PICC导管的临床应用和护理.ppt

PICC导管的临床应用和护理 外科边颖 一 静脉输液的发展 静脉输液技术的发展经历了近500年的历史 到20世纪才逐步形成一套完整的体系 成为最常用 最直接有效的临床治疗手段之一 据统计 90 95 的住院病人需要静脉治疗 静脉输液治疗的技术与水平直接影响病人的安全 影响护理质量 传统静脉的治疗 通过传统的外周静脉穿刺进行治疗 可能引起各种并发症的因素缺乏综合考虑 造成外周血管通路缺失 最后才选用血管通道器材 PICC CVC 来完成治疗 静脉治疗可能被迫中断 住院时间可能延长 上肢静脉的血流量 手背至肘部手静脉 95ml min 肘部至肩部静脉 100 300ml min 锁骨下静脉 1 1 5L min 上腔静脉 2 2 5L min 合理选用输液工具需考虑的三大因素 患者的因素病人偏好 治疗费用 血管情况等 治疗因素治疗时间 用药方式 药物因素等 工具因素 外周 中心静脉导管 短期 中期 长期导管 单腔 多腔 静脉输液工具的进步 头皮针套管留置针中心静脉导管 CVC 外周中心静脉导管 PICC 皮下埋藏式导管 PORT 二 经外周插管的中心静脉导管 PICC 由外周静脉穿刺 留置时间长 7天 1年 适用于各种药液 末端开放式PICC导管 一 PICC导管的特点 硅胶 柔软 弹性好 是一条放射显影的导管 导管上有厘米刻度 可进行裁剪 二 PICC的优点 减少穿刺次数 减少穿刺创伤 降低颈部和胸部插管的严重并发症 提供可靠的静脉通路 可靠的取血途径 提高护理工作效率 提高病人舒适度和满意率 可由专业护士穿刺 中心静脉输液中更安全的选择 三 PICC的适应症 长期静脉输液的病人 输注刺激外周静脉的药物 如化疗药物 输注高渗性液体 如TPN 反复输血或血制品 反复采血 家庭病床的病人 早产儿 四 PICC的禁忌症 乳癌根治后患侧手臂 穿刺侧有血管手术史 放疗治疗史 动静脉瘘 静脉 皮肤完整性 无法确认的外周静脉 病人顺应性差 五 置管前的评估 疗程的长短 病人的顺应性 血管的条件 选择的最佳静脉 柔软 粗直 有弹性 皮肤完整有弹性 充盈 易触及 易固定 无静脉瓣 六 PICC导管的种类 末端开放式PICC导管 三向瓣膜式PICC导管 穿刺静脉的选择 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 七 末端开放式PICC导管置管操作 以BD公司PICC导管为例 1 操作前与患者谈话 向患者或家属说明放置导管的目的 穿刺时可能发生的情况 希望得到患者或家属的理解与配合 2 与患者或家属签署置管知情同意书 末端开放式PICC导管置管操作 3 准备用物 PICC穿刺包内含 可撕裂的导入鞘 PICC导管 孔巾和方巾 碘伏及酒精棉棒 皮肤保护剂 无菌透明贴膜和脱敏胶带 测量尺 止血带 10ml注射器 纱布 镊子和剪刀 另备肝素帽 无菌手套 生理盐水 视情况准备局麻药物 利多卡因 5ml注射器1支 4 选择穿刺点 扎止血带 确定穿刺点后松开止血带 5 测量导管置入长度 患者预穿刺侧手臂外展与身体成90 角 测量从穿刺点至右胸锁关节距离 然后向下测量至第3肋间的距离 同时测量上臂臂围 6 建立无菌区 打开PICC穿刺包 戴无菌手套 在患者手臂下铺无菌巾 末端开放式PICC导管置管操作 末端开放式PICC导管置管操作 7 穿刺点消毒 碘伏及酒精棉棒各消毒3遍 待干2min 消毒范围包括穿刺点上下各10cm 两侧至臂缘 8 铺孔巾 暴露穿刺部位 扩大无菌范围 9 更换不含滑石粉的无菌手套 预冲肝素帽 抽吸生理盐水备用 10 预冲导管 润滑亲水性导丝 并先撤出导丝至少比预计长度短0 5 1cm处 11 按预计导管长度修剪导管 注意 不要剪到导丝 否则导丝将损坏导管 末端开放式PICC导管置管操作 末端开放式PICC导管置管操作 12 扎止血带 在穿刺点上方扎止血带 嘱患者握拳 13 静脉穿刺 以一手固定皮肤 另一手持针穿刺 进针角度15 30 穿刺见回血后将穿刺针与血管平行 继续推进1 2mm 然后保持针芯位置 单独向前推进插管鞘 避免由于推进钢针造成血管壁穿透 14 取出穿刺针 松开止血带 嘱患者松拳 以左手食指固定插管鞘 中指压住插管鞘末端处的血管 防止出血 从插管鞘中撤出穿刺针 