颅内静脉窦损伤幻灯-姚兴发.ppt

颅内静脉窦损伤 湖南旺旺医院神经外科姚兴发 颅内静脉窦损伤是颅脑外伤和颅脑手术的一种较少见但严重的并发症 是颅脑手术中大出血 迟发性血肿 或术后血肿 和脑膨出的主要原因之一 及时诊断和正确的应急处理 迅速找到出血来源 控制致命性大出血 是抢救成功的关键 一 解剖 生理特点 1 解剖特点 颅内静脉窦即颅内硬脑膜窦 是颅内某些部位硬脑膜两层之间形成的窦腔 由分开的两层硬脑膜衬以内皮细胞构成 特点有 紧贴颅骨易随其骨折而受损出血 管径粗 血流速度慢 血流量大 600 800毫升 分 窦壁致密 无平滑肌 不能收缩 止血效果差 人体颅内主要的硬脑膜静脉窦 1 人体颅内主要的硬脑膜静脉窦 2 2 生理特点 1 颅内静脉窦是脑循环和体循环的 联络站 通过它 脑 体循环相连 A 脑深静脉组和浅静脉组内的血液均通过颅内静脉窦流入颈内静脉 如图 下矢状窦直窦深静脉组血液上矢状窦窦汇横窦乙状窦海绵窦岩上窦岩下窦颈内静脉 B 海绵窦前端借眼静脉与面部浅静脉交通 向下借卵圆孔与翼静脉丛相通 海绵窦眼静脉面部浅静脉翼静脉丛颈内静脉 C 海绵窦向后与斜坡上的基底静脉丛相通 基底丛向下与椎内静脉丛相通 而椎内静脉丛又与腔静脉系交通 海绵窦基底静脉丛椎内静脉丛腔静脉 2 颅内静脉窦是颅内脑脊液循环的最后归宿 脑脊液经蛛网膜粒进入静脉窦而入体循环 二 颅内静脉窦损伤的原因 1 颅脑外伤 颅脑创伤伴静脉窦损伤约占4 以上矢状窦损伤最常见 其次是横窦 窦汇 其它静脉窦损伤少见 多因凹陷性骨折的骨折片刺伤 亦可见于线性骨折的撕脱伤以及颅脑火器伤 2 颅脑手术 颅脑手术导致颅内静脉窦损伤较常见 其原因主要有 1 切除累及了静脉窦的颅内肿瘤 不可避免的损伤静脉窦 2 打开颅骨或开骨窗时以及剪开硬脑膜时 撕裂或剪开了静脉窦 三 损伤后的临床表现上矢状窦的前部损伤多无临床症状 中部损伤的典型表现是下肢的瘫痪和痉挛 后部及窦汇区的损伤常伴有皮质盲和昏迷 横窦和窦汇损伤出血容易出现术中脑膨出 引起中 后1 3矢状窦梗阻和主侧横窦或乙状窦梗阻者 可有严重的脑肿胀或脑水肿 颅脑手术导致的颅内静脉窦损伤表现为即时出血 汹涌澎湃 的静脉血 少数外伤性静脉窦损伤者可转化为继发性硬脑膜动静脉瘘 四 诊断和辅助检查 头颅X线及CT扫描是外伤性静脉窦损伤的主要诊断方法 对下述可疑征象进行分析 有助于早期诊断及判断出血来源 1 术前头颅CT示前纵裂池增宽 积血伴中线旁小血肿 2 骨折线横跨静脉窦或颅缝增宽 3 近中线区域有凹陷性骨折或伴小血肿 4 颞底硬膜外血肿伴颅底骨折或血肿密度内外不均 5 跨窦血肿 发生率为80 56 6 颅内静脉窦附近手术时出现 汹涌澎湃 的静脉血 五 治疗 静脉窦损伤的处理应快速 果断 准确 一 保守治疗 适应症 疑有颅内静脉窦损伤而无局部血肿 也无须手术处理的骨折以及无静脉窦梗阻情况 保守治疗期间应严密观察病情变化 尽量少用或不用脱水药 并作好急症开颅手术的一切准备 二 手术治疗 1 适应征 1 合并颅内血肿者 2 凹陷骨折致静脉窦填塞 静脉回流障碍 引起颅内压力增高者 3 静脉窦活动性出血 2 术前准备 静脉窦损伤一般失血量大 术前应备足血源 根据伤情准备必要的修补材料 3 手术方法 手术切口应包括静脉窦损伤的两端 除边沿小裂口外暴露静脉窦破裂口的同时又能防止大失血是手术成功的关键 1 静脉窦破裂口的暴露方法 首先要将破裂口表面的颅骨孤立 并避免撬动和牵扯 其次是采取合适的办法清除破裂口表面的或插入静脉窦内的颅骨 作者最常用的方法是 铺地毯法 边沿破裂的无须暴露裂口 2 静脉窦破裂口修复 主要有压迫 悬吊 缝合 修补 重建 A 压迫 临床上最常用 1 0厘米以下的破裂口都可用此法止血 修复 方法是 明胶海绵压迫 明胶海绵和肌肉片覆盖 压迫 并 背包式 丝线固定或硬膜瓣翻转加固缝合 EC耳脑胶明胶海绵或 和骨膜 肌筋膜片粘贴止血 修复 最后 尽可能将骨瓣 片 复位 B 悬吊 静脉窦边沿的裂口可以用明胶海绵填塞后 将硬脑膜悬吊于颅骨外膜上 C 缝合 静脉窦破裂较长而缺损不明显时可用3 0无创丝线直接缝合 表面再贴上明胶海绵即可 术中不小心剪开了静脉窦 可将适当大小的明胶海绵卷紧 横置于破口中 再以1号丝线将硬膜切口缝合一针即可 D 修补 静脉窦窦壁缺损在2cm以上 宜行静脉窦修补术 Kapp氏静脉窦修补方法比较合理和适用 修补裂口的材料多为肌肉筋膜或邻近带蒂大脑镰 还可采用生物型硬脑 脊 膜补片 E 重建 外伤 肿瘤和手术等因素使上矢状窦完全横断 缺损时 若不能直接端端吻合 可采用管状移植物如自体静脉和人造血管重建 据报道 Kapp的自体大隐静脉重建上矢状窦 Marks上矢状窦搭桥术 Sakaki矢状窦与皮层静脉通道的硅胶管重建 宋天强的