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精品文档 医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称（公章）登 记 号 （医疗机构代码） 法定代表人（主要负责人） （章） 申 请 日 期 年 月 日 批准文号： 字 （ ）第 号中华人民共和国卫生部 制.填 表 说 明一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。二、申请书封面“申请单位”加盖公章。三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。四、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打“”。五、注册书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。六、注册书一式一份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。（一）主要事项登记名 称地 址联系电话所有制形式登 记 号（医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主管部门意见（章）年 月 日 （二）提交文件、证件及送交公章办 理注 销登 记提 交文 件证 件1、医疗机构申请注销登记注册书2、医疗机构执业许可证原件正、副本3、医疗机构公章4、注销公告5、卫生监督机构需要提交材料保 证 书本注册书中申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章）法人代表（负责人）签字： 年 月 日医 疗机 构送 交许可证副 本公 章情 况登记号：印模：送件人签字： 收件人签字： 年 月 日（三）受理、审查、核准注销登记卫 生监督所意 见签字： 年 月 日受 理人 员意 见签字： 年 月 日审 查人 员意 见 签字： 年 月 日主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日（四）归 档 和 公 告 情 况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日注销医疗机构公告刊登情况公 章销 毁情 况销毁执行人： 、 销毁日期： 年 月 日备 注 医疗机构执业人员基本情况表姓 名性别年龄毕业院（校）毕业专业及时间职 称医师资格证号医师（护士）执业证号是否注册执业地点（原工作单位）执业类别执业范围现岗位备注（与原工作单位关系）填表说明：1、本表填写范围为医疗机构的医、护、技人员； 2、本表应按科室
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