[临床医学]主动脉夹层.ppt

主动脉夹层动脉瘤的急诊诊断 崔小川 南京医科大学附属无锡市人民医院 病历 一 男性 65岁 主因胸疼3小时入院 现病史 3小时前 患者无明显诱因出现胸部疼痛 为胀痛 无出汗 吸气时疼痛加重 疼痛部位正中偏下 向两肩部放射 既往史 体健 查体 BP 100 60mmHg 双上肢 110 70mmHg 双下肢 P68次 分R20次 分T 36 8 一般状况可 皮肤无出汗 神志清楚 表情平静 口唇无紫绀 胸骨 肋骨及肋软骨无压痛 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 心界不大 心音有力 心率 68次 分 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软 剑下轻压痛 无反跳痛及肌紧张 肠鸣音正常 未闻及血管杂音 四肢肌力正常 化验及辅助检查 WBC12 109 L HB127g L尿常规 正常血凝分析 正常D 二聚体 2000ug mlECG 正常胸片 双肺未见异常 纵隔无增宽 B超 肝胆胰脾肾未见异常 诊治 抗炎 静点硝甘 抑酸 第二天 患者症状无好转 疼痛位置未变 但放射至两侧腰部 故行腹部血管超声检查 腹部血管超声示腹主动脉夹层动脉瘤 而后做主动脉增强CT扫描示降主动脉 腹主动脉夹层动脉瘤 收入血管外科行支架治疗后病愈出院 诊断体会 不典型之处 疼痛不剧烈 血压不高 胸片纵隔无增宽 有提示之处 疼痛放射位置下移 病历 二 男性 65岁 主因 突然胸痛伴意识不清2小时 入抢救室 2小时前 患者突然觉胸痛 胸闷 即来急诊就诊 作心电图正常 在就诊过程中 突然意识不清 呼吸节律不规整 入抢救室 既往有高血压病史 入院查体 BP80 50 Hg昏迷 呼吸不规律 HR58次 分 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部未闻及血管杂音 即刻行气管插管 插管后 患者即清醒 发现左侧肢体不能活动 查体 右上肢肌力5级 右下肢肌力5级 左上肢肌力0级 左下肢肌力0级 左下肢足背动脉搏动消失 双侧巴氏征 考虑脑梗 在随后两天 患者肾功能急剧恶化 因患者多系统受损 考虑是否存在夹层 行床旁彩超怀疑夹层 进一步行主动脉增强CT扫描示DeBakey 型夹层动脉瘤 收入血管外科第六天死亡 诊断体会 胸痛伴偏瘫 急性肾衰是夹层的多系统受累的典型表现 如对夹层的表现掌握很好 不难想到 病历 三 男性 36岁 主因 胸背痛三天 而由门诊转来 三天前 患者无诱因出现胸痛 左后背痛 为隐痛 无出汗 侧卧睡眠不受影响 不能仰卧 到心内门诊就诊 心电图正常 胸片未发现异常而回家 二天前 再次就诊于心内门诊 行超声心动检查示主动脉增宽 因怀疑夹层动脉瘤而转来急诊 既往有高血压 未规律用药 查体 BP210 120 Hg 双上肢 一般状况可 皮肤无出汗 神志清楚 表情平静 胸骨 肋骨及肋软骨无压痛 双肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 心界不大 心音有力 心率 76次 分 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部未闻及血管杂音 四肢肌力正常 在急诊留观期间 予硝普钠降压治疗 收缩压至120 Hg时疼痛消失 第二天 主动脉增强CT扫描示降主动脉 腹主动脉夹层动脉瘤 