腹内压监测技术.doc

中华护理学会危重病护理文凭课程成组计划腹内压监测技术指导老师：张春艳组员：XX 四川省人民医院XX 四川泸州医学院附属医院 XX 青海省人民医院 XX 福建省莆田市涵江医院2009年7月15日内容1、背景2、简介3、腹内压监测的原理和具体实施方法4、腹内压监测相关问题5、腹内压监测护理要点6、意义7、参考资料一 背景近年来，腹内压监测在危重病人中的应用越来越受到重视。国外重症监护病房已常规做腹内压(intra一abdominal pressure，IAP)监测。李明岳等研究表明重症急性胰腺炎的临床病情与腹内压的变化密切相关。梁群等研究表明腹内压监测可成为临床救治中判断严重多发伤病情变化的一项重要可靠的指标圆。腹内压监测应用于危重病人诊断、治疗、肠内营养等方面，降低了并发症的发生，提高了危重病人抢救成功率。但在护理界，腹内压相关研究少有报道，护理人员对腹内压相关概念、监测方法、影响因素、临床意义等了解不多，在临床应用中常常存在护士认识不足、操作不规范、不善于分析、机械地执行医嘱、不及时提供可靠的数据等问题。本组四位同学因同时对此问题都十分关注，通过朝阳医院RICU老师的指导和国内外相关资料的查阅，将腹内压监测中存在的护理问题进行总结，以引起护理人员的重视。二 简介 腹内压是腹腔内的压力，在正常情况下与大气压相等或略高于大气压，任何引起腹腔内容物体积增加的情况都可以增加腹腔内的压力。IAP增高常发生于创伤后或腹部手术后，如腹腔感染、术后腹腔内出血、复杂的复杂血管手术（如肝脏移植）、严重的腹腔外伤伴随脏器肿胀、腹腔内或腹膜后血肿形成、使用腹腔内填塞物止血或抗休克裤、腹腔镜操作中腹腔内充气、急性胰腺炎等。IAP升高达到一定程度后对人体各器官功能产生不良影响，此时称之为腹腔高压症（intra-abdominal hyperternsion,IAH）。IAH持续一定时间，可导致多个器官功能不全，甚至衰竭，称之为腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）,后者在临床上表现为严重腹胀、通气障碍、难治性高碳酸血症、肾功能障碍等。如果得不到及时处理，病人很快就会死亡。三 腹内压监测的原理和具体实施方法（一） 原理腹腔是一个密闭的体腔，前壁由肌肉与软组织组成，后壁由脊椎及腰大肌等组成，上部是膈肌，下方是骨盆及盆底肌肉组织。因此，除前方腹壁有扩展空间外，腹腔容量的扩展性有限。当腹腔内有逐渐增多的积液、积血或肠内有积气、积液时，腹腔随之向外扩张，形成腹部膨出；当腹腔压力急骤增高时，腹壁不能随之迅速扩张，致使密闭腔内的压力增加，腹腔内与腹膜后的脏器、血管受压，同时膈肌向胸腔方向上抬，压缩了胸腔和纵膈的容积，心肺与大血管也都受到影响，进而产生一系列病理生理改变，出现许多症状。因此，腹腔压力的测定是发现ACS的关键，要求护士准确掌握测量方法。（二） 方法1、直接测压 置管于腹腔内，然后连接压力传感器或是腹腔镜手术中通过自动气腹机对压力进行连续监测。11 直接腹腔内穿刺测压是将针头刺入或导管置入腹腔(脐与髂前上棘联线中点处穿刺)接生理盐水并将通过三通与换能器或输液器连接，测量时以腋中线为零点测压，此法的缺点是有一定创伤、导管易堵塞和有腹腔感染的风险。12 通过微导管测压是采用尖端带有微电极的导管置入腹腔内(脐与髂前上棘联线中点处穿刺)连接监测仪进行测压，此法可连续监测，测量准确，缺点是价格较贵、有一定创伤和感染风险。2、间接测压 通过测量下腔静脉压力、膀胱压力及胃内压力间接反应腹腔内压力。