15 插入并推进导管 固定插管鞘 用镊子将导管自插管鞘内缓慢 匀速地推进 同时嘱患者头转向穿刺侧 末端开放式PICC导管置管操作 末端开放式PICC导管置管操作 16 退出并撕裂插管鞘 将导管送至皮肤参考点 17 移去导引钢丝 一手固定导管圆盘 一手移去导丝 动作要轻柔缓慢 若导管呈串珠样皱折改变 表明有阻力应立即停止抽取导丝 并使导管恢复原状 连同导管 导丝一起退出10cm 再尝试抽出导丝 18 抽回血和冲管 用注射器抽吸至有回血 然后用20ml生理盐水以脉冲式冲管 连接肝素帽 最后正压封管 19 清理穿刺点 撕裂孔巾 用酒精棉棒清除血迹 涂上皮肤保护剂 末端开放式PICC导管置管操作 20 固定导管 将体外导管放置使呈 S 状 并用脱敏胶带先将圆盘固定 在穿刺点上方放置一小纱布吸收渗血 然后用透明贴膜覆盖 用第2条脱敏胶带在圆盘下交叉固定 用第3条脱敏胶带再固定圆盘 胶带固定采用高举平抬法进行固定 21 确定位置 拍胸片确定导管的位置 22 记录置管情况 末端开放式PICC导管置管操作 八 静脉穿刺置管时常见问题 送入导管困难 导管异位 渗血与血肿 拔导丝困难 心律失常 穿刺失败 九 留置导管期间并发症 1 机械性静脉炎2 感染3 导管堵塞4 导管滑脱断裂5 血栓形成6 皮肤过敏 九 留置导管期间并发症 1 机械性静脉炎相关因素 血管细 导管粗 导管材质较硬 头静脉置入 患者紧张 粗暴送管 微粒 九 留置导管期间并发症 2 感染 血流感染 穿刺点感染 感染的途径 手卫生 置管技术 接头污染 血液播散 患者皮肤污染 输注液体污染 穿刺点感染预防及处理 加强手部卫生 最佳的无菌屏障 最佳部位的置入 皮肤的消毒 输液接头的维护 导管部位的护理 教育和培训 九 留置导管期间并发症 3 导管堵塞 输注速度减慢 完全堵塞 九 留置导管期间并发症 3 导管堵塞造成导管堵塞的常见原因为 导管弯曲皱折 血块堵塞管腔 药物沉积或脂肪乳剂沉积堵塞管腔 未使用正确封管技术导致血液反流 常见于末端开放式导管置管时 采血后未彻底冲管 九 留置导管期间并发症 3 导管堵塞导管堵塞其他原因 导管异位 肝素帽未预冲 堵塞导管的再通 去除肝素帽 接上三通 一通接导管 另两通接尿激酶和10ml空注射器 回抽空注射器5 6ml 打开连接尿激酶侧通路 通过负压使尿激酶进入导管 可重复多次 20ml生理盐水脉冲式冲管 防止导管堵塞的关键 正确冲管 正压封管重力静脉滴注不能代替冲管 不要在置管的上部使用血压袖带和止血带 4 导管滑脱断裂相关因素 高压暴力冲管 穿刺点选择位置不当 后置连接器安装不当 长期导管固定不当告知患者严禁经该导管做增强CT及核磁共振给药 九 留置导管期间并发症 5 血栓形成相关因素 导管型号过粗 导管尖端位置 放疗后同侧置入导管 血管内膜受损后置入导管 左侧置入 九 留置导管期间并发症 九 留置导管期间并发症 6 穿刺处周围皮肤过敏相关因素 与季节有关 对消毒液或敷料过敏 过敏体质 九 留置导管期间并发症 预防并发症的关键 建立标准的操作流程 护理人员的培训教育 持续的质量管理 十 PICC导管的日常维护 A C L导管维护三步曲 A Assess导管功能评估 C Clear冲管 L Lock封管 导管护理的重点 预防导管相关的并发症 维持导管的功能 增加病人的舒适度 冲管与封管 冲管 治疗间歇期每7天一次在每次输液前 给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后用20ml生理盐水冲管 脉冲式 冲管与封管 正压封管 在注射最后5ml生理盐水时 边注射边向后退 充满肝素帽 拔针 冲管 冲管封管护理的正确步骤 SAS方法冲管盐水给药盐水SASH方法冲管盐水给药盐水肝素 敷料 双重功能 保证导管穿刺点的无菌状态避免导管移动或脱落更换 穿刺后的第一个24h内必须更换敷料无菌透明敷料可保持一周无菌夏季或使用发汗剂病人应及时更换敷料 更换敷料 撕除旧帖膜 消毒 更换敷料 导管放置使呈 S 状 导管固定 肝素帽 普通肝素帽 正压肝素帽 优赛 十一 经PICC导管采血 抽取20ml生理盐水备用 同时备好2付无菌注射器 取下肝素帽 连接一空无菌注射器 抽出5ml血液并丢弃 另接一空无菌注射器 抽足够量的血标本 用抽好的20ml生