甘肃省城镇居民医疗保险门诊统筹调研报告

甘肃省城镇居民医疗保险门诊统筹调研报告赵若帆，韩建民，侯庆丰（甘 肃农业大学 人文学院，甘肃 兰州 ）摘 要：甘肃省城镇居民的门诊费用呈现出逐年递增的趋势， 为响应国家政策号 召， 切 实 减 轻 城 镇 居 民 的 医 疗 负 担， 甘肃省从年开始实施城镇居民基本医疗保 险门诊统筹试点工作。通过对甘肃省兰州、武威、金昌、临夏、定西等 地的实地调研，分析了甘肃省城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施的现状以及存在问题，进而提出了相应的对策建议。 关键词：甘肃省；城镇居民基本医疗保险；门诊统筹中图分类号：文献标识码：文章编号 ： （） ，（ ，）： ， ， ， ：；根据医疗改革方案的要求，城镇居民基本医 疗保险应该从重点保障大病起步，逐步向保障门 诊小病延伸，不断提高医疗保障水平。目前城镇 居民基本医疗保险门诊统筹已在我国多个地区相继实施，甘肃省也在 年发布了 关 于 转 发 人社部 关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门 诊统筹有关问题的意见 的通知 （甘 人社厅发号）， 开 始 试 点 工 作。 甘 肃 省 城 镇 居 民基本医疗保险门诊统筹的实施时间尚短，未能 形成一套能够让城镇居民满意、基层医疗服务机 构方便 操 作、 医 疗保险管理单位便于管理的方 案；且目前关于甘肃省城镇居民基本医疗保险门诊统筹 的研 究资 料犹如凤毛麟角。 基 于 以 上 事 实，在甘肃省医保研究会的大力支持下，调研团队开展了对甘肃省兰州、金昌、武威、临夏、定 西等五市门诊统筹实施情况的调研，形成了调研 报告，以期对甘肃省城镇居民基本医疗保险门诊 统筹的制度设计和实施提供参考，同时填补理论 研究的空白。所谓门诊统筹是在原有的保大病和保住院的 制度框架下逐步向保障普通门诊的延伸，它以社 区为依托，把参保人员的门诊费用纳入统筹基金 报销范 围， 从 而化解 参保人员的门诊医疗 风 险。在实践 中， 门诊统筹包括两种形式： 门 诊 大病统筹和普通门诊统筹，前者是指把一部分医 疗费用较高的门诊疾病界定为门诊大病，纳入统 筹基金支付；后者则是将门诊大病之外的所有普 通门诊小病纳入统筹基金支付。报告中的门诊统收稿日期 ：作者简介： 赵若帆 （）， 女 （汉）， 甘肃合水人， 硕士研究生， 主要从事社会保障方面的研究。通讯作者： 韩建民， 教授， 硕士生导师。：赵若帆等：甘肃省城镇居民医疗保险门诊统筹调研报告 筹仅指普通门诊统筹，这也是目前医疗保险制度 中普遍缺失的环节。一、甘肃省门诊统筹实施现状城镇居民基本医疗保险门诊统筹模式的建立 与运行 主 要 涉 及 覆 盖 范 围、 筹 资 方 式、 支 付 政 策、结算 办 法、 医 疗 服 务 管 理 等五个方面的问 题。具体而言， 甘肃省门诊统筹 的 实 施 现 状 表 现在以下方面：（一） 覆盖范围及重点门诊统筹覆盖范围的确定取决于医疗保险的 筹资能力以及医疗保险基金可用于门诊统筹的份 额大 小。调 研 地 区 的 门 诊 统 筹 实 施 细 则 规 定： 凡参加城镇居民基本医疗保险，并按规定缴纳基 本医疗保险费的居民，均可享受门诊统筹医疗保 险待遇。在调研地区中，兰州市城关区、武威市凉州区、定西市安定区、金昌市金川区门诊统筹 覆盖范围包括参加城镇居民基本医疗保险并按规 定缴纳基本医疗保险费的所有居民；临夏州临夏 市只在州直参保学生中开展了普通门诊统筹工作， 覆盖范围仅包括参加了医疗保险的在校学生。（二） 筹资方式及标准关于开展 城镇居民基本医疗保险试点的指 导意见 （国 发 号） 要求， “城 镇居 民基本医疗保险基金要坚持收支平衡的原则，门诊统筹所需费用在城镇居民基本医疗保险基金中 列支，单独列帐 ”。 