2.1 经股静脉置管测压是通过股静脉置管测定下腔静脉压力，其与腹内压力变化有较好的相关性，放置股静脉置管时导管尖端应达腹腔下腔静脉位置(30cm左右为宜)，通过三通连接股静脉置管和压力换能器进行测压，患者平卧位，以腋中线为零点，在呼气末进行测量，测压管路需连接肝素生理盐水抗凝。2.2 经膀胱测压临床应用最多，操作较为方便，并发症少，且危重病患者大多放置有尿管，不需再重新留置尿管。患者取平卧位，置三腔或双腔Foley尿管，测压前保证尿液引流通畅，排空膀胱后，夹闭尿管，通过18号针头(双腔)或连接Y型管(三腔)连接测压管或传感器：以腋中线为零点，应用60ml注射器向膀胱内注入生理盐水25ml，关闭注射器连接阀，读取测压管中水柱读数，或通过传感器连接监护仪读取监护仪上压力读数，即为腹腔内压力。有研究比较膀胱内压和经腹腔镜直接测得的腹内压的相关性，发现膀胱内液体容积在200mL以内时，膀胱内压和腹内压具有相关性，但在注入50ml生理盐水时，膀胱内压和腹内压相关性最好。新近的研究证实10-50ml的生理盐水测量的膀胱内压就可以很好的反映腹腔内压，而注入50-100ml的生理盐水可能高估膀胱内压。因此目前推荐采用25ml的生理盐水进行膀胱内压测量。现介绍一种将普通台式血压计改造后用于早期腹内压监测的方法2.2.1 材料与制作a、材料：普通台式血压计1台，三通接头1个，长20cm，直径1cm,橡胶管1根。b、制作：将普通台式血压计中水银去掉，将血压计底座钻一个直径0.5cm 的洞与玻璃管相通，然后将橡胶管的一端与玻璃管下端连接，另一端与三通接头连接，组成测压管。测压时用三通管将测压管、尿管、输液管连接。其制作原理同测量中心静脉压装置。见图12.2.2 方法a、测压 患者取平卧位，留置Foley导尿管，准备100ml 生理盐水的输液袋，插上一个普通输血器，排净空气，将输血器前端有橡胶管的一段前面硬的一端去掉，保留橡胶管与三通接头连接。三通的另两端分别连接尿管和测压管。测压前，先将测压橡胶管内充满盐水至玻璃管“0”刻度处，然后夹闭测压管。将输液袋抬高与地面垂直，让盐水缓慢注入膀胱，当输液管内液面不再下降时，夹闭输液管，开放测压管，可见液体进入测压玻璃管内。血压计上所示的毫米汞柱刻度，此时为毫米水柱，直接读出玻璃管水柱的高度（毫米水柱），就是腹腔内压力。b、注意事项 向膀胱内注入盐水时，注意无菌操作，严格消毒各连接口处，防止逆行感染；测压前排空膀胱；测压时测压管“0”刻度与耻骨联合同一水平面；在呼气末读取数值。2.3 当经膀胱测压法不适用时，也可用经胃测压法来进行估计。首先抽尽胃内容物，由鼻胃管或胃造口管向胃内缓慢注射50-100 ml盐水或应用胃内气囊，通过连接的输液器或压力传感器进行测压，以腋中线为零点。当腹内压低于20 mmHg时胃内压与膀胱压有一定的相关性。另外，经测量pHI的胃张力计的胃内气囊测压和直接腹内压测压也具有很好的相关性。置入胃张力计后，抽空胃内容物，经气囊注入1- 2ml空气，连接换能器后空气校零点，在呼吸末进行测压。此方法无需连接液体和冲洗，谓之“干性测压”，不需要液体输注，但也会受到肠内营养的影响，在测压前需停止肠内营养4-6小时，并尽可能抽尽胃内的气体。在同时监测pHI和胃粘膜C02分压时采用，可同时提供腹腔内压力和影响胃肠粘膜血液供应情况。3、 膀胱损伤、神经性膀胱、膀胱挛缩的患者是经膀胱测压的禁忌症，胃手术后、胃储留、胃肿瘤是经胃测压的禁忌症，需改用其它方法测量。直接测压法和经股静脉测压无绝对禁忌症，但是存在创伤和感染的风险。4、 无论何种测压方法，均应动态监测或持续监测并根据临床症状和表现判断病情进展情况。患者体位、正压通气和呼吸对腹内压测量有一定的影响。