对我市实施基本药物零差率销售情况的调研报告.doc

对我市实施基本药物“零差率”销售情况的调研报告市人大教科文卫委课题组2011年8月中下旬，市人大教科文卫委对政府办基层医疗卫生机构实行基本药物“零差率”销售情况进行了调研，先后到了渝北、永川、璧山、垫江、梁平、万州6个区县的17个社区、乡镇、村医疗卫生机构看、听、问，为了更充分听取一线医务工作者的心里话，我们对渝北区、垫江县的4个基层医院采取了不告而访。在启程区县前，我们委托秀山、城口等11个区县人大教科文卫委收集了当地的实行情况，也专程到市卫生局、市药交所召开座谈会。区县归来，为了把基层反映的问题核实准确，我们与市卫生局、市财政局的同志进一步交换了意见。一个月忙碌下来，我们的总体印象是：我市工作卓有成效，存在问题不容忽视，改革力度还应加大。一、推动力度大，制度体系初步形成在基层医疗卫生机构实行基本药物“零差率”销售，是改革医疗机构“以药养医”机制、减轻群众看病负担的重要举措，市委、市政府对这项事关民生的工作高度重视，以快速启动、有序推进、大胆突破的姿态认真落实中央部署，真心让老百姓早受实惠、多受实惠。党委、政府迅下令，有关部门齐助推。2009年3月，中共中央、国务院出台关于深化医药卫生体制改革的意见，明确提出到2011年初步建立基本药物制度；8月卫生部等9部委联合印发关于建立国家基本药物制度的实施意见，要求实行基本药物制度的县（市、区），政府办基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行“零差率”销售。我市快速行动，市政府2009年10月出台了深化医药卫生体制改革的实施意见，2010年4月市政府办公厅出台实施国家基本药物制度试点工作方案，2010年6月市委三届七次全委会将此纳入“民生十条”的重点内容。市委、市政府坚决而有力的部署，市卫生、财政、人力社保、编制、食药监等部门迅速贯彻，纷纷出台操作性配套政策，很快形成“1+10”政策体系，为我市实施基本药物“零差率”销售创造了良好条件。分步实施，快步前进，三年任务两年完。我市2010年2月在主城九区和6个区域性中心区启动第一批基本药物“零利率”销售试点；积累一定经验后，于当年11月启动万盛、綦江等第二批11个区县试点，今年1月启动潼南、城口等第三批14个区县及北部新区试点。为使基本药物制度惠及更多的基层群众，我市还将村卫生室纳入实施范围，2010年5月起先后在黔江、大足、璧山、南岸、永川5个区县启动村卫生室实行基本药物制度试点。2011年3月，永川区率先在全市实现村卫生室实行基本药物制度全覆盖。据市卫生局提供的资料显示，截至今年6月27日，全市1086个政府办基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心121个、乡镇卫生院959个、独立社区卫生服务站6个）、10597个村卫生室全部实施药品“零差率”销售，比国家安排提前1年实现全覆盖，并在全国率先将这一制度覆盖到村卫生室。一切从实际出发，不硬搬死套国家规定。我市边试点边摸索，不断发现问题、总结经验、完善政策，推动基本药物“零差率”销售向前迈进。调研中，有关部门介绍了不少我市走在全国前列的工作，比如第一个在全国建立药品交易所，探索政府主导与市场机制相结合的药品采购供应新机制；第一个利用网络教学实现基层医务人员基本药物临床使用培训全覆盖，等等。在改革上，我市坚持实事求是的方针，勇于在人事、分配、财政补贴等制度上实现突破。如为稳定基层卫生队伍，市编办按照社区1、乡镇1.11.4的标准，对全市社区卫生服务机构和乡镇卫生院配备人员进行核编，解除基层医务工作者的后顾之忧，并一次性招录解决8000名临聘人员身份问题。