完儿科重点_雪凌(总结).doc

雪凌制作（按上课所给重点整理，宋体为正文，阴影为名解，楷体相对不重要_）31【儿科重点】第一章 绪论【小儿年龄分期】1、胎儿期（fetal period)：从受精卵形成至胎儿娩出前，共40周。 1）妊娠早期：12周 2）妊娠中期：自13周-28周（16周） 3）妊娠后期：自29-40周2、新生儿期（neonatal period）：从胎儿娩出结扎脐带时开始，至生后28天。 围生期（perinatal period）：胎龄满28周至出生后7天，包括妊娠后期、分娩过程和新生儿早期3个阶段。3、婴儿期（infant period）：自胎儿娩出脐带结扎至1周岁（包括了新生儿期）。4、幼儿期（toddlers age）：自满1周岁至3周岁（生后第2和第3年）。5、学龄前期（preschool age）：自满3周岁至67岁（幼儿园阶段）。6、学龄期（school age）：自67岁至青春期前，为小学学龄期。7、青春期（adolescence）：女孩从1112岁到1718岁；男孩从1314岁到1820岁（童年过渡到成年发育阶段，中学学龄期）。1）青春期（prepubescensce）：第二性征出现之前体格形态开始加速发育的阶段（2-3年）2）性发育期（Pubescence puberty）：从第二性征开始出现到性发育成熟的阶段（2-4年）3）青春后期（postpubescence）：从第二性征已经发育如成人到体格停止生长为止第二章 生长发育【生长发育的一般规律】从上到下，从近到远，从粗到细，从低级到高级，从简单到复杂。【体格生长：各指标的定义和意义，体重、身高粗略计算方法】1、体重（weight）：各器官、系统、体液的总重量。新生儿平均出生体重：3Kg(2.5-4Kg)影响新生儿出生体重的因素：胎次、胎龄、性别、宫内营养状况生理性体重下降：出生后由于摄入不足、胎粪排出和水分丢失等出现暂时性体重下降。生后3-4天，7-10日恢复。计算：6个月婴儿体重 = 出生时体重Kg + 月龄 0.7 Kg712个月婴儿体重 = 6Kg + 月龄 0.25Kg2岁青春前期儿童体重 = 年龄 2 + 7或8 Kg3个月时：6Kg出生体重的2倍12个月时：9Kg出生体重的3倍2岁时：12Kg出生体重的4倍体重增长的两个高峰期：1）出生 12月龄时 2）青春期2、身材（status）1）身高（standing height）：头顶到足底的全身长度。身高增长的影响因素：种族、遗传、营养、内分泌、运动、疾病计算：2 12岁身高公式=年龄 6（cm）+ 77cm12岁（青春早期）速率达儿童期的2倍出生时身长平均为50cm。身长增长的两个高峰期：1）婴儿期（约25cm) 2）青春期 (男约7 9cm/年；女约6 8cm/年)2）坐高（sitting height)：从头顶到坐骨结节的长度。（顶臀长）意义：代表头颅和脊柱的发育。其占身高的百分比随年龄增长而下降。3）指距(span)：上肢水平伸展时两中指尖的距离。意义：代表上肢长骨的生长。正常人指距略小于身高。(若指距大于身12cm对诊断长骨的异常有意义，如马凡氏综合征)3、头围(head circumference ,HC)：与脑和颅骨的发育密切相关。测量方法：用拇指将软尺零点固定于右侧齐眉弓上缘处，软尺从头部右侧经过枕骨粗隆最高处而回至零点，读至0.1cm意义：较小的头围提示脑发育不良。头围增长过速提示脑积水。4、胸围(chest circumference , CC)：代表肺和胸廓的发育。5、上臂围(upper arm circumference,UAC)：代表上臂肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤发育水平，反应营养状况。6、身体比例（proportion of body）与匀称性1）头与身长比例：上部量：从头顶到耻骨联合上缘 下部量：从耻骨联合上缘到足底 上部量 下部量 中点出生 脐上2岁 脐下6岁 脐与耻骨联合上缘之间12岁 = 恰位于耻骨联合上缘2）体型匀称（weight by stature）3）身材匀称（Trunk-leg ratio）【骨骼发育：头颅骨前囟，后囟，骨缝的闭合时间】出生（cm） 闭合年龄前囟 1.5-2 1-2岁后囟 0.5 1-2月(部分出生即闭)骨缝 可及 3-4月前囟的临床意义：1）早闭：小头畸形2）迟闭/过大：佝偻病、先天性甲低3）饱满：颅内压增高（脑积水、脑炎、肿瘤等）4）凹陷：极度消瘦或脱水【骨龄的计算和骨龄的意义】骨龄（bone age）：通过X线测定不同年龄长骨干骺端骨化中心的数目使其标准化。