测压时均应平卧位。机械通气时可将PEEP降为0cmH20或暂时脱机片刻，测压时注意无菌操作。经膀胱测压时每次须排空膀胱，注入的生理盐水量须相等，便以比较。经胃内测压须排除胃内容物，避免肠内营养对压力测定的影响。四 腹内压监测相关问题1、危重病患者正常腹腔内压在5-7mmHg左右。腹内压持续或反复增高超过12mmHg即被称为腹腔内高压。根据2007年国际腹腔间隔综合征会议的定义，认为腹内压持续升高超过20 mmHg并伴器官功能障碍即可诊断ACS。腹内压增高对器官功能产生了不良影响是重要的诊断依据，如心排血量下降、少尿、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒或颅内高压等。需要积极预防甚至手术开腹减压，以挽救患者生命。1984年Kron首先采用经膀胱测定术后腹内压并以此作为开腹减压的标准，1l例腹主动脉瘤患者术后腹内压25mmHg伴发少尿的患者，有7例患者接受了开腹减压，病情立即改善，而其余4例未行手术干预的患者都发展为急性肾衰竭和死亡。“如果不测定腹内压就不能诊断IAH和ACS。因此，严密的腹内压力监测是及早发现、诊断、预防和治疗ACS的关键。2、腹内压监测中存在的问题2.1 护士对腹内压的概念不清：因为在护理教材中没有腹内压相关的知识点，临床上腹内压监测仅仅用于医学科研工作中，探讨腹内压与病情进展和转归的关系，而没有成为常规监测项目。2.2 护士不了解腹内压监测的目的：护士对腹内高压、腹腔间室综合症给机体带来的危害了解不多，使护士从思想上不能认识腹内压监测的重要性，甚至不愿意去测量。这样对科研数据的采集、何时进行腹部减压手术、何时能实施早期肠内营养等等方面都有影响。2.3 护士不了解腹内压监测的影响因素：腹内压监测由护士执行，由于未制定正规的腹内压监测操作流程，测量过程中常常存在很多的影响因素。使测量数据出现误差。而一旦测量结果与病情不相符时，需要重复测量，从而增加护理工作量。2.4 护士不善于观察、判断、分析腹内压的变化：由于护士不了解腹内压的变化范围，当腹内压增高时不能及时向医生汇报。临床上护士对腹部触诊不重视，当病人腹部膨胀、腹肌紧张度增高时不能及时测量腹内压，影响病情的动态观察。护士机械地执行医嘱，对测量的结果不能进行分析。3、腹腔内压增加IAHACS的高危因素，包括：降低腹壁顺应性的因素如急性呼吸衰竭尤其是胸腔内压力增加者，腹部手术后减张缝合或使用腹带，严重创伤，腹壁烧伤；增加肠腔内容积的因素如胃轻瘫，肠麻痹、肠梗阻；肠系膜缺血，坏死：增加腹腔内容积的因素如腹腔内腹壁，腹膜后出血，大量腹水，腹膜透析，肝损害移植；腹腔镜手术后；毛细血管渗漏如酸中毒(pH72)低血压，低温(中心温度10单位)，腹主动脉瘤修补术，严重创伤损伤控制剖腹术后，严重创伤，大面积烧伤等。有腹内压增高可能的患者(符合两项以上高危因素的新入ICU患者或临床症状恶化的患者)应常规监测腹内压。如有腹腔内压增高超过12mmHg则需要4小时一次进行连续监测并严密观察患者器官功能损害情况。五 腹内压监测的护理要点1、制定腹内压监测护理常规和操作流程，设计腹内压记录表格。要求每位护士掌握常规和流程内容，腹内压数值每日交接班，腹内压值增高明显者，应及时向医生汇报，提醒医生分析、判断病情。2、掌握腹内压的相关概念，提高护理人员对腹内压监测的认识。腹腔由腹壁、腰大肌、脊柱、膈肌及盆腔组成，其容量是有限的，可视为一间隔室。正常人体腹腔内压力在OKPa左右(1KPa=75mmHg)，当腹腔内容物体积病理性增加以及非正常物质的积聚都可能使腹内压升高。