h型高血压.ppt

赵连友教授简介 赵连友教授现为第四军医大学唐都医院心血管科主任医师 博士 后 研究生导师 第四军医大学专家组成员 享受国务院政府特殊津贴 现任中国医师协会高血压专家委员会主任委员 国际心脏病学会委员 中国高血压联盟理事会理事 中国循证心血管医学杂志和心脏杂志副主编等30余项职务 从事心血管内科教学 科研和治疗近50年 主攻高血压发病机制及治疗研究 先后担当国家11 5高血压综合防治的研究 国家973课题研究和国家自然基金等10余项研究课题 曾获得12项科研成果 国内外发表论文200余篇 主编和参编专著18部 培养硕士 博士 博士后研究生70余名 赵连友 第四军医大学唐都医院 H型高血压及防治新理念 中国高血压控制率 6 1 为美国的6分之一 为什么高血压控制率低 社会 患者 医师 高血压特殊性问题有待解决 白大衣高血压肥胖性高血压白领性高血压盐敏感高血压难治性高血压晨峰性高血压 H型的高血压代谢性高血压隐蔽性高血压老年性高血压药物性高血压绝经期高血压 H型高血压 H型高血压概念及由来H型高血压心血管损害H型高血压发生的机制H型高血压的防治对策 H型高血压概念 一个全新概念 H型高血压 H typeHypertension 伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义为H型高血压Hypertensivepatients co morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels aredefinedasH typehypertension 胡大一中华内科杂志2008 47 12 976 7 JANA 2004 7 11 24Circulation2006 113 e409 e449 2006年美国AHA指南 高同型半胱氨酸血症 10 mol L 六大城市数据显示 我国高血压伴HCY升高的高达 91 63 75 李建平等 北京大学学报 医学版 2007 39 614 618 75 H型高血压由来 心脑血管病的中国现象 中国人高血压 高血脂 高血糖患者患病率低于美国 但脑卒中发病率高于美国 SOURCE CDC NCHS NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina 2008 2009 NEnglJMed2006 2010 北京大学学报 医学版 2007 39 中国脑卒中危险因素之惑 NOTES Estimatesareage adjusted Startingwith1999data causesofdeathwerecodedaccordingtoICD 10 SOURCE CDC NCHS NationalVitalStatisticsSystem Chartbook Health UnitedStates 2008 MortalityforCHDandStroke Stroke 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005 Year 10 000 100 10 Mortality 1 100 000 logscale Heartdisease 1985 1990 1995 2000 2005 Year 150 100 0 Mortality 1 100000 50 USA LishengLiu CardiovasculardiseasesinChina Biochem CellBiol 85 157 163 2007 Stroke CHD 138 54 211 1 47 China 211 138 54 AsianPacificRegionStroke 2002 127 6 105 9 97 3 72 6 68 4 65 5 57 0 56 3 43 2 42 4 41 0 39 9 31 0 0 20 40 60 80 100 120 140 China Japan SouthKorea Vietnam Myanmar Laos Indonesia USA Cambodia Malaysia Singapore Thailand Philippines Incidenceper100 000 AtlasofHeartDiseaseandStroke MacKayJ MensahG 2004 Geneva WHOFigures notadjustedforage 2002中国的卒中发生已是美国的212 中国脑卒中患病率是美国的 2 3倍 在高血压控制完全一样的情况下 中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群 STOP 1SHEPSTONE SYST EURSYST CHINA HOTCAPPPSTOP 2NICS NORDILINSIGHT 19911991199619971998199819991999199920002000 7672677067615376706067 162747361632469523941879010985661441410886575 822695212410429434045220355141 53165478162093272934340138 YearofPublication Averageage yrs No patientsrandomized No strokes StudyAcronym Total223316271 37 BloodPressure2001 10 190 2 StudieswereconductedinChina StudywasconductedinJapan