计算：1 9岁腕骨骨化中心数目=岁数+1 ；10岁时出全，共10个。意义：判断长骨发育的成熟程度1）骨龄落后：如甲状腺功能地下症、生长激素缺乏症。 2）骨龄超前：如真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症。【牙齿发育：乳牙萌出时间，计算方法，恒牙萌出时间】乳牙萌出时间：生后410m开始萌牙，最晚2.5岁出齐乳牙计算方法：2岁以内乳牙数目=月龄 4 6恒牙萌出时间：6岁左右开始萌出第一颗恒牙（第一磨牙）。612岁乳牙逐个被同位恒牙代替。12岁左右萌出第二磨牙；18岁以后萌出第三磨牙（智齿）。一般在20 30岁时出齐。【神经心理发育：平衡与大运动】三抬、四翻、六会坐、七滚、八爬、周会走第四章 儿童保健原则计划免疫计划免疫（planned immunization）：根据免疫学原理、儿童免疫特点和传染病发生情况给儿童规定免疫程序，有计划的使用生物制品，进行预防接种，提高人群免疫水平，达到控制和消灭传染病的目的。【一岁之内必须接种的5种疫苗】1）卡介苗 2）乙肝病毒疫苗 3）脊髓灰质炎三型混合疫苗 4）百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂 5）麻疹减毒疫苗【免疫接种的禁忌】1）自身免疫性疾病、免疫缺陷病者2）有明确过敏史者3）患结核、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹和皮肤病不接种卡介苗4）发热、腹泻、急性传染病期忌服婴儿瘫疫苗5）本人及家庭成员患癫痫、神经系统疾病、有抽风病史者禁用百日咳疫苗6）肝炎、急性传染病或其他严重疾病禁用乙肝疫苗第五章 营养及营养障碍疾病第一节 营养基础【小儿能量需要的5个方面，小儿所特需的部分是生长所需】1） 基础代谢 2）食物的特殊动力作用 3）活动所需 4）生长所需 5）排泄的消耗所需总能量的计算：3个月消化道酶分泌趋于成熟，6个月牙齿萌出；培养婴儿良好的饮食习惯，逐步从授食过渡到自食。【步骤和方法】根据小儿生长发育所需及其消化吸收功能成熟状况，按月龄顺序添加各类辅食。第五节 蛋白质-能量营养不良蛋白-能量营养不良（protein-energy malnutrition PEM）：由于各种原因所致能量和（或）蛋白质缺乏的一种营养缺乏症，常伴各种器官功能紊乱，主要见于3岁以下婴幼儿。【临床分型】1、 消瘦型：以能量供应不足为主，表现为体重明显减轻，皮下脂肪减少2、 水肿型：以蛋白质供应不足为主，表现为水肿3、 消瘦-水肿型：介于两者之间【病因】1、原发性：摄入量和营养长期不能满足机体需要。1）食物供给不足 2）喂养不当 3）不良习惯精神因素2、继发性：1）疾病因素：消化吸收障碍；感染；慢性消耗性疾病、严重的先心病等2）先天不足：早产、多胎、宫内感染、先天代谢疾病恶性营养不良病（kwashiorkor）：蛋白质严重缺乏所致的水肿型营养不良，常见于1-3岁幼儿。【分型分度的三个指标】1、体重低下（underweight）：体重低于同年龄、同性别人群正常值的均数减2个标准差如：慢性或急性营养不良2、生长迟缓（stunting）： 身长低于同年龄、同性别人群正常值的均数减2个标准差如：过去或长期营养不良3、消瘦（wasting）： 体重低于同身高、同性别人群正常值的均数减2个标准差如：近期、急性营养不良注：均数减3SD为中度，均数减3SD为重度第六节 小儿肥胖症小儿肥胖症（obesity）：是由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚，体重超过了一定范围的一种慢性营养障碍性疾病。分为：单纯性和继发性肥胖。【发病因素】1）摄入过多 2）活动过少 3）遗传和环境因素 4）出生体重 5）性别因素【主要的病生理改变】（了解即可）脂肪组织增加：数目增加和体积增大正常体重新生儿脂肪细胞总数为成人1/4-1/5，发育过程中增加4-5倍增加最为显著的三个阶段：出生前3个月、生后第一年、青春期肥胖脂代谢紊乱：TG、TC、VLDL增高；糖代谢紊乱：胰岛素抵抗、高胰岛素血症心血管疾病、糖尿病其他异常：非酒精脂肪肝和非酒精脂肪肝炎、多囊卵巢、高尿酸血症【常用的诊断方法】1、身高标准体重2、体重指数(body mass index,BMI)：体重与身高的平方之比（kg/m2），是诊断肥胖的最有用指标。