2015.8月份护理查房_护理病例讨论.doc

护理病例讨论时间：2015年8月14日 地点：中医科医生办公室主讲人：XX主持人：XX主题：病重病例（肺癌晚期的护理） 参加人员及职称:(详见培训记录表)内容记录： 一、主持人朱丽莲发言：为了提高我科护理人员对恶性肿瘤晚期病人的护理水平，今天组织大家进行一例肺癌多发转移病人的病例讨论，以该病例讨论为切入点，对年轻护士进行培训，提高病人的护理质量，使患者早日出院。下面请责任护士兰春茂为大家进行简要的病例介绍：二、责任护士兰春茂汇报病史：1、一般资料：44床 患者李红梅，女，75岁，因全身乏力，头晕3天 于2015年07月09日18时19分 门诊入院。入院诊断：1.乏力、头晕待查 2.肺癌多发转移 3.高血压病 2、查体: 查体：T36，P94次/分，R20次/分，BP130/75mmHg，神清，精神可，颈软，无抵抗，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm。左颈前扪及一0.80.6cm大小淋巴结肿大，质稍硬，表面光滑，边缘清楚，与周围组织无粘连，活动度不佳，右肺呼吸音清，左肺呼吸音减弱，两下肺闻及细小湿性啰音；心界无扩大，心律齐，HR94次/分，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引3、既往史：既往有高血压病史，服用伲福达控制血压，血压控制尚可，既往曾至广西医科大学附属医院住院，诊断肺癌并多发转移，未行化疗、放疗、手术等治疗，予对症治疗好转后出院，有肺结核传染病史，右腿骨折钢板固定手术史，胆囊结石病史，否认糖尿病、冠心病病史，否认食物、药物过敏史。无重大外伤史，无输血史。预防接种史不详。4、入院后主要医嘱：完善相关检查，如血尿便常规，肝功，生化，心电图等；患者刚出院4天，如CT等检查，患者及家属拒绝检查；治疗上予天麻素注射液改善脑供血，西比灵止痛处理；予氨溴索祛痰，酮替芬抗过敏等5、现阶段主要阳性体征及病情变化:7月10日辅查：凝血六项:PT 15.6 秒，血细胞分析:HCT 26.6 %、RDW-SD 35.1 fL、LYMPH% 14.7 %、MCV 67.7 fL、MCH 23.2 pg、EO% 0.3 %、*HGB 91 g/L、NEUT% 76.9 7月11日生化检验:GGT 51 IU/L、ALB 34.9 g/L、LDH 177 U/L、AST 38 U/L、TP 58.7 g/L、CHE 3462 U/L、CK-MB 47 IU/L、Na 131 mmol/L、PA 155 mg/l。 8月16日患者诉反复夜间咳嗽咳痰频繁，白天减轻，痰粘稠不易咳出，咳嗽时有胸痛、胸闷，头痛头晕，声音沙哑，说话时气喘，乏力，上午9:10时突然出现心悸，呼吸困难 查体：T36.5，P149次/分，R20次/分，BP118/85mmHg，左颈前淋巴结肿大较前增大，心脏听诊，节律不整齐，脉搏短促，结合既往病史，考虑为快速型房颤，给予心电监护，吸氧，行床边心电图，静脉推注西地兰0.2mg,经治疗后约1h消失，心律规整，心率80次/分，择期复查心电图；继续原方案治疗。辅助检查：2015年08月17日ECG：1、快速型心房颤动；2、ST-T改变。VCG：心肌供血不足。FCG：异常频谱图。2015年08月18日ECG：1.心房扑动；2ST-T改变。VCG：心肌复极异常。FCG：异常频谱图。8月22日患者诉反复夜间咳嗽咳痰较前好转，咳嗽时有胸痛、胸闷好转，头痛头晕较前好转， 饮食差，精神较差，心律不齐，13:14时患者HR127次/分，静脉推注西地兰0.2mg约两小时后心率逐渐恢复至正常。8月24日患者呕吐严重，呕吐物为胃内容物，考虑为口服氨酚羟考酮片副作用。8月25日患者右手上臂见稍肿胀，触之柔软，考虑是打针过久所致淤肿5、护理诊断及措施： 护理诊断：（一）疼痛（头痛）-与癌细胞多发性转移有关。（1）与病人沟通探讨减轻疼痛的方法。如避免剧烈咳嗽、针灸、穴位贴敷止痛。（2）提供安静舒适的休息环境，以保证病人充分休息。（3）交给病人疼痛发作时分散注意力的简便方法。如数病房的任何东西、默念数字、有节律地呼吸等。