收入血管外科第二天死亡 诊断体会 不典型之处 疼痛不剧烈 睡眠不受影响 坐位可以谈笑自如 不敢仰卧 有提示之处 血压高 超声示主动脉增宽 收缩压降至120 Hg时疼痛消失 病历 四 男性 65岁 主因 突发胸痛3小时 而来院急诊 3小时前 患者于晚餐后突感正中处胸痛 放射至肩胛区 伴大汗 疼痛剧烈时不能活动 甚至说话 疼痛呈持续性 无间歇性缓解表现 既往有高血压病史 查体 P60次 分 般状况可 皮肤无出汗 神志清楚 能正常表述症状 HR 60次 分 心音减低 四肢肌力正常 右上肢桡动脉搏动减弱 ECG 窦性心律 广泛T波倒置 入院后持续动态监测心电图及心肌酶谱变化 均未见异常 入急诊3小时后监测中发现BP100 80 Hg 右上肢 175 100 Hg 左上肢 主动脉增强CT扫描示升主动脉 主动脉弓夹层动脉瘤 收入血管外科 当天夜里突然死亡 诊断体会 不典型之处 疼痛性质为牵扯疼 初起重 随后减轻 肩胛间区压痛 有提示之处 胸背痛伴右上肢活动不利 双上肢血压不对称 胸痛病人入院时监测血压异常重要 病历 五 男性 40岁 主因 右侧胸痛半小时 而来急诊 半小时前 患者下楼时突然右侧胸疼 为酸疼 无出汗 无憋气 到急诊就诊 既往有高血压病史 查体 BP180 100 Hg 左上肢 190 100 Hg 右上肢 痛苦表情 无汗 心率102次 分 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部未闻及血管杂音 ECG正常 胸片正常 血WBC18 109 L HB130g L 主动脉增强CT扫描示降主动脉 腹主动脉夹层动脉瘤 诊断体会 胸部酸痛难忍 无憋气 高血压 ECG正常 胸片正常 考虑夹层动脉瘤 急诊科夹层动脉瘤的诊断 夹层动脉瘤起病急 病情重 进展快 死亡率高 未经治疗的急性夹层预后很差 发病后24小时内每增加1小时死亡率增加1 2 50 的患者于1周内死亡 70 死于2周内 90 在1年内死亡 经治疗后死亡率降至25 35 故早期诊断非常重要 但临床上常常误诊 国外报道首诊误诊率在有经验的医院最低37 中国报道首诊误诊率高达62 诊断误区 一 血压正常不考虑夹层四肢血压对称不考虑夹层疼痛轻 可忍受不考虑夹层疼痛与呼吸有关 不考虑夹层颈椎 肩胛区有压痛 不考虑夹层 诊断误区 二 胸片纵隔无增宽 不考虑夹层意识模糊 烦躁 单侧血压低 只考虑休克而不考虑夹层 胸疼合并心电图改变的只考虑心肌梗塞而不考虑夹层 夹层的临床表现是多种多样的 而不是全部表现为胸背痛大汗并高血压 我院55例夹层动脉瘤临床表现统计结果 过去一直认为主动脉夹层的临床80 92 主要表现为突发胸痛为撕裂样或刀割样 对我院55例夹层动脉瘤的统计 其表现为典型胸痛28 51 例 背痛15 27 3 例 腹痛10 18 2 例 腰痛4 7 3 例 疼痛呈撕裂样16 29 1 例 大多表现为不典型胸痛 主动脉疼痛主要与其位置及程度有关 也与个人的耐受程度有关 呈迁移性疼痛 表明夹层进展 由于主动脉夹层累及部位 范围不同 其病情复杂 本文合并胸闷气短9 16 4 例 咳嗽 咳血4例 7 3 血尿1例 晕厥3 5 5 例 据统计没有任何神经系综合征的晕厥4 5 见于主动脉夹层患者 系由于夹层破入心包所至 常见的体征双侧血压不对称16 29 1 例 血压明显升高15 27 3 例 血压明显下降3 5 5 例 无脉2 3 6 例 伴有主动脉区舒张期杂音12 21 8 例 血管杂音4 7 3 