儿童：BMI 同年龄、同性别的第95百分位数为肥胖、85-95百分位数为超重。【饮食治疗膳食方案原则】低脂肪、低碳水化合物、高蛋白第八节 维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病（rickets of vitamin D deficiency）：是小儿体内维生素D不足引起的钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病。主要特征为正在生长骨干骺端或骨组织矿化不全,或骨质软化症,多见于2岁婴幼儿。1,25(OH)2D3的生理功能记住3个靶器官：肠、肾、骨【维生素D缺乏的病因】日光照射不足：户外活动少，冬季日照时间短等维生素D摄入不足：饮食含量少，钙磷比例不 合适生长过速：生长过快，需要量增加，如早产、 双胎等疾病因素：肝胆、胃肠道、肾脏疾病影响吸收和合成药物影响：某些药物影响酶活性、拮抗VitD对钙的运转(笨巴比妥,糖皮质激素等)【各期临床表现的特点：特别是激期的骨骼改变】1、 初期临床：多于3 6个月以内的小儿，主要表现为非特异性神经、精神症状（如易激惹、睡眠不安、夜间啼哭、多汗、枕秃）X线：无明显骨骼改变，X线可正常或钙化带稍模糊 血生化检查：Ca、P正常或降低，25-（OH）D3 下降，PTH升高，AKP(alkaline phosphatase)正常或稍高2、激期：骨骼改变和运动功能发育迟缓1）骨骼改变： 头部：颅骨软化(craniotabes): 6个月以内，兵乓球感 方颅(square head)：马鞍状或十字状头，8-9个月以上，骨样样组织增生所致 前囟(fontanel anterior)过大或闭合延迟：可迟至2-3岁 乳牙萌出延迟：可迟至10个月甚至1岁多，牙的发育也可不良 胸部：胸廓骨骼改变多见于1岁以后 肋骨串珠/佝偻病串珠（rachitic rosary）：以两侧7-10肋最明显 肋膈沟(郝氏沟harrison groove)及肋缘外翻：由于膈肌附着处的肋骨受牵拉而内陷所致 鸡胸(pigeon breast)或漏斗胸(funnel breast)：肋骨骺部内陷，胸骨前突呈鸡胸；胸骨剑突部向内凹陷形成漏斗胸。四肢：手足畸形：手、足镯（rachitic）:6个月以上 下肢畸形：膝内翻或膝外翻（“O”或“X”型）畸形脊柱：脊柱后凸，骨盆畸形等 2）肌肉改变：全身肌肉松弛，肌张力低下，韧带松弛，坐、立、站、走均较晚，蛙状腹。3）其他：条件反射形成缓慢，语言发育落后，免疫力低下、贫血、肝大等表现。X线：长骨片显示骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软骨带增宽，骨质疏松，骨皮质变薄，可有骨折。血生化改变：钙稍低，血磷低，钙磷乘积30，AKP增高3、恢复期临床：经足量VitD治疗，症状减轻或消失 X线：2-3周后改善，临时钙化带重现，后钙化带致密增宽骨质密度增加 血生化改变：Ca、P恢复正常；AKP正常（先快后慢,一般1-2个月达正常水平）4、后遗症期临床：临床症状消失。重症可残留不同程度的骨骼畸形和运动功能障碍，见于2岁以上 X线：摄片除畸形干骺端恢复 血生化：正常【与其他病因所致佝偻病的实验室鉴别】其他病因的佝偻病：1、家族性低磷血症：X连锁遗传病，肾小管重吸收磷和25-(OH)D3羟化障碍，血Ca正常，血P明显降低，尿磷增加。给维生素D同时要口服磷。2、远端肾小管酸中毒：远曲小管泌氢不足，进而继发性甲状旁腺机能亢进，小儿身材矮小，代谢性酸中毒，血钙、磷、钾均低。3、维生素D依赖性佝偻病：常染色体隐性遗传，分为两型，血Ca、P明显降低，AKP明显增高。4、肾性佝偻病：先天或后天原因造成的慢性肾功能障碍，血Ca低，血P高。【维生素D的治疗方法】目的：控制病情活动，防止骨骼畸形1、一般治疗：母乳喂养，维生素D强化奶粉，及时添加辅食，晒太阳。2、维生素D制剂：口服法：50150g(2000-6000IU/d)/d或1,25(OH)2D3（罗钙全）0.52g,视临床和X线改善情况，于2-4周改维生素D预防量10g（400IU） 突击疗法：D37500 15000 （3060万IU）,2 3个月后改为预防量3、钙剂：维生素D治疗期间，应同时补充钙剂。