Stroke MIratio 1 541 6313 001 586 561 411 041 545 001 041 02 No MI 1984年 在20年来降压降脂降糖治疗等逐渐趋好的情况下 中国脑卒中发生率仍然以每年8 7 的速度增加 Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素 2004年 8 7 年 Zhaoetal Stroke 2008 国际 卒中 杂志上发表的中国 MONICA 北京调查结果 高血压高血脂高血糖 为什么 患病率低于美国 中国 但脑卒中发病率高于美国 新指南新观点新理念 高Hcy血症 2010年版 中国高血压防治指南指出心血管危险因素 中华心血管病杂志2011 7 586 心血管主要危险因素相对危险度比较 五高 心脑血管相对危险度比较 1 JAMA 1997 277 1775 17812 DiabetesCare1999 22 2 233 240 3 Epidemiology 1999 10 4 391 我国中老年Hcy水平 1643例 老年医学与保健2003年12月第9卷第4期 219 222 与西方高胆固醇普遍偏高不同 我国人群的hcy普遍偏高 伴有其他危险因素的Hcy水平更高 H型高血压对心血管损害 中国研究进一步证实 高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险 39165人 平均6 2年 LiJetal 2010 paperunderreview H型高血压 心脑血管疾病极高危危险因素 RelativeRisk VascularDisease JAMA 1997 277 1775 1781 H型高血压增加血管性事件风险28倍 H型高血压 已知H型高血压的靶器官危害研究 H型高血压 大脑心脏肾脏血管 终末期肾病 心肌梗塞 猝死心力衰竭 脑卒中 痴呆 1 Weiretal AmJHypertens1999 12 205S 213S 2 BeersMH etal TheMerckManualofDiagnosisandTherapy 17thed 1999 1629 1648 3 FrancisCK etal HypertensionPrimer TheEssentialsofHighBloodPressure 2nded 1999 175 176 4 HersheyLA etal HypertensionPrimer TheEssentialsofHighBloodPressure 2nded 1999 188 189 全身 外周粥样硬化 Hcy水平与冠心病患者生存率密切相关 刘海波 惠汝太等 中华内科杂志1999 38 12 821 Hcy水平越高 冠动脉病变的支数越多 阜外医院人群跟踪研究 Hcy是脑卒中复发独立危险因素 临床内科杂志2009 26 666 668 1823例初发卒中 4 5年随访校正年龄 性别 吸烟 饮酒等传统危险因素高hcy显著增加初发脑卒中患者心脑血管事件再发风险54 高hcy显著增加初发脑卒中患者脑卒中复发风险74 Hcy是影响肾脏功能的危险因素 Hcy是独立于高血压 糖尿病 蛋白摄入和肾功能之外的影响尿蛋白排泄的因素 InternJEndocrinolMetab March2006 Vol26 No 2 Hoorn研究 正常白蛋白尿的患者840人随访6年 Hcy与慢性肾衰密切相关 CHINESEJOURNALOFHEMORHEOLOGY200717 2 HCY水平与心血管病关系 刘路 哈尔滨医药 2004 24 4 14 心血管病 n 744健康人 n 632 8 24 1 23 18 57 1 23 21 76 1 35 16 62 1 41 高血压不同并发症HCY水平变化 马韬 检验医学与临床 2009 6 14 1151 与正常组比较 P 0 01 P 0 05 9 5 2 5 21 1 8 5 18 3 7 9 19 5 6 8 15 6 3 5 BVTT HCY 二十一世纪的胆固醇 H型高血压发生机制 高Hcy对心血管损伤的机制 氧化应激反应 导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡 使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程 Stroke 2004 35 345 347 高血压 Hcy 内皮损伤 NO 血管舒张功能 动脉壁弹性蛋白水解 血管平滑肌细胞增殖 动脉壁硬度增大 ISH MTHFR 去甲基四氢叶酸还原酶 MTHFR C677T位点有三个基因团CT杂合型 50 4 CC重合型 24 8 TT突变型 25 1 MTHFR活性 HCY转换率 HCY水平 H型高血压的发生机制 中国人群遗传特征 MTHFR基因突变率高达 心内科医生应该站在脑卒中的上游 FightStrokeandHeartAttackOntheFront 25 MTHFRC677T基因型与同型半胱氨酸 Hcy 水平关系密切 Huoetal 2010 paperunderreview 高血压患者TT基因型Hcy水平约比CC CT基因型高一倍 H型高血压防治的对策 心脑血管事件 高血压 高HCY 降压 双重因素干预 高血压伴高Hcy防治思路 补充适量叶酸降低Hcy 思考 降低我国国民Hcy的 路线图 面粉添加叶酸 中国饮食结构及面粉生产销售渠道不适合直接处方叶酸 高HCY没有症状 自然诊疗状态下群体患者的长期依从性极差 剂量 没有适应症 法律风险 借鉴美国谷物叶酸强化项目思路的降压药叶酸强化方案 叶酸 持续长期补充 有效降低HCY水平及卒中等心脑血管事件风险 降压药 