例 容易误诊的原因 1 对夹层临床表现的多样性掌握不够2 夹层的临床表现不典型 以腹痛 腰痛 骶尾部疼痛起病 疼痛轻 3 体格检查不细致如以一侧上肢或下肢瘫为首发症状 不注意外周血管搏动 轻易诊为脑梗 夹层搏动减弱或消失 脑梗正常 4 临床医生诊断思路窄 尤其对以腹痛起病者 只考虑常见的疾病 胸痛伴心电图改变者只考虑心肌梗塞 容易误诊的疾病 冠心病最常见 其它为胰腺炎 肾结石 肺梗塞 肠梗阻 胆结石 左心衰 脑血管病 肢体动脉栓塞 溃疡病等 我院的55例病例初诊误诊结果统计如下 冠心病12例 急性左心衰2例 胰腺炎6例 肾结石2例 脑血管病3例 下肢动脉栓塞3例 肺栓塞2例 如何提高早期临床诊断 1 掌握夹层动脉瘤的多种多样的临床表现及多系统受累是关键2 仔细问病史 查体3 思路放宽 对于任何用现有诊断不能解释的症状 体征及疗效 都应考虑是否诊断错误 促使医生为此进一步检查 寻找更合理的证据 作出最正确的诊断 典型的临床表现 1 剧烈胸痛 刀割样 撕裂样 大汗 疼痛由胸至腹部 血压高 两侧血压差别大 突发主动脉瓣区的舒张期的杂音 2 胸疼伴神经系统症状 昏迷 晕厥 偏瘫 截瘫 肢体麻木 大小便障碍 注意血管的搏动 3 胸腹痛伴血尿 尿少 急性肾衰 不典型表现 1 疼痛不剧烈 疼痛性质 酸痛 牵扯疼 吸气时加重 血压正常 四肢血压对称 但疼痛持续不缓解 同时注意其他有提示意义的症状和体征 如 疼痛或放射位置下移 对血压高者 收缩压降至120 Hg时 疼痛缓解 不典型表现 2 胸疼伴心电图改变 尤其是下壁心梗的心电图表现 除了考虑心梗或心绞痛 还要注意是否有其他表现如血压不对称 胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块 主动脉瓣听诊区舒张期的杂音等 可拍床旁片了解纵隔有无增宽 不典型表现 3 背疼 出汗 上肢抬举时疼痛加重 颈椎 肩胛区有压痛 应先考虑夹层而后考虑骨骼 肌肉的原因 4 腹痛 出汗 血压高而腹部体征不明显 注意腹部听诊是否有血管杂音 常规检查WBC升高 血 尿淀粉酶轻度升高 低于正常高线的两倍 常规治疗后疼痛持续不缓解 强力止痛药不能使疼痛完全缓解 应行腹部血管B超检查 不典型表现 5 腰疼 血尿 考虑肾结石 如出现急性肾衰而泌尿系统B超无梗阻表现 则应行腹部血管B超检查 6 对于胸 背 腹疼痛轻 但短时间 当日或次日 内再次就诊 主诉疼痛未缓解的 应予以重视 诊断步骤 症状典型 直接做主动脉增强CT确诊 症状不典型的胸腹交接处及腹部的疼痛 或患者危重 不宜搬动 可先行床旁腹部血管B超或超声心动图检查 怀疑夹层 再行CT检查 胸 背 腹疼伴高血压的患者 应在治疗的同时 包括扩冠脉 抗炎 降压 完善各项检查 如收缩压降至120 Hg以下 胸疼缓解 提示夹层 文献复习主动脉夹层动脉瘤 主动脉解剖 一 主动脉有胸腹两部分 胸主动脉包括升主动脉 主动脉弓 和降主动脉 升主动脉长约5cm 直径约3cm 它起于主动脉瓣 终止于第二肋软骨右侧 左右冠状动脉起自升主动脉根部主动脉弓长约4公分 连接升主动脉和降主动脉 主动脉弓发出头臂干 无名 左颈总 和左锁骨下动脉 主动脉解剖 二 下行的胸主动脉逐渐变细至直径2 3 2 0cm 它起于第四胸椎中线左侧 延伸至第十二胸椎 主要分支有心包 支气管 食管动脉和肋间动脉后支腹主动脉起于横膈 在脊柱前下行约15cm到达第四腰椎平面 直径从2 0 2 6cm窄到1 7 1 9cm 