附1 维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏性手足搐搦症（tetany of Vitamin D deficiency）：是由于维生素D缺乏至血中钙离子降低，而出现惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等神经兴奋性增高症状，多见于6个月以内小婴儿。【临床发作的三个主要表现】(血钙总量1.75mmol/L，7mg/dl或离子钙1.0mmol/L,4mg/dl)1、惊厥 (convulsion)：惊厥发作；可数秒或数分；发作停止后意识恢复；发作次数多样；一般无热。2、手足抽搐(carpopedal spasm)：见于幼儿或儿童；意识清楚；助产士手；芭蕾舞足。3、喉痉挛(laryngospasm)：婴儿多见；吸气喉鸣；可突然窒息死亡。【刺激神经肌肉可引发的隐性症状】1、面神经征（chvosteks sign）:以手指尖或扣诊锤轻击患儿颧弓与口角间的面颊部（第七颅神经孔处）可引起眼睑和口角抽动者为阳性。2、腓反射（peroneal reflex）:以扣诊锤骤击膝下外侧腓神经处可引起向外侧收缩者即为腓反射阳性。3、陶瑟征（trousseaus sign）:以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压和舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛状为阳性。【与无热惊厥的鉴别】1、低血糖症(hypoglycemia)：清晨空腹发作；有进食少或腹泻史；血糖2.2mmol/L；给葡萄糖后立即恢复。2、低镁血症(hypomagnesemia)：常见于新生儿或人工喂养婴幼儿；有触觉、听觉过敏及肌肉颤动；血镁3.2mmol/L, 血钙降低1.75mmol/L；碱性磷酸酶正常或稍低；颅骨X线片可见基底结钙化灶。【紧急处理】1、氧气吸入，保证呼吸道通畅，必要时插管2、迅速控制惊厥（止惊）3、抢救喉痉挛（钙剂）第六章 新生儿与新生儿疾病第一节 新生儿基本概念及分类新生儿学(neonatology)：研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。 新生儿(neonate，newborn)：从脐带结扎到生后28天内(28天)的婴儿。(了解即可)活产儿(live birth)：出生体重500克，有呼吸、心跳、脐血管搏动或明确的肌肉收缩等任何一项生命表现者。【新生儿分类】（全部掌握）1、根据胎龄分类：胎龄（gestational age,GA）：从末次月经第1天起至分娩时止，通常以周表示1）足月儿(term infant)：37周GA42周( 259293天)2）早产儿(preterm infant)/未成熟儿：GA37周(4000g的新生儿3）低出生体重儿(low birth weight infant,LBW)：BW2500g，大多是早产儿，也有足月或过期小于胎龄儿BW1500g 称极低出生体重儿(very low birth weight infant，VLBW)BW1000g 称超低出生体重儿(extremely low birth weight infant，ELBW)3、根据出生体重和胎龄的关系分类1）小于胎龄儿（small for gestational age , SGA）：BW 同胎龄儿平均体重的第10百分位数2）适于胎龄儿（appropriate for gestational age, AGA）：BW在同胎龄儿平均体重第1090百分位数3）大于胎龄儿（large for gestational age, LGA）：BW 同胎龄儿平均体重第90百分位数4、根据出生后周龄分类1）早期新生儿(early newborn)：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿2）晚期新生儿(late newborn)：出生后第2周开始至第4周末的新生儿5、高危儿(high risk infant)：已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿【新生儿病房分级】（了解）级新生儿病房(level nursery)：普通婴儿室级新生儿病房(level nursery)：普通新生儿病房级新生儿病房(level nursery)：新生儿急救中心（neonatal intensive care unit, NICU)第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理正常足月儿(normal term infant)：胎龄37周和42周，出生体重2500克和4000克，无畸形或疾病的活产婴儿。