因此甘肃省以此 意 见 为 依据，为防止制度碎片化，增强共济性，门诊统 筹资金由城镇居民医保基金解决， 不单独筹资。 城镇居民医保基金主要来源于个人缴费和财政补 助。调研地区的居民医保基金筹资情况如下：表 调研地区城镇居民个人缴费情况 （单 位：元）年年年年个人筹资个人缴费标准缴费筹资个人标准缴费筹资门诊统筹个人 标准筹资标准缴费筹资门诊统筹标准筹资标准城关区 金川区 凉州区 临夏区 安定市 表 调研地区城镇居民基本医疗保险资金财政补助情况 （年）筹资标准（元）个人缴费（元）中央财政 补贴 （元）省财政补贴 （元）市、 县 （区） 财政补贴 （元）州财政补贴 （元）城关区金川区凉州区临夏市 安定区数据来源： 甘肃省医保局（三） 支付政策支付政策主要包括城镇居民基本医疗保险门 诊统筹支付范围和待遇支付机制。支付范围调研地区基本上沿用城镇职工基本医疗保险 的三大目录，即诊疗目录、药品目录和中医特色目录，因此，所有发生在定点医疗机构内，并且 属于三大目录范围的普通门诊医疗费用都纳入支 付范围。就目前的情况看来，甘肃省城镇居民基 本医疗保险门诊统筹的保障重点是群众负担较重 的、较常见的多发病。山西农业大学学报 （社 会科学版） 第 卷 （第 期）年待遇支付机制待遇支付机制既能影响城镇居民的参保意愿 和受益程度，也会影响城镇居民医疗保险基金的 可持续发展。调研地区的待遇支付机制都是通过 设置 “起 付线、 封顶线和补偿比例” 来实现的。 参照新型农村合作医疗中相关概念的界定，所谓 起付线是指统筹基金支付前按规定必须由个人负担的最低医疗费用额度，也就是通常所说的统筹 基金支付的门槛。封顶线是指每一医保年度内统 筹基金赔 付 给 每 一 位 参 保 人 的 最 高 医 疗 费 用 额 度，通俗地讲，就是一年内个人可以报销的最高 限额。补偿比例是指门诊费用扣除 “目录” 外自 付费用和起付线费用后，门诊统筹基金对剩余费 用的报销比例。表 调研地区待遇支付机制 年门诊统筹筹资标准 （元人年）医疗保险统筹标准 （个 人 缴费部分） （元人年）起付线（元）封顶线（元）补偿比例兰州市城关区金昌市金川区武威市凉州区定西市安定区临夏州临夏市（参 保学生）数据来源： 调研各地的城镇居民医保门诊统筹实施细则 （四） 结算办法总额预付制兰州市城关区和武威市凉州区都采取了 “总 额预付” 的结算办法。所谓总额预付制是指：医 疗保险方与医疗提供方通过协商，确定一个医疗 费用 预 算 额 度， 在 一 定 时 期 内 （通 常 为 一 年 ）， 医疗服务提供方在完成规定的医疗服务范围、数 量和质量的情况下，不论实际费用是多少，医疗 保险方都按预算总额预付费用。总 额预 付 制 不 仅可以缓解社区卫生服务机构垫付医疗保险统筹 报销费用的资金压力，而且可以提高社区卫生服 务机构控制医疗服务成本的动力。风险分担机制兰州市城关区和武威市凉州区虽然都采取了 “总额控制” 的费用 控 制 机 制， 但 在 年 度 结 算 时 实施 “结 余奖励， 超支分担” 的风险分担机制。 如武威市凉州区规定，门诊定点医疗机构发生的实际补 助 额低于本年度包干费 用 总额 的， 年度包 干 费 用 全 部 不 予 支 付； 实际补助额高于 的，年 度 包 干 费 用 全 额 支 付； 高 于 而 低于 的， 按 实 际 发 生 额 支 付； 实 际 补 助 费 用超过年度包干费用总额的，由区社保局根据全 年城镇居民基金使用情况、门诊定点医疗机构服 务人数、就诊人次、人均门诊费用、人均实际补助费用等因素给与适当补偿。而兰州市城关区则 规定，全年实际发生符合结算范围的普通门诊费 用超过该医疗机构当年度包干费用的，超出部分 不予补偿，由医疗机构承担。按人头付费兰州市城关区提出 “探 索按人头付 费 ”， 但 是在制度设计中没 有 体 现。 