（4）遵医嘱予止痛药（5）嘱咐病人避免体位的突然改变。（二）气体交换受损 与肺组织弹性降低、呼吸肌疲劳有关。（1）评估病人呼吸频率、节律、深度，观察呼吸困难程度。（2）病情允许情况下，鼓励病人适当下床活动，以增加肺活量。呼吸困难加重，应绝对卧床休息，取半卧位，抬高床头。（3）遵医嘱正确给氧：一型呼吸衰竭为2-4L/min。如果严重低氧血症者，可短时间内间歇高浓度（）50%）或高流量（30%-35%）或低流量（每分钟1-2L/min）吸氧，给氧过程中密切观察疗效。若呼吸困难缓解，心率减慢，则给氧有效;若呼吸过缓，意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，立即通知医生。（三）活动无耐力 与心率失常导致心排出量减少有关。（1）评估病人的体质及体力情况，与病人及家属共同制定活动计划，避免病人过度劳累。（2）心律失常发作时，病人可出现胸闷、头晕、心悸等不适反应。应及时给病人采取舒适体位，如半卧位、高枕卧位，但尽量避免左侧卧位，以免加重不适感。（3）伴有气短、发绀等缺氧指征时，应立即给予吸氧。（4）静脉注射及静脉滴注药物的速度要严格按医嘱执行，并注意观察用药后效果及不良反应。（5）密切观察病人的心率、心律、脉搏、血压等生命体征的变化，必要时给予心电监护。（四）营养失调（低于机体需要量）与食欲下降、恶病质有关。（1）给病人高营养易消化的饮食，忌辛辣肥腻、发物。（2）饮食多样化，色香味俱佳，以增加食欲。（3）在病人食欲好的时候，鼓励病人多进食。（4）提供令人愉快、舒畅的进食环境，不催促病人。（5）提供少量多餐的饮食，进餐前保持良好的口腔卫生习惯。（6）患者如出现恶心、呕吐症状，遵医嘱予胃复安对症治疗，并及时清理呕吐物、漱口，保持口腔清洁。（五）有感染的危险 与体抗力下降、痰液潴留、营养不良有关。（1）观察有无感染症状，监测生命体征，特别是体温变化，同时注意有无呼吸道和皮肤感染。值得注意的是由于机体免疫功能下降，有时发生感染时体温也可能体温不升高。定期化验血常规，痰培养，发现感染症状及时抗感染治疗。（2）适当限制来访者人数，保持病室的整洁、卫生、舒适、空气流通。（3）口腔护理：经常用温水漱口，保持口腔清洁。（4）皮肤护理：经常与温水擦浴，观察皮肤颜色，保持皮肤清洁，预防皮肤感染。（5）鼓励病人有效地咳嗽，及时排出痰液，以避免痰液潴留。（6）增加饮食中热量和蛋白质的摄入。潜在并发症-心力衰竭（1）保持病室环境安静，为病人提供良好的休养环境，保证充足的睡眠，以减轻心脏负荷。（2）出现呼吸困难时，立即给予吸氧，并采取半坐或端坐位以利呼吸。（3）给予洋地黄药物时，要严格执行医嘱，并注意识别洋地黄中毒的症状，如出现洋地黄中毒症状，应立即报告医生进行处理。三、主持人朱丽莲：经采取以上护理措施，病人的病情有所好转，但病人目前仍潜在一些护理问题,下面请大家针对这三方面谈谈看法：四、讨论记录：问题1、使用洋地黄类药物有哪些注意事项？1.护士伍雁凡：常用的洋地黄类制剂有：A地高辛、B毛花甘丙（西地兰）:适用于心衰伴快速心房颤动者 C毒毛花甘K，用于急性心力衰竭时2.护师陈兰香：低血钾是洋地黄中毒的重要原因，应注意监测病人生化血钾浓度。3.护士许祖燕：如出现食欲下降、恶心、呕吐，头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视，室性早搏等为洋地黄中毒表现，应立即停止给药，报告医生进行处理。问题2、如何预防患者皮肤完整性受损？1、护士周虹：病人病情较重，消瘦并长期卧床，注意协助家属翻身拍背，保持床单位、衣物的整洁，必要时可使用气垫床。2、护士韦丽华:患者右上肢中段肿胀，应遵医嘱给予硫酸镁冷热湿敷，并抬高肿胀肢体，促进血液回流。3、每日用温水进行擦身，出汗时及时更换衣物，电极片要每日更换，监护仪各导线摆放整齐，减轻患者不适感。问题3、如何进行临终关怀指导？1、护士刘鹏：指导患者加强营养支持，合理安排休息，保持良好的精神状态，避免呼吸道感染，增加抗病能力。2、护士李婷:各项治疗、护理操作应当集中进行，动作轻柔、避免增加患者的不适感。3、护士李艳梅：对晚期癌肿瘤患者，告知患者及家属对症处理的措施，指导家属对患者进行临终的关怀，尽量