【足月儿与早产儿外观特点】早产儿足月儿皮 肤头头 发耳 壳乳 腺外生殖器男婴女婴指、趾甲跖 纹鲜红发亮、水肿和毳毛多头更大,占全身比例13细、乱而软软、缺乏软骨、耳舟不清楚无结节或结节4mm，平均7mm睾丸已降至阴囊，阴囊皱纹多大阴唇遮盖小阴唇达到或超过指、趾端足纹遍及整个足底【足月儿与早产儿生理特点】1、呼吸系统足月儿湿肺，腹式呼吸，气道阻塞、呼吸困难早产儿呼吸暂停(apnea)：呼吸停止20秒，伴心率100次/分及发绀 周期性呼吸(periodic respiration)：呼吸停止 体循环卵圆孔、动脉导管重新开放右向左分流严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧紫绀不能减轻3、消化系统足月儿中毒症状，溢乳、呕吐，生理性黄疸，药物中毒胎便：生后1012小时开始排，23天排完，延迟应排除肛门闭锁或其他消化道畸形。由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水登组成，呈糊状，墨绿色。早产儿溢乳、吸入性肺炎，脂肪消化吸收差，坏死性小肠结肠炎，低蛋白血症、水肿，低血糖，黄疸持续时间长、程度重、易发生核黄疸4、泌尿系统足月儿（牛乳喂养）高P低Ca早产儿糖尿，晚期代酸晚期代谢性酸中毒（late metabolic acidosis）：由于碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差，加之牛乳蛋白质含量和酪蛋白比例高，使内源性氢离子增加，故牛乳喂养儿易患，表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。5、血液系统白细胞的两次交叉：初生时，中性粒细胞占优势，生后46天，两者比例相等第一次交叉以后，中性渐，淋巴渐，46岁，两者比例又相等第二次交叉 6、神经系统腰穿在L4、5椎间隙进针常见的原始反射：觅食反射(rooting reflex)：用手指触摸新生儿口角周围皮肤，头部转向刺激侧并张口将手指含入。吸吮反射(sucking reflex）：将乳头或奶嘴放入新生儿口内，出现有力的吸吮动作。握持反射(grasp reflex)：将物品或手指放入新生儿手心中，立即将其握紧。拥抱反射(Moro reflex)：新生儿仰卧位，拍打床面后其双臂伸直外展，双手张开，然后上肢屈曲内收，双手握拳呈拥抱状。7、体温中性温度(neutral temperature)：是使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持正常体温的环境温度。与出生体重和出生日龄密切相关。8、免疫系统：非特异性和特异性免疫功能均不成熟9、能量及体液代谢生理性体重下降（physiological loss of body weight)：生后由于体内水分丢失较多，导致体重逐渐下降，约第5-6天体重降至最低点(小于BW的9%)，一般7-10天后恢复到出生时体重。【常见的几种特殊生理状态】1）生理性黄疸 2）“马牙”和“螳螂嘴” 3）乳腺肿大 4）假月经 5）新生儿红斑及粟粒疹【足月儿及早产儿护理】1）保暖 2）喂养 3）呼吸管理 4）预防感染 5）预防接种 6）新生儿筛查 第三节 新生儿窒息新生儿窒息(asphyxia of newborn)：指生后1分钟内,无自主呼吸或未能建立规律呼吸,而导致低氧血症和混合性酸中毒。