男性较女性平均粗2mm 病因与发病机理病因至今未明 80 以上患者有高血压 不少患者有囊性中层坏死 高血压并非引起囊性中层坏死的原因但可促进其发展 造成夹层裂开的先决条件是动脉壁缺陷 马凡氏综合征中主动脉囊性中层坏死很常见 发生夹层的机会也多 合并存在动脉粥样硬化有助于夹层的发生 夹层动脉瘤分期 急性期从发病到第14天 此期病情最为凶险 由于诊断治疗困难 死亡率非常高 绝大部分病人死于此期 亚急性期发病第15 28天 病情相对稳定 为诊断和治疗赢得了时间 慢性期发病超过28天 病情稳定 剥离的内膜充血 水肿逐渐消退 并逐渐纤维化 为手术治疗创造了比较好的时机 慢性期手术闭合内膜比较牢固 撕裂出血的机会明显减少 手术成功率明显提高 夹层动脉瘤分型 DeBakey分型 型 起自升主动脉并延至降主动脉 型 局限于升主动脉 型 起自降主动脉并向远端延伸Daily和Millet分型凡升主动脉受累者为A型 病变在左锁骨下动脉远端开口为B型 临床表现 疼痛起病剧烈 难以忍受 起病后即达高峰 73 患者诉胸部疼痛 A型多在前胸 B型多在背部和腹部 少数起病缓慢者疼痛可以不显著 高血压初诊时B型有70 患者有高血压 患者常呈休克外貌而血压增高 心血管症状1 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣区突然出现舒张期杂音 急性主动脉瓣返流可以引起左心衰竭2 脉搏改变一般见于颈 肱或股动脉 一侧脉搏减弱或消失 主动脉分支受压迫或内膜片堵塞其起源 3 胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块 4 可有心包摩擦音 夹层破裂入心包可引起心包填塞 5 胸腔积液 神经症状夹层延伸至主动脉分支 颈动脉或肋间动脉 可造成脑或脊髓缺血 引起昏迷 晕厥 偏瘫 截瘫 肢体麻木 大小便障碍腹部症状腹腔动脉 肠系膜动脉受累时可引起恶心 呕吐 腹账 腹泻 便血 肾动脉受累可有血尿 尿闭 急性肾衰 压迫症状主动脉夹层压迫交感神经节引起Horner综合征 压迫喉返神经致声嘶 压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征 胸部超声对近端夹层敏感性高 但对远端夹层敏感性差 胸部超声简便 廉价且可在床旁检查 但其对主动脉夹层诊断的灵敏度 特异性仅为70 和86 因此其诊断价值受到一定的限制 经食道超声对主动脉夹层的诊断价值要高于经胸超声 其敏感性及特异性均达到100 超声对主动脉瓣关闭不全 心包积液的诊断及心功能状态的评价优于其他检查 但其对内膜破口的部位及受累程度不如MRI敏感 X线胸片可见上纵隔或主动脉弓影增宽 主动脉外形不规则 有局部隆起 如见主动脉内膜钙化影 可准确测量主动脉壁的厚度 正常在2 3mm 增到10mm时提示夹层 文献报道阳性率60 70 CT可显示病变的主动脉扩张 发现主动脉内膜钙化优于平片 钙化内膜向中央移位提示夹层 还可显示主动脉内膜撕裂所致的内膜瓣 此瓣将主动脉分为真腔 假腔 文献报道CT对诊断主动脉夹层的敏感性为90 1 其特异性为96 行胸部CT检查需用含碘造影剂有潜在过敏的危险 MRI能直接显示主动脉夹层的真假性 清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片 能确定夹层的范围和分型 以及与主动脉分支的关系 文献报道MRI对诊断主动脉夹层的敏感性为97 其特异性为