重症甲型H1N1流感78例临床体会.doc

重症甲型H1N1流感78例临床体会张宏伟，李侗曾，姜太一，吴昊首都医科大学附属北京佑安医院感染中心，北京 100069通讯作者：吴昊，email：【摘要】 目的 探讨甲型H1N1流感重症病例的临床特点及诊疗体会。方法 回顾性分析北京佑安医院2009年6月至2010年1月收治的78例甲型H1N1流感危重病例，总结和讨论临床表现、实验室检查及影像学资料方面的特点。结果 重症病例的潜伏期平均为2.1天，范围1-7天，主要表现为发热、咽红、咳嗽，大多合并肺炎。年龄较大和伴有基础疾病者死亡率较高。X线胸片可见肺部单侧或双侧斑片影。结论 重症甲型H1N1流感病情凶险，病死率较高，应当密切关注年龄较大和伴有基础疾病的患者，及时给予抗病毒治疗。【关键词】 甲型H1N1流感；病毒感染；临床分析Clinical experience of 78 cases of severe Influenza A H1N1ZHANG Hong-wei, LI Tong-zeng, JIANG Tai-yi, WU HaoCenter for Infectious Diseases, Beijing Youan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100069, ChinaCorresponding author: WU Hao, Email: 【Abstract】 Objective To investigate clinical features and treatment experience of severe cases of influenza A H1N1. Methods A retrospective analysis of 78 severe cases of influenza A H1N1 admitted in Beijing Youan Hospital from June 2009 to January 2010 were performed. Clinical manifestations, laboratory tests and imaging characteristics were summarized and discussed. Results The mean value of incubation period of severe cases was 2.1 days (range 1-7 days). The main clinical manifestations were fever, red throat and cough, mostly complicated with pneumonia. The mortality is higher in the elders and patients with underlying diseases. Chest X-ray showed unilateral or bilateral patchy shadows in lungs. Conclusion Severe influenza A H1N1 is a dangerous illness with high mortality. Close attention should be payed to the elder and patients with underlying diseases. It is important to take antiviral treatment in time.【Keyword】 influenza A H1N1; virus infection; clinical analysis2009年3月从墨西哥爆发的甲型H1N1流感是一种由新甲型H1N1流感病毒引起的传染病，疫情来势凶猛，在全球引起高度关注 1-2。尽管这一疾病的疫情早已结束，但危重病例的死亡率较高，救治重症病例的经验较少。本文回顾了我院2009年6月至2010年1月收治的78例重症甲型H1N1流感病例，总结重症甲型H1N1流感的临床特点及救治措施，以期对类似的重症流感的诊治具有借鉴作用。1 材料与方法 1.1一般资料 2009年6月1日至2010年1月31日我院共收治335例甲型H1N1流感住院患者，其中78例重症患者。甲型H1N1流感的诊断标准依据卫生部甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)3。 1.2 甲型H1N1流感病毒核酸检测 采用实时RT-PCR技术检测呼吸道标本（咽拭子或痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，试验标准操作步骤参照试剂盒说明（Qiagen公司）。1.3 方法 整理归纳相关临床资料, 对临床表现，实验室检查，治疗和转归进行分析和评估。1.4 统计方法 统计描述采用平均值标准差，或百分比表示。2结果2.1 一般情况 78例重症患者中男41例，女37例，男女比例约为1.11:1。本组患者中40例有明确的甲型H1N1流感患者接触史，从接触到发病的平均时间为2.1天(范围17天)，一些患者为散发病例，无明确的甲型H1N1流感接触史。从发病到就诊的中位时间为6天(范围211天)。重症病例主要发生于2009年10月至2010年1月，危重病例主要分布于1550岁，死亡病例主要分布于50岁以上的患者。2.2 临床表现我们观察了发热、咳嗽、咽痛、乏力、恶心、呕吐、畏寒、寒战、鼻塞、流涕、头痛、肌痛、腹泻、腹痛、咽红和扁桃体肿大等症状和体征。