本质-缺氧【病因】1、孕母因素：呼吸系统疾病，严重贫血，糖尿病，心脏病，妊娠高血压综合征，多胎妊娠，年龄过大或过小，吸毒吸烟2、胎盘因素：胎盘老化、梗塞，前置胎盘，胎盘早剥3、脐带因素：脐带过短，脐带打结，脐带脱垂，脐带绕颈4、胎儿因素：早产儿，巨大儿，SGA，宫内感染，呼吸道梗阻，先天性畸形5、分娩因素：臀位，胎头吸引，头盆不正，产钳助产，产程中用药不当，产程延长或急产【病理生理】（了解）1、胎儿向新生儿呼吸、循环转变受阻2、缺氧后细胞的损伤：1）可逆性细胞损伤 2）不可逆性器官损伤 3）再灌注损伤3、窒息的发展过程：1）原发性呼吸暂停 2）继发性呼吸暂停4、窒息时各器官缺血缺氧改变及血液生化和代谢改变【临床表现】1、胎儿宫内窘迫：早期，胎动； 胎心率160次/分 晚期，胎动甚至消失；胎心率100次/分；羊水胎粪污染（1、2、3）2、出生窒息程度判定：Apgar评分体 征012皮肤颜色青紫或苍白躯干红四肢青紫全身红心率无100次/分弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如：皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼 吸无慢、不规则正常，哭声响评估标准：正常8-10分，4-7分密切注意窒息的可能性，0-3分窒息意义：1分钟评分反映窒息严重程度，5分钟及10分钟评分除反映窒息严重程度外，还可反映抢救效果及帮助判断预后。3、多脏器受损症状：1）中枢神经系统：缺氧缺血性脑病（HIE），颅内出血（ICH）2）呼吸系统：胎粪吸入综合征（MAS），肺出血，急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征 3）心血管系统：持续性肺动脉高压，缺氧缺血性心肌损害4）泌尿系统：急性肾小管坏死，肾功能不全，肾静脉血栓形成5）代谢紊乱：低血糖，低钙血症，低钠血症6）消化系统：应激性溃疡，坏死性小肠结肠炎（NEC）7）血液系统：DIC，血小板减少 【新法复苏的方案和步骤】复苏方案ABCDE方案：A (airway)清理呼吸道，B (breathing)建立呼吸，C (circulation)维持正常循环，D (drugs)药物治疗，E (evaluation and environment)评价和环境（保温）。其中A是根本，B是关键，E贯穿于整个复苏过程中。复苏步骤和程序：1、最初评估出生后立即用数秒钟时间快速评估5项指标：是足月吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？肤色如何？“是”常规护理；任何1项为“否”初步复苏2、初步复苏步骤1）保暖2）摆好体位：头轻微仰伸位,咽后壁,喉和气管成直线3）清理呼吸道：先吸引口腔，然后是鼻腔羊水清或羊水污染但新生儿有活力（呼吸规则、肌张力好、心率100次分）可不进行气管内吸引羊水混有胎粪，且新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出4）擦干5）刺激：刺激新生儿呼吸3、正压通气：触觉刺激后无规律呼吸建立（仍呼吸暂停或抽泣样呼吸或持续性中心性青紫）或心率100次/分，应用面罩或复苏气囊进行面罩正压通气。面罩正压通气30s后，若无规律呼吸或心率100次/分，需进行气管插管正压通气。4、胸外心脏按压：气管插管正压通气30s后，心率60/min) 3）呼气呻吟 4）发绀2、胸廓扁平，肺部呼吸音减弱，湿罗音3、恢复期易出现PDA4、3天后病情将明显好转【实验室检查】实验方法结果判定1、泡沫试验（foam test）患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑2、卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S 1.5“肺未成熟”3、血气分析PaO2降低、PaCO2增高及代谢性酸中毒等【胸片】X线改变特点疾病时期或程度1、毛玻璃样改变（ground glass）两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS初期或轻型病例2、支气管充气征（air bronchogram）在普遍性肺泡不张的背景下，呈树枝状充气的支气管清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见3、白肺（white out）4、肺容量减少整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS【鉴别诊断】1、湿肺（wet lung）：多见足月儿；生后出现呼吸增快，重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；一般4872小时症状缓解消失。