肺癌临床路径.doc

肺癌中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为非小细胞肺癌，临床分期为A期和B期及期的患者。一、 肺癌中医临床路径标准住院流程（一） 适用对象1. 第一诊断为肺恶性肿瘤（ICD-10编码：C34.901）。2. 西医诊断为非小细胞肺癌，临床分期为A期和B期及期的患者。（二） 诊断依据1. 疾病诊断诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编中国常见恶性肿瘤诊治规范第六分册原发性支气管肺癌，2009年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）（NCCN指南中国版专家组）。2. 证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肺癌诊疗方案”。肺癌临床常见证候：肺脾气虚证、肺阴虚证、气滞血瘀证、痰热阻肺证、气阴两虚证。（三） 治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肺癌诊疗方案”， 中华人民共和国卫生部医政司编中国常见恶性肿瘤诊治规范第六分册原发性支气管肺癌，2009年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）（NCCN指南中国版专家组）。1. 诊断明确，第一诊断为非小细胞肺癌，临床分期为A期和B期及期。2. 患者适合并接受中医治疗。3. 治疗原则：（1）化疗+中药（辅助化疗或姑息治疗患者）（2）化疗+放疗+中药（辅助化疗或姑息治疗患者伴有骨转移，且疼痛明显、经止痛治疗无明显疗效者；或初治伴有脑转移者）（3）靶向治疗+中药（一线化疗失败、EGFR检测为突变型）（4）中药+支持治疗（一线化疗失败或不能接受化疗、EGFR检测为野生型）（四）标准住院日12天。（五）进入临床路径1.第一诊断必须符合肺癌肺恶性肿瘤（ICD-10编码：C34.901）的患者。2.临床分期为A期和B期及期。3.患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施流程时，可以进入本路径。4.有手术指征者转入胸外科进入外科临床路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）心电图；（4）肿瘤标志物；（5）胸、腹部影像学检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）脑部影像学检查；（2）骨扫描；（3）纤维支气管镜检查及相应的镜下治疗；（4）全身PET-CT；（5）免疫功能检测。（八）治疗方案1.化疗方案（1）GP方案：吉西他滨1000mg/m2静脉滴注第1、8天，顺铂75mg/m2（总量均分后d1-d3），21日为一周期。（2）DP方案：多西他赛75mg/m2静推10分钟第1、8天，顺铂75mg/m2（总量均分后d1-d3），21日为一周期。（3）TP方案：紫杉醇175 mg/m2静滴3小时第1天，顺铂75mg/m2（总量均分后d1-d3），21日为一周期。（4）NP方案：长春瑞滨25mg/m2静推10分钟第1、8天，顺铂75mg/m2（总量均分后d1-d3），21日为一周期。（5）PP方案（非鳞癌）：培美曲塞500mg/m2静滴第1天，顺铂75mg/m2（总量均分后d1-d3），21日为一周期。非小细胞肺癌二线化疗可选择药物包括单药多西他赛与培美曲塞；多西他赛75mg/m2静滴第1天，21日为一周期；或培美曲塞500mg/m2静滴第1天，21日为一周期。2.辩证选择口服中药汤剂、中成药。（1） 肺脾气虚证：健脾补肺，益气化痰。（2） 肺阴虚证：滋阴润肺，止咳化痰。（3） 气滞血瘀证：行气活血，化瘀解毒。（4） 痰热阻肺证：清热化痰，祛湿散结。（5） 气阴两虚证：益气养阴。（6） 对症加减：咳嗽加杏仁、桔梗、贝母等；咳血加仙鹤草、茜草、白茅根、大小蓟、藕节炭等；胸痛加元胡、威灵仙、白芍等；胸水加葶苈子、茯苓、猪苓、龙葵等；发热加丹皮、银柴胡、青蒿等。（7） 辨病用药：在辩证的基础上，可以加用几味解毒中草药，如白花蛇舌草、白石英、半枝莲、半边莲、猫爪草等。（8） 若放化疗配合中药，则中药辩证以减轻放化疗的毒副作用为主，如头部放疗加用：二陈汤加减。陈皮、半夏、茯苓、白术、党参、薏苡仁、杏仁、瓜蒌、黄芩、苇茎、金荞麦、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草等；胸部放疗加用：沙参麦冬汤加减。黄芪、沙参、麦冬、百合、元参、浙贝母、杏仁、半枝莲、白花蛇舌草等。3.靶向治疗二线或三线治疗前，尽可能借病理蜡片进行EGFR基因检测，对突变型可选用吉非替尼或厄洛替尼。