儿的年龄 体重逐年增加 体质各不相同 用药的适宜剂量也就有较大的差别 一定要谨慎计算并认真核对 小儿药物剂量计算方法 包括按体重 体表面积或年龄等方法计算 目前多采用前二者 1 根据小儿体重计算多数药物已计算出每千克体重 每日或每次的用量 按已知的体重计算比较方便 对没有测体重的患儿可按下列公式推算 出生6个月体重 kg 出生体重 月龄 0 7 7 12个月体重 kg 出生体重 月龄 0 6 1 10岁体重 kg 年龄 2 8 城市 或 7 农村 每次剂量 体重 kg 药量 kg体重 次 如已知成人剂量而不知每公斤体重用量时 可将该剂量除以成人体重 按60kg计 即得每公斤体重药量 这种计算法对年幼儿童量偏小 年长儿偏高 应根据临床经验做适当调整 2 根据体表面积计算近年来广为推荐的药物剂量是按小儿体表面积计算 认为该法科学性强 既适用于成人 又适用于各年龄小儿 可按一个标准准确地给药 但计算方法较复杂 首先需知各年龄的体表面积 还要记住每平方米用药量 体重在30kg以下者 可按下式计算体表面积 体表面积 m2 0 035 m2 kg 体重 kg 0 1 m2 体重在30 50kg者 应按体重每增加5kg 体表面积增加0 1m2 依次递增 小儿与成人的药动学比较 新生儿的药物分布容积较大 肝代谢和肾排泄药物的能力较差 幼儿和儿童药物的分布容积较大 消除速度较快 为了达到相同的血药浓度 按体重计算的剂量在新生儿较小 注意 在婴幼儿时期对某些药物的剂量按体表面积计算与按体重计算有较大的差别 尤其是新生儿时期差异更甚 按体表面积计算药量不适于新生儿及小婴儿 结合小儿生理特点及药物的特殊作用 对新生儿及小婴儿用药量应相对小些 应用非剧毒药物或对肝肾无害的药物可稍加量 在婴儿期 不包括新生儿 抗生素及磺胺药用量可稍大些 3 根据药动学参数计算根据血药浓度监测计算出药物的各种药动学参数 如生物利用度 分布容积 半衰期等 用药时再根据这些参数计算出达到有效血药浓度的剂量同一药物的这些参数在不同生理病理情况下数值不同 具备完整的小儿药动学参数的药物尚不多 且决定剂量的有效血浓度多以成人数值为标准 目前我国血药浓度监测还不普遍 因此 这种计算方法虽较合理 但在应用方面还受一定的限制 一般常取药物安全有效范围的中间量或中间偏小量 一 取量的原则 病情重 起病急的应取较大量 病轻取偏小剂量 用药时间