又如，从体现多劳多得、优绩优酬考虑，我市在绩效总量调控上，实行“托底调峰”原则，对收入水平达不到调控线的单位进行财政托底，使其达到当地事业单位平均水平；对超过调控线的进行调峰，超过部分按累进方式征收调节基金。同时，在医院内部突破固定基础绩效与奖励绩效按6:4分配的方案，70%以上的绩效工资可通过考核发放，激励业务骨干多做事。再如，为保障基层医疗卫生机构正常运行，在落实国家财政补助政策上，我市将“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的方式，调整为按照差多少补多少原则，对基层医疗卫生机构实施基本药物“零差率”销售和绩效工资后收支“一减一增”部分，由财政给予直接补助。我们在所到的17个基层医疗机构，都听到了患者发自内心的话：“党的政策好，看病比以前便宜了”。基层医院多数员工向我们表示：“身份有保障了，收入基本稳定了，找钱的利益冲动没有了”。市卫生部门向我们介绍，截至目前，全市基层医疗卫生机构累计销售药品16.8亿，药品价格平均降幅达30.5%，高于全国平均水平，为患者节约药品费用支出7.0亿元，人均减少药品费用支出24.3元。与实施基本药物制度前相比，全市次均门诊费用下降2.4%，次均门诊药品费用下降5.3%，次均住院费用下降42.5%，次均住院药品费用下降38.9%。黔江、南岸、大足、璧山、永川5个区县向我们提供的数据是：村卫生室实施基本药物制度试点后，次均处方费用由过去的30多元降到了15元以内，降幅超过50%，人民群众得到了实惠。二、满意不容易，落实基层尚需给力在我们收到的11个委托区县调查材料中，都提出了一些实施中存在的问题；在我们所到的17个基层医疗机构，也直接听到了基层的意见。我们将这些意见与市卫生部门进行交换，与他们所掌握的情况基本一致，归纳起来主要有以下5个：一是认为“上级公布的512种基本药物，缺一些老百姓常用的、价钱较便宜的药”。我们追问都缺一些什么药，各医疗机构提供的情况大致一样，主要集中在儿科、妇科、外科、神经科几个方面，如小儿化痰止咳颗粒、乳酸菌素片、日氨基比林针、扑炎痛、贝诺酯、安痛定、无菌葡萄糖注射液等。其实，我市做这项工作是有所作为的，国家推行基本药物制度只公布了307种药，我市针对基层反映药不够用的问题，在2010年10月组织99位专家遴选增补了205种，增补数量在西部第一。但为什么基层还是反映缺药呢？经向市卫生部门了解，他们答复：“原因是专家库建设还不规范，邀请参评遴选增补药品的99位专家没有兼顾好学科类别”。大而化之的工作作风，造成了“政策性”缺药，部分患者只能选择去县级以上医疗机构看病，“小病要出乡”，患者既没有享受到药品“零差率”带来的实惠，还相应增加了医疗负担。二是质疑“为什么有些市级统一招标采购的药品价格比以前我们自己采购的、现在药店卖的还要高”。万州区卫生局给了我们一份药品价格剖析材料，分水镇中心卫生院在实施基本药物制度前后一直使用的181种药品中，有87种药品市级统一采购价高于原采购价，占到48%；7种药品市级统一采购价与原采购价持平，占4%，超过一半的药品没有降价。梁平县金带镇卫生院跟我们反映，即使是同一厂家生产的同一规格药品，价格也相差较大，如西南药业生产的注射用青霉素钠80万单位，原进货价3毛2一支，现购价4毛8一支；注射用氨苄西林钠0.5g，原进货价5毛2一支，现购价7毛一支。垫江、梁平的村医还拿出基本药物进货单据告诉我们，一些药品价格都翻倍了，复方板蓝根颗粒10g20袋/包规格的我们以前买成4块钱，卖6块钱；现在我们进成8块钱，也卖8块钱，基层患者比以前还要多掏2块钱。