所 谓 “按 人 头 付 费” 是指医疗保险机构针对每位服务对象，每年按照 固定的费用向医疗提供方支付医疗费 用 总 额 。 按人头付费是医疗保险门诊医疗服务的主要支付 方式和发展趋势，但是调研地区的具体做法距离 实际意义上的按人头付费还有很大差距。（五） 医疗服务管理医疗服务管理主要涉及社保经办机构与定点 医疗机构、定点医疗机构与参保城镇居民之间签 订的门诊统筹服务协议和定点签约协议。通过签 订医疗服务合同，明确各方的权利和义务。服务协议调研地区社保经办机构在确定定点医疗机构 时，与其签订了医疗服务协议，将城镇居民基本 医疗保险门诊统筹的政策要求、管理措施、服务 质量、考核办法和奖惩机制等都落实在协议中， 强化对医疗服务的监管，并将医疗服务质量作为 年度考核和年度结算的重要依据。赵若帆等：甘肃省城镇居民医疗保险门诊统筹调研报告 签约管理调研地区都要求参保居民就近选择一家社区 卫生服务机构作为定点医疗机构，领填 医疗签 约单，临夏州 临夏市的城镇居民基本医疗保险 门诊统筹只选择了中和堂社区医院一家作为定点 医疗机构；其他地区虽然都要求社区卫生服务机 构为辖区内居民建 立 “居 民 健 康 档 案 ”， 却 未 强 制性要求必须选择建档医疗机构为首诊机构。表 调研地区门诊统筹模式 地区保障范围起付线（元）待遇支付机制封顶线支付（元年）比例结算方式医疗服务管理兰州市 城关区参保人 员 在门诊统筹定点 医疗机 构 发生的符合国家 基本药 品 目录和诊疗项目 范围内 的 药品费用和诊疗 费用定 额 包 干， 季 度 预 付， 年 度 决 算， 节 余 奖 励， 超支不补按 “就 近 原 则 ” 选 择 社 区卫 生 服 务 中 心 （站 ）， 实行社区首诊制 武威市 凉州区参保人 员 在门诊统筹定点 医疗机 构 发生的符合国家 基本药 品 目录和诊疗项目 范围内 的 药品费用和诊疗 费用总 额 控 制， 按 季 预 付， 年度结算按 “就 近 原 则 ” 选 择 社 区卫 生 服 务 中 心 （站 ）、 乡镇 中 心 卫 生 院 等 基 层 医 疗 卫 生 机 构； 大 中 专 院 校 的 医 院、 卫 生 所（医 务室）定西市 安定区参保人 员 在实行直接结算 的二级 及 以下定点医疗机 构发生 的 在基本医疗保险 政策支 付 范围内的门诊医 疗费个人 应 负 担 部 分 由 定 点 医疗 机 构 与 个 人 实 行 直 接 结 算， 由 门 诊 统 筹 基 金 支 付 的 部 分， 定 点 医 疗 机构凭费用结算 单， 由社 会 保 险 经 办 机 构 定 期审 核 拨 付 给 定 点 医 疗 机构按照 “属 地 管 理、 就 地 就近 ” 的 原 则 选 择 定 点 医 疗 机 构， 定 点 医 疗 机 构包括各级医疗机构 金昌市 金川区临夏州将城镇 居 民基本医疗保险 和新型 农 村合作医疗统一 整合为 城 乡居民基本医疗 保险； 参 保 居 民 在 社 区 卫 生服务 机 构或一级医院以 下 （含 一 级 医 院 ） 的 基 层 医疗机构发生 的 门 诊 检 查、 治疗、 购药费用本辖区 内 已参加了城镇居 民基本 医 疗保险并按时足 个人账户模式定 额 包 干、 每 月 预 付、社 区卫生服务机构、 定 点 零 售 药 店、 定 点 医 疗 机构 ；实行社区首诊制 临夏市额缴纳 保 险费的各类参保 人员一级以下定点医疗机构 年度结算二、甘肃省城镇居民基本医疗保险 门诊统筹存在问题调研地区在门诊统筹实施过程中各有特色， 并且积累了很多经验，但同时也出现了一些问题， 问题主要集中在医疗保险基金的筹集及支付上。（一） 筹资过程中遭遇 “逆向选择”，基金风 险大筹资过程中的 “逆向选择” 和人口老龄化是造成甘肃省城镇居民基本医疗保险基金风险增大 的主要原因。城镇居民基本医疗保险坚持 “自愿 参保” 原则，城镇居民拥有自主选择权，自愿参 保能够避免 “一刀切” 可能导致的居民抵制，具 有一定的积极意义。