通过对血压的影响警示患者服药 提高降HCY治疗的长期依从性 降压 保护靶器官 降低同型半胱氨酸药物 叶酸 同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬度和老年收缩期高血压发生有关 高血压 HCY 内皮损伤 NO 血管舒张功能改善 动脉壁弹性蛋白水解减轻 血管平滑肌细胞增殖受抑 动脉壁硬度减轻 血压下降 提供再甲基化供体 使HCY转化为蛋氨酸 3318例受试者 治疗组 每日叶酸800 g VB66mg VB1218 g 其他维生素 多种金属元素对照组 安慰剂随访6年治疗组脑血管疾病死亡减少37 RR 0 63 CI0 37 1 07 AmJEpidemiology 1996 143 658 循证证据1 中国林县研究 37 叶酸干预降低37 的脑血管死亡率 循证证据2 美 加谷物叶酸强化研究 Circulation 2006 113 1335 1343 时间 叶酸强化治疗降低Hcy 脑卒中死亡率降低 循证证据3 柳叶刀 Meta分析 Lancet2007 369 1876 82 补充叶酸总体降低脑卒中风险18 一级预防应用降低脑卒中风险25 能使Hcy下降超过20 则脑卒中风险下降23 疗程大于36个月 风险下降29 JAMA 2008May7 299 17 2027 唯一证实有效的降压 降HCY组合 ACEI 叶酸 叶酸与ACEI合并使用时 协同降低心血管事件19 CCB和ARB等尚无相关循证证据 ACEI HCY与ACEI的关系 H2S H2S HcY HcY AT AT 血管收缩 心脏肥大 血压上升 AT ACE B 胱硫醚合成酶 H2S活性增强 降低Hcy 降低血压 首创组方 降压药 叶酸首创配比 依那普利10mg 叶酸0 8mg首创剂量 0 8mg 天叶酸降hcy高效安全 心脑血管病 依那普利叶酸片 国家I类新药全国医保品种二十年专利 小结 Hcy对心脑血管均有危害 尤其与脑卒中关系密切 中国约75 的高血压患者伴有Hcy升高 是导致中国脑卒中高发的重要危险因素 叶酸补充可降低脑血管事件已成为世界医学界的主流观点 降压药 ACEI类 与叶酸联用可进一步降低心脑血管风险 依那普利与叶酸的固定复方有利于更加方便有效地控制高血压伴发高HCY的危险状况 谢谢 钙通道阻滞剂的分类 1 左旋氨氯地平 玄宁 2 右旋氨氯地平3 消旋氨氯地平 络活喜 氨氯地平种类 不同类型氨氯地平的活性 左旋体的钙离子拮抗活性约为右旋体的1000倍 是消旋体的2倍 马来酸左旋氨氯地平剂量是消旋氨氯地平的1 2时 即可达到相同的降压疗效 左旋体剂量减少 副作用发生率低 具有较高安全性 氨氯地平的更新换代产品 马来酸左旋氨氯地平 玄宁 第三代钙拮抗剂 疗效很高 85 以上副作用小 无重大不良反应保护脏器 降压同时对心脑肾具有保护作用长效稳定 半衰期长 谷峰比值和平滑指数高适应症广 高血压 左室肥厚 心绞痛 心衰价格适中 符合国情用药 马来酸左旋氨氯地平 玄宁 WangX QinX DemirtasH LiJ MaoG HuoY SunN LiuL XuX Efficacyoffolicacidsupplementationinstrokeprevention ameta anal ysis Lancet 2007 369 1876 1882 AHA 血浆thcy 10umol L BeijingDaXueXueBao2007 39 614 8 中国 75 高血压患者伴Hcy升高 影响血浆Hcy水平的因素 Hcy水平随着年龄的变化 SeminThrombHemost 2000 26 3 263 79 Homocysteineandvasculardisease Kluweracademicpublishers 2000 59 64 Hcy与抑郁 血管性疾病Vasculardisease 精神健康Mentaldisorders 认知损害Cognitivedecline 出生缺陷Birthdefects妊娠合并症Pregnancycomplication骨折Bonefracture内分泌Endocrine 同型半胱氨酸与多种疾病密切相关 血浆hcy水平与II型糖尿病患者生存曲线 血糖 血压控制一致的情况下 西方糖尿病患者多死于心血管病 中国糖尿病患者多死于脑血管病 2型糖尿病患者死亡率 男性 女性 伦敦瑞士华沙柏林萨格勒布香港东京哈瓦那奥克兰亚利桑那 缺血性心脏病脑血管疾病其它 Diabetologia2001 44 suppl2 S14 S21 10080604020020406080100 多项大型流行病学研究荟萃分析血浆Hcy增加5 mol L 脑卒中风险增加59 BMJ 2002 325 1202 1206 血浆hcy水平与II型糖尿病患者生存曲线 循证证据2 美 加谷物叶酸强化研究 强制执行叶酸强化的国家美国 加拿大 开始时间 1998年无叶酸强化但其他条件相当的国家 地区作为对照英格兰 威尔士美国卒中死亡率1990 1997年每年下降0 3 1999 2002年每年下降2 9 P 0 0005 加拿大卒中死亡率1990 1997年每年下降1 0 1999 2002年每年下降5 4 P 0 0001 英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显结论 叶酸强化 降低Hcy能够降低脑卒中死亡 Circulation 2006 113 1335 1343 AmJEpidemiol 2000 151 862 877北京大学学报 医学版 2007 39 614 618 MTHFR基因C677T变异存在巨大的地区差异性 遗传因素决定了中国人群易发生高Hcy血症与H型高血压 同型