我们带着这些问题专门咨询了市药交所的同志，他们答复：“第一批统一采购的药品中，有40多种药品由于用量小，企业不愿意竞标，就采取了不竞不限的原则，直接按国家发改委指导价下浮15%挂网”。实行基本药物市级统一招标采购后，部分药品价格不降反升，不但有违降低药价的制度设计初衷，也使群众对基本药物“零差率”销售的认可度降低，老百姓认为搞药品零差是走过场，没有落到实处。三是困惑“我们按照目录在网上买药，有的药根本不显示。还有我们在网上点击买药，配送企业不接单”。璧山县来凤街道中心卫生院向我们反映这个问题时，我们跟着一起去电脑上试，结果连续点击了10多个市级增补药品，确实没有一个显示的。我们追问怎么办，回答说：“上级答复只要是目录里面的药，价格不高于市里公布的，医院自行采购都可以”。由于各家医院自行采购，出现了一个区县内药品价格混乱现象。在我们后面所到的基层医院，这个问题都存在。回来后，我们马上查阅相关资料，才知道我市第一批只采购了国家目录307种中的292种，市里增补的205种药品还没有集中采购。现在，我市对外公布的是基本药物“零差率”销售全覆盖，如果还有43%的基本药物没有实现市级统一招标采购，真的能够保证“零差率”销售不走样吗？基层还向我们反映了一种情况，挂网的292种基本药物，有部分点击采购后，商家不理或不送。渝北区统景镇中心卫生院告诉我们，他们在网上按中标价16块4每盒购买用于抢救心脏衰竭的西地兰，配送公司告知缺货，但协商每盒加价10块钱后，配送公司立马送货上门。秀山县向我们报送的材料反映，前不久他们对乡镇卫生院送货情况进行统计，药品配送率仅为35%。据了解，主要原因是部分配送公司认为配送成本太大，往往以缺货为由不配送或配送效率非常低，可见电子购销合同约束乏力。从部分基层医院看，买不到药不仅影响医院的正常运转，更影响当地群众治病，甚至可能耽误一些突发疾病的抢救。四是反映“基本药物零差率销售后医院的绩效分配制度改革不到位，易滋养医务人员的懒惰”。尽管这次我市将基层医务人员绩效工资中的基础绩效与奖励绩效由6:4开调整为3:7开，但是对医院绩效工资总额参照教育系统水平封了顶，超出25%缴调节基金。据大部分基层医院反映，医务人员平均收入下降20%以上，业务骨干降幅更大。同时，医务人员之间的收入差距可调控空间不大，干多干少、能干与不能干差别不大。梁平县金带镇卫生院一位医生举例说，以前一个医生一个月看1000个病人与看100个病人相比，收入差是20003000元，现在只有200300元，骨干医生普遍没了积极性。这种情况，在我们走访的其他基层医院也反应强烈，有人说“现在医院就治感冒、发烧、拉肚子，钻研业务有什么用？”“医术再好也就多几百块钱，少干一点还可减少自己的医患风险”。我们听后，真为基层百姓感到担心，他们能够享受到“安全、有效、优质、可持续”的医疗卫生服务吗？五是担忧“我们村医的主要收入就靠卖药，药不赚钱怎么养家糊口”。我们所到的6个村卫生室，都接到了上级布置实行基本药物“零差率”销售的通知，但在政府建的标准村卫生室严格按“零差率”销售基本药物的只有2家，另外4家都是村医，在家里行医，环境条件较差，设备十分简陋，都还在继续使用以前的药品，有的药柜里还存放着过期药品，他们都非常关心政府对他们的补贴政策。渝北区统景镇滚珠村村医对我们说：“我每个月的从医收入在5000元左右，90%来自药品销售，10%来自出诊和其他基本医疗服务，政府能补足我的损失吗？”我们了解其它几个区县村医的收入，都说每月在3000元以上，主要来源于销药。