但是自愿参保同时也带来了 “逆向选择” 问题，即老 弱病残等患病风险较高 者选择参加医疗保险，而患病风险较低的群体不 愿参加医疗保险，从而导致医疗保险基金收入的 减少和医疗保险费用支出的增加 。在 调 研 过 程山西农业大学学报 （社 会科学版） 第 卷 （第 期）年中发现，年龄在岁至岁之间的城镇居民自 愿选择 参 加 保 险 的 意 愿 较 低。 其 原 因 在 于： 首 先，年龄在岁至岁之间的城镇居民工作和 生活地点具有较强的流动性，这与门诊统筹必须 发生在定点社区医疗服务机构的要求是相悖的； 其次，处于该年龄段的城镇居民身体健康状况较 佳，均认为没有参加保险的必要性；最后，从表 中可以看出，城镇居民基本医疗保险筹资标准 是逐年增加的，大部分城镇居民因为自身的经济 状况而难以接受，参加保险的意愿直线下降。而岁以 上 的 城 镇 居 民 由于身体健康状况不佳， 参加保险的意愿强烈。参保居民的这种 “逆向选 择” 对医疗保险基金的可持续供应能力提出了挑 战，使得基金风险增大。此外，调研地区 岁以上老 人 所 占 常 住 人 口的比例均在以上，定西市安定区甚 至达到 了，兰州市城关区某 些社区 “空 巢老人” 的比例高达 ， 人 口老龄化的现状同样给城 镇居民基本医疗保险基金带来较大的挑战，使基金 “以收定支，略有节余” 的压力不断提高。表 调研地区 年第六次人口普查的人口年龄基本情况 人口年龄结构 （万 人 、）地区常住人口岁比例岁比例岁 以上比例城关区 金川区 凉州区 安定区 临夏市 数据来源： 第六次人口普查 （二） 门诊统筹支付范围狭窄，保障力度 不够目前，调研地区门诊统筹在实施过程中，根 据门诊统筹应该 “保基本” 的原则，将保障重点 放在一些基本的多发病和常见病上，特殊门诊疾 病和长期慢性疾病均不在门诊统筹支付范围内。 但是在调研过程中发现，真正给城镇居民带来经 济负担的恰恰是这些特殊门诊疾病和长期慢性疾 病。因此，调研地区的门诊统筹存在支付范围狭 窄的问题，无法吸引较多的城镇居民参加医疗保 险，保障力度不够，没有真正的减轻城镇居民的 负担。（三） 各地的待遇支付机制的制定具有较强 的主观性各调研地区均已制定了 “城镇居民医疗保险 门诊统筹的实施方案 ”， 但各地在覆盖人群、 筹 资标准、补助范围、起付标准、封顶线和结算支 付方式等方面差异较大，尤其在制定待遇支付机 制的过程中，带有较强的主观性，没有经过科学的核算。如凉州区的起付线由 年的 元 调 整为年 的 元， 年度内人均最高支 付 额 度 为元，在这种待遇支付机制下，参保居民的利益得到了极大的满足，政策吸引力较强，但是 却带来了基金崩溃的风险。而兰州市城关区的起 付标准为 元， 年 度 累 计 最 高 支 付 额 度 为 元，保证 了 基 金 的 安 全 性， 但 政策的吸引力不 够，居民参保积极性不高。各地的待遇支付机制存在较大差异，且没有进行严格的科学计算，给 基金的使用带来一定的风险，给整个管理工作带 来极大的不便，因此统一的科学的待遇支付机制 亟待出台。（四） 定点医疗机构医疗设施不完善，医疗 水平低调研地区的门诊统筹医疗服务管理模式基本 都采取了社区首诊制，即要求参保居民就近选择 一家社区卫生服务机构作为定点医疗机构，常见 多发病的 初 次 就 诊 必 须 在 定 点 医 疗 服 务 机 构 进 行。在调研过 程中发现， 作为定 点 医 疗 机 构 的 社区医疗卫生服务机构存在医疗设施不完善、医 疗资源贫乏、医疗水平低等问题，不能满足社区 签约居民的医疗需求。多数的居民不愿意在签约 的定点医疗机构就诊，因为不放心定点医疗机构 的服务能力。在调研地区中，兰州市的医疗资源 最为密集， 远远高于其他调研地区， 即 便 如 此，赵若帆等：甘肃省城镇居民医疗保险门诊统筹调研报告 兰 州市各医疗卫生机 构 平均 拥 有 医师却 只有 人，拥有 床位 张， 需要为 左右的人口服务， 每名医师的平均服务人口最少， 但却也达到人。