根据现有证据，推荐在有EGFR基因突变的晚期非小细胞肺癌中一线使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小细胞肺癌的靶向治疗还包括抗血管生成的贝伐单抗、西妥昔单抗等。出现靶向药物的副作用如皮疹，用LG09方：轻度：苦参、老鹳草、白鲜皮各30g煎水外洗；中重度：外洗加内服生地、芍药、丹皮、郁金、苦参、地肤子、白术、苍术、丹参、杏仁、桔梗、白鲜皮、老鹳草、甘草；平时：益气解毒通络方（由黄芪、炒白术、茯苓、炙鸡内金、老鹳草、炒白芍、白花蛇舌草、山慈菇、蜈蚣、鳖甲、甘草等组成）进行治疗。4. 抗肿瘤药物毒副反应的防治包括骨髓抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾毒性及局部皮肤刺激的预防和处理。5. 并发症及转移灶的综合治疗。6. 辩证选择中药注射液静脉滴注。7. 外治法：根据病情选择贴敷疗法、中药涂擦、中药泡洗、中药灌肠、中药熏药等治疗。8. 针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法：针灸治疗肿瘤患者呃逆、带状疱疹等。9. 其他疗法：根据病情需要选择经络电磁疗法、耳针等。10. 内科基础治疗。11. 护理、辩证施护。（九）出院标准1.生命体征平稳。2.没有需要继续住院处理的并发症。3.初步形成个体化的治疗方案。（十）有无变异及原因分析1.治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，费用增加。2.治疗过程中出现严重并发症和/或抗肿瘤药物严重毒副反应，退出本路径。3.因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。肺癌中医临床路径表单适用对象：第一诊断为肺癌（TCD编码：BNA000内科癌病，ICD-10编码：C34.901），临床分期为A期、B期及期。患者姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日12天 实际住院日： 天时间年 月 日（第1天）年 月 日（第2天）年 月 日(第3天)主要诊疗工作询问病史及体格检查中医四诊信息采集进行中医证候判断书写病历开具常规检查、化验单与患者或家属沟通，交待病情及注意事项上级医师查房确定中医药综合治疗方案（参照肺癌中医诊疗方案）完成病程和查房记录根据辅助检查结果，确定治疗方案及日期向患者及家属交代治疗期间注意事项中医四诊信息采集进行中医证候判断上级医师查房选择治疗方案根据病情需要，完成相关科室会诊签署化疗知情同意书、自费药品协议书、授权委托同意书等注意观察不良反应并及时采取相应的治疗措施完成病程和查房记录重点医嘱长期医嘱肿瘤科常规护理分级护理饮食临时医嘱血常规、尿常规、粪常规生化心电图肿瘤标志物胸、腹部影像学检查骨扫描、头颅CT、支气管镜检查、PET-CT、免疫功能检测（必要时）其他医嘱长期医嘱肿瘤科护理常规分级护理饮食辩证选择口服中药汤剂辩证选择中药注射剂外治法（足浴、红光、涂擦、灌肠、贴敷等）针灸疗法耳穴疗法其他疗法临时医嘱根据患者症状及检查结果对症处理长期医嘱肿瘤科护理常规分级护理饮食辩证口服中药汤剂辩证选择中药注射剂外治法（足浴、红光、涂擦、灌肠、贴敷等）针灸疗法耳穴疗法其他疗法对症处理及特殊处理用药医嘱吸氧、监护（必要时）临时医嘱化疗等用药医嘱对症处理及特殊处理用药医嘱主要护理工作入院介绍指导患者进行相关辅助检查按照医嘱执行诊疗护理措施观察患者病情变化指导陪护工作定时巡视病房观察患者病情变化提醒患者治疗期间特别是放化疗期间的注意事项指导陪护工作定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医生签名时间 年 月 日至 年 月 日(第4-8天) 年 月 日至 年 月 日（第9-12天）年 月 日（第13-14天出院日）主要诊疗工作上级医师查房，根据病情调整治疗方案中医四诊信息采集进行中医证候判断调整中药处方12次注意观察不良反应并及时采取相应的治疗措施完成病程和查房记录上级医师查房，治疗效果评估预后与出院评估确定下一步治疗方案完成上级医师查房记录请相关科室协助诊疗中医四诊信息采集根据复查（血常规、肝肾功能、心电图等）结果，确定患者是否可以出院住院医师完成出院记录、病案首页等向患者或家属交代出院后的注意事项，如复查时间、下一周期治疗时间预约复诊时间重点医嘱长期医嘱肿瘤科护理常规分级护理饮食辩证选择口服中药汤剂辩证选择中药注射剂外治法（足浴、红光、涂擦、灌肠、贴敷等）针灸疗法耳穴疗法其他疗法对症处理及特殊处理用药医嘱吸氧、监护（必要时）临时医嘱化疗等用药医嘱对症处理及特殊处理用药医嘱长期医嘱肿瘤科护理常规分级护理饮食辩证选择口服中药汤剂辩证选择中药注射剂外治法（足浴、红光、涂擦、灌肠、贴敷等）针灸疗法耳穴疗法其他疗法对症处理临时医嘱