另外，多数村医兼营中医诊疗业务，而中草药不属于基本药物范围，中草药管理本身又不规范，市场价格波动也较大，很难控制“零差率”销售。实行基本药物“零差率”销售后，如何对村医进行补贴十分关键，完全由财政买“药差单”不现实，但买单过低将影响农村三级医疗卫生服务网“网底”建设。永川区在试点中进行了积极尝试，为村医建造标准化卫生室，户籍统一转成城镇户口，办理城镇职工养老保险，并按18000元/人年给予补偿，基本稳定了村医队伍，收到较好效果，值得推广。三、希望还在改革，医疗缩差不能停步实行基本药物“零差率”销售是基本药物制度的核心和最终落脚点，是深化医药卫生体制改革的基础性工程，工作牵一发而动全身，不仅涉及基本药物遴选、招标、定价、配送、使用、报销、监测、评价等一系列环节，还需与公共卫生、医疗服务、医疗保障等体系相衔接，工作的艰巨性和复杂性不言而喻。我们在实行基本药物“零差率”销售中遇到一些问题，还需要以改革的办法去破解，只要我们坚持为老百姓谋福祉的改革方向，进一步规范采购、落实补偿、创新机制、筑牢网底，就一定能够让老百姓真正得到实惠。在此，提出我们调研的几点初步思考：建立市级基本药物目录动态管理机制。满意与不满意是相对的，也是可以改善的。建议有关部门在加强基本药物目录临床应用情况监测的基础上，针对目录药物在临床使用中的情况，每2年对具有自主权的市级补充目录进行调整，动态适应基层医疗卫生机构用药需要。同时，建立规范的专家库，注意专家的学科搭配，将熟悉基层用药情况的专家选进专家库，以务实的作风做好每项工作。有关部门在国家调整基本药物目录时，要以翔实的调研数据，建议国家减少高端药物，增加常用普通药物，满足基层群众看病需要。尽快实现基本药物在市药交所挂牌采购。为了规范采购行为，市级有关部门已着手设计基本药物进入市药交所电子平台交易方案。尽管基本药物登上市药交所平台并不能从根本上解决现行药品价格形成机制的弊端，但药价改革毕竟向前迈出了步伐，终究会以倒逼方式促使现行药价形成机制的彻底改革。建议方案设计者注意以下问题：一是尽力控制好药品采购定价，避免出现市级统一招标采购价格不降反升现象。二是实现所有基本药物在市药交所采购，保证基层医疗卫生机构百分之百的在网上采购药品。三是要求中标企业对中标药物进行必要储备，以应对基本药物缺货和市场重大波动。四是加强药品配送监管，对配送企业实行业绩考核退出机制，保障基本药物及时配送。五是同步建立以区县为单位的统一采购机制，既保证同一区县内各基层医院药品销售价格相同，又便于配送公司集中送货。加大市级财政对困难区县的支持力度。调研中，有部分区县向我们反映，尽管当地基层医疗卫生机构实施基本药物“零差率”销售，得到市级财政的大力支持，可由于目前财力十分薄弱，需要花钱办的事情太多，希望市财政给予更多的支持。如垫江县反映，全县基层医疗卫生机构（不含村卫生室）实行基本药物“零差率”销售，每年需要财政投入3450万，中央与市级财政只承担1188万，而县本级财政每年增收大致为7000万，仅此一项占比就超过30%，再加上两年之内完成基层医疗卫生机构标准化改造还要投入的2903万，县财政无力承受，落实任务困难重重。我们认为，让基层医疗卫生机构回归公益性功能，理当政府买单，既然困难区县财力不济，市财政就应全部兜底。为此，建议市级财政对贫困区县实行药品“零差率”销售进行全额补偿，对欠发达地区区县补偿标准由50%提高到60%。同时，再次全面清理核消乡镇卫生院债务，一揽子解决乡镇卫生院运行债务问题。进一步完善基层医疗卫生机构分配制度。药品“零差率”销售改革能否成功，关键在医务人员的积极性；医务人员能否有积极性，关键在分配制