通常将腹内压196KPa(20cmH20)确定为腹内高压。腹腔内压245KPa(25cmH20)，病人出现少尿、气道压升高、低氧血症、心输出量减少、酸中毒甚至低血压休克等临床表现的一项或多项，诊断为腹腔间室综合症。腹内压可分为4级：I级：1014mmHg；级：1524mmHg；级：2535mmHg；级：35mmHg。其中I、级对机体危害较小。通过腹内压监测，动态观察腹内压的变化，可以为病人诊断、治疗提供依据，防止并发症的发生等等有及其重要的意义。3、掌握腹内压的影响因素。腹内压受多种因素的影响，如在腹腔施加任何外力都会使腹内压增高，影响病情的判断，所以在测腹内压之前要充分评估有无使腹内压增高的外来因素，如使用的胸腹带、棉被过重压迫腹部、病人未采取平卧位、频繁咳嗽咳痰、使用正压机械通气尤其是呼气末正压通气(PEEP)、出现人机对抗、病人烦躁不安、呼吸困难、屏气等等因素都会不同程度影响腹内压的监测。膀胱本身因素会影响腹内压的监测，如既往有膀胱手术史、膀胱肿瘤、膀胱炎等。原有腹部手术史，如腹膜粘连会引起腹腔局限性高压，此类病人即使膀胱测压正常，也不能排除腹内高压的存在，而应结合临床和其它检查才能明确诊断。4、做好腹内压数值的观察记录。腹内压随着病情的变化而变化，每个人都有差异，单用某一数值来决定腹腔间室综合症的诊断是不全面的，所以腹内压测量值应动态观察。对异常增高的腹内压值，应结合临床相关因素，给予重复测量，排除假性增高，以提供准确的腹内压值。237例危重病人入院即刻和入院后72h内每隔8h测量1次腹内压，入院即刻测量的腹内压，可以初步判断病人是否存在腹内高压，然后在72h内动态观察腹内压的变化，如腹内压不断升高，而且出现明显的腹胀、腹肌紧张、呼吸急促、血压下降等，应配合医生及早诊断和治疗。5、腹内压监测对危重病人早期肠内营养的指导作用。近年来提倡危重病人早期肠内营养，但在实施过程中，因不适当的肠内营养导致腹胀、腹泻等并发症，使腹内压增高，而不得不被迫停止肠内营养的实施。专家认为危重病人急性反应期实施早期肠内营养时应确保无腹内高压。所以测量腹内压15mmHg(腹腔高压)，并出现胃肠功能不全时，暂停肠内营养。6、腹内压测量操作过程中应注意的问题：病人取平卧位，去除棉被压迫，烦躁病人给予适当镇静。操作前认真进行物品准备，操作过程中注意无菌操作，导尿管与测压装置连接前常规消毒，防止发生泌尿系统感染。向膀胱内注入的生理盐水量，成人为50mI或100Inl。生理盐水温度为3740为宜，过冷过热刺激膀胱可使膀胱压增高。生理盐水注入速度要缓慢，快速注入会引起膀胱肌肉收缩，膀胱压升高。利用测压管测量时，测压管必须与地面垂直。利用压力转换器测量时，压力传感器的位置应固定在耻骨联合水平，高于耻骨联合水平可使测量值偏小；低于耻骨联合水平可使测量值偏高。应用机械通气及PEEP的病人，测压读数时在病情允许的情况下脱离呼吸机片刻或暂停使用PEEP，以排除正压通气对腹内压的影响。六 腹内压监测的意义19世纪，腹腔内的压力升高及其对呼吸功能和腹内脏器功能的影响就已经成为许多生理学家和外科医生的研究课题。胃肠道是严重感染、创伤及休克等致MODS中最早受损的器官之一。因此人们认为肠道不仅是MODS的靶器官，更是MODS的启动者。IAH所致腹胀是急性胃肠道功能障碍早期的表现，IAH持续存在与发展是ACS的重要原因。一旦发生ACS常难以挽救。动物实验研究显示, IAP 20 mmHg 时将导致ACS。肠道是最易发生缺血、缺氧的器官之一,一旦受累,往往导致MODS迅速发生或恶化，因此IAP升高既是ACS的临床特征性表现之一，又是其他危重病患者胃肠功