表 调研地区卫生服务机构规模情况 常住人口卫生机构床位医师总数均摊人数总数均摊人数机构平均总数均摊人数机构平均甘肃省兰州市金昌市武威市定西市临夏州数据来源： 甘肃省医保局三、甘肃省城镇居民基本医疗保险 门诊统筹改进对策（一） 通过开源和节流增强医疗保险基金的 总量筹资问题不仅是顺利开展门诊统筹工作的前 提，也是社会医疗保险基金可持续发展的保障。 调研地区的城镇居民基本医疗保险门诊统筹在筹 资方面存在资金总量小，保障能力弱的问题。因 此需要从两方面来增加医疗保险基金总量。首先应该扩大门诊统筹的覆盖面，增加缴费 人数。在 调 研 地 区， 存 在 相 当 多数量的流动人 口，按照目前的制度安排，这些流动人口只能在 户籍所在地参保，如果发生医疗费用，也只能回 户籍所在地报销，这就增加了治疗成本，也给流 动人口享受门诊统筹带来了极大的不便。因此可 以通过适 当 的 制 度设计让流动人口在暂居地参 保，针对这部分流动人口制定相应的参保办法。 对流动人口进行筹资不仅能够增加门诊统筹资金 总额，而且能 够 在更大范围内分散疾病经济风 险，扩大门诊统筹基金的保障能力和保障水平。其次，应该严格控制门诊统筹过程中的道德 风险，避免医疗保险基金的流失。门诊统筹道德 风险一 般 来 自 四 个 方 面： 基层医疗卫生服务机 构、参保居民、医疗保险管理机构、医疗卫生服 务机构工作人员与参保居民合谋。因 此 在 门 诊 统筹制度设计过程中要充分考虑到道德风险的规 避问题，此外还应该强化监督检查，建立门诊医 疗服务违规行为举报奖励制度，积极发挥社会的监督作用。（二） 扩大门诊统筹支付范围目前调研地区门诊统筹的保障重点确定在一 些常见病和多发病上，未能有效的发挥门诊统筹 的作用。因此， 在医疗保险基金允许的 情 况 下， 应该逐步扩展门诊统筹的支付范围，把有限的医 疗保险资源更多地用于提高特殊病种门诊统筹和 长期慢性病门诊统筹的保障力度和支付范围。门 诊统筹支付范围的扩大不但可以切实减轻城镇居 民的医疗负担，而且可以增强政策吸引力，吸引 更多的城镇居民自愿参加保险。（三） 科学制定待遇支付机制待遇支付机制的制定主要包括起付线、支付 比例、封顶线的科学确定。起付线的确定原则是 “既要限制小 病就医， 又要保证让绝大部分参保 人群享受实惠， 同时要能吸引参保 ”。 根据 关 于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见（人 社部发 号） 文件精 神，针对门诊发生频率较高的特点，可以采取每 次就诊定额自付的办法确定门诊统筹起付额，对 在定点基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，原则上支付比例不低于 。 甘 肃 省 目 前仍在 试 点 阶 段， 补 偿 比 例 应 该 从 最 低 水 平 起 步，可以暂 定 为 。 封顶线是为了防 止支 出 过多导致基金崩盘而存在的，因此封顶线的确定 要根据 “保 费 收 入 等 于 补 偿 支 出” 这 一 原 则 进 行。根据上述原则以及调研实际情况，甘肃省城 镇居民基 本 医 疗 保 险 门 诊 统 筹 的 起 付 线 设 定 为 元、支付比 例为 、 封 顶 线 为 元 是 最山西农业大学学报 （社 会科学版） 第 卷 （第 期）年合理的，既可以保证大部分参保人群切实享受到 利益，又可以防止基金的过度使用。（四） 逐步探索双向转诊制度调研地区的门诊统筹医疗服务管理实施的是 社区首诊制，为了弥补社区医疗卫生服务机构服 务能力不足的情况，可以在坚持完善社区首诊制 的基础上，逐步探索双向转诊制度。所谓社区首 诊制是指常见多发病的初次就诊必须在社区医疗 服务机构进行