2、B组链球菌肺炎(group B streptococcal pneumonia)：B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及X线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不同。3、膈疝（diaphragmatic hernia)：阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。【治疗原则】1、一般治疗：1）保温 2）监测 3）保证液体和营养供应 4）纠正酸中毒 5）抗生素 6）关闭动脉导管2、氧疗：吸氧，CPAP，常频机械通气，其他（高频震荡或高频喷射通气）3、PS替代疗法：Exosurf（人工合成）4、其他药物：氨溴索第九节 新生儿感染性疾病【新生儿感染的分类】1）产前感染（宫内感染）：主要病原为TORCH（Toxoplasma-弓形虫、RV-风疹、CMV-巨细胞、HSV-单纯疱疹、Other） 2）产时感染 3）产后感染【新生儿败血症的临床特点】临床表现不典型：早期主要表现为“三少一低”：少哭、少动、少吃、体温不升。出现以下症状时高度怀疑败血症：黄疸 肝脾肿大 出血 休克呼吸窘迫、暂停；呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹；NEC；脑膜炎；骨髓炎等。【新生儿败血症的抗生素治疗原则】1）早用药 2）合理用药、联合用药 3）静脉给药 4）疗程足 5）注意药物毒副作用【新生儿脑膜炎、肺炎、破伤风、CMV、弓形虫感染、衣原体感染、先天性梅毒的临床特点及治疗原则】1、细菌性脑膜炎临床特点：早期症状与败血症相似。神经系统最常见为：激惹与抑制交替。前囟饱满、颅缝增宽、四肢强直、惊厥、昏迷、脑膜刺激征等。治疗原则：早诊断、早治疗有助于减少病死率和后遗症。1）抗生素 2）对症治疗：止惊、降颅压 3）支持治疗 4）糖皮质激素2、感染性肺炎临床特点：1）产前感染性肺炎：窒息史，生后24小时发病，呼吸快、呻吟、体温不稳，呼吸音粗、减低、罗音，合并心衰时心率增快、心音低钝，血象多正常，胸片：细菌性者多表现支气管肺炎，病毒者多表现间质性肺炎。2）产时感染性肺炎：发病时间依病原不同而异：细菌性生后35天、疱疹病毒生后510天、衣原体312周。生后立即胃液涂片找白细胞和病原菌。血标本、气管分泌物涂片、培养等病原学检查。3）产后感染性肺炎：发热、气促、鼻扇、发绀、吐沫、三凹征。双肺细湿罗音。合胞病毒肺炎可有喘息，肺部有哮鸣。鼻咽部分泌物培养、病毒分离、特异性抗体检查有助诊断。治疗原则：1）呼吸道管理 2）吸氧 3）抗病原体治疗 4）支持治疗3、破伤风临床特点：潜伏期47天，发病越早，症状越重。早期有哭闹及吃奶困难。“锁口”有助诊断。以后发展为牙关紧闭、苦笑面容、阵发性全身肌肉强直痉挛、角弓反张。痉挛发作时神智清楚。有效治疗14周后痉挛逐渐减轻，完全恢复需23月。治疗原则：安静避光，减少刺激；脐部用3%双氧水或1：4000 PP清洗；1）中和毒素 2）止痉 3）抗生素4、巨细胞病毒感染临床特点：宫内感染：早产、低体重、SGA、黄疸、惊厥、小头畸形、智力低下。产时产后感染：黄疸、肺炎。无症状者数年后可出现耳聋、智力低下。造成多器官损害时称巨细胞包涵体病（Cytomegalic Inclusion Disesase，CID）。治疗原则：胎龄32周，体重1200克新生儿可用更昔洛韦。出生时已有症状者，即使应用更昔洛韦亦不能阻止后遗症的发生。5、先天性弓形虫感染临床特点：多数出生时无症状，数月或数年后逐渐出现眼部和神经系统的渐进性损害。脉络膜视网膜炎、脑积水、脑钙化灶、精神障碍先天性弓形虫病四联症。宫内发病时，表现IUGR、早产、发热、呕吐、贫血、黄疸、斑丘疹、水肿、淋巴结肿大、脑膜炎、脑炎等。脑积水有时是的唯一表现。可在出生时出现，亦可生后逐渐加重。眼部有脉络膜视网膜炎、小眼球、无眼球等。预防：避免与猫、狗接触。6、衣原体感染：主要表现为结膜炎和肺炎7、梅毒临床特点：23周后逐渐出现症状。发育营养差、皮肤萎缩、貌似老人；哭声嘶哑、低热、