其中发热（96.0%）、咳嗽(87.2%)、咽红（86.4%）和扁桃体肿大（80.6%）发生的比例较高，寒战、肌痛、腹痛和腹泻发生的比例小于10%。本组患者中2例患者合并脑炎(均为儿童)，62例合并肺炎，3例合并妊娠，伴有慢性疾病者15例，其中心血管疾病5例，脑血管疾病3例，糖尿病4例，慢性支气管炎3例，恶性肿瘤3例，肾病2例。2.3 实验室及特殊检查 入院时重症甲型H1N1流感患者的白细胞为5.7702.43109/L，其中20%的患者白细胞小于10109/L，3%的患者白细胞大于10109/L；淋巴细胞的为1.650.86109/L，血小板为196.3057.45 109/L，血红蛋白为120.8711.47g/L。胸片异常者62例，主要表现为肺部纹理增多，单侧或双侧肺炎，斑片状模糊影，胸腔积液。心电图异常者39例，主要表现为窦性心动过速，心律不齐，1度房室传导阻滞，非特异性ST段抬高。2.4 治疗及转归 患者住院后立即支持对症治疗，其中53例给予奥司他韦治疗，成人剂量每天150300mg，分两次服用，1岁以上儿童根据体重选择剂量，未见明显不良反应。49例患者因不除外合并肺部细菌感染给予抗生素治疗，9例痰或血培养发现致病细菌，其中鲍曼不动杆菌7例，铜绿假单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌各1例。以内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素为主。其中23例患者尚给予短期激素治疗。27例使用无创呼吸机，15例采用气管插管呼吸机支持。根据患者耐受情况采用BiPAP或CPAP， BiPAP通气呼气末压力48 cmH2O,吸气压力815cmH2O；CPAP压力通常为610cmH2O。使用后2小时复测血气，如果氧合指数改善不明显及时行气管插管呼吸机支持。死亡的19例患者中15例曾经接受气管插管呼吸机支持治疗。本组患者19例死亡，其中男性12例,女性7例,年龄593 岁；年龄大于50岁的患者9例,年龄50岁以上患者的病死率为31.0%(9/29)。19例死亡患者中均存在ARDS ,其中15例合并MODS；2例直接死亡原因心功能衰竭；1例为肝癌并发消化道出血。死亡患者中15例存在基础疾病，其中包括高血压、糖尿病、陈旧脑梗塞、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺病。发病至死亡的中位时间为13天。3讨论流感病毒属正粘病毒科，分为甲、乙、丙三型，临床以甲、乙型为多见4。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段3。通过基因重组，流感病毒获得了对人类的致病能力，并在人群中广泛传播。本组研究显示，重症甲型H1N1流感病毒的潜伏期平均为2.1天，范围是1-7天。美国文献报道的潜伏期是27天，我国早期报道的潜伏期平均为2天，范围是17天2,5。我们的报道与前期国内外的报道大致相同。甲型H1N1流感的表现与季节性流感相似，以发热、咳嗽、咽痛为最常见。本文总结了78例重症甲型H1N1流感的临床特点，在症状和体征方面，主要表现为发热、咳嗽、咽红和扁桃体肿大，寒战、肌肉酸痛、腹痛、腹泻等发生的比例均小于10%。美国甲型H1N1流感病毒研究小组报道的394例甲型H1N1流感患者中（年龄范围为3个月81岁）2，最常见的症状为发热（94%），咳嗽（92%），咽痛（66%），腹泻（25%）和呕吐（25%）。根据曹彬等的报道5，我国最初发现的426例甲型H1N1流感患者中（年龄范围6个月74岁），表现为发热（67.4%），咳嗽（69.5%），扁桃体肿大（74.9%），咽痛（36.5%），咯痰（24.5%），流涕（23.7%），头痛（19.5%），鼻塞（16.0%），乏力（10.3%），肌痛和关节痛（10.1%），寒战、腹泻、恶心和呕吐的比例均小于10%。尽管本文与这些报道在症状和体征出现的比例方面有所差异，但出现最多的症状均为发热、咳嗽和咽痛，体检所见扁桃体肿大的比例也较高。这些症状和体征所占比例的差异可能与收录患者的年龄、体质、遗传背景以及疾病所处的阶段有关，与季节性流感相比这些症状均无特异性。对于流行病学史不明确的患者，也不能放松警惕，因为在我们收治的患者中可以见到一些患者没有明确的流行病学接触史。在实验室检查方面，大多数患者的白细胞在正常范围，一些患者的白细胞低于正常，部分患者可能合并细菌感染而高于正常。大多数患者的白细胞和血小板也在正常范围之内。在曹彬等的报道中5，白细胞减少的比例为21.4%，未见血小板减少。与我们的报道也大致相同。重症甲型H1N1流感在心电图方面无特征性变化，对于怀疑病毒性心肌炎的患者应立即进行心电图检查及心肌酶谱检查。胸片异常所占的比例为79.5%，而曹彬等所报道的病例中未有肺炎患者5，可能与本组病例病情较重有关。在墨西哥早期报道的甲型H1N1流感中6，98例以急性呼吸道疾病住院的患者确诊甲型H1N1流感肺炎18例，死亡7例，这一比例高于本文的报道，除了在年龄分组方面的差异以外，其中一个重要因素可能是患者住院较迟，奥司他韦用药较晚。重症甲型H1N1流感的在治疗方面应及早使用抗病毒药物，对于呼吸功能不全的患者及时给予机械通气，对于中毒症状较重的患者应给予激素治疗，目前尚无双盲对照试验以评价激素的作用。经过积极的对症支持及抗病毒治疗，多数患儿预后良好，如延误治疗可危及生命。存在基础疾病、年龄增加、妊娠、奥司他韦治疗时间延迟可能是危重症患者死亡的影响因素7。基础疾病、高龄和妊娠可能会影响机体的免疫功能，降低机体的抵抗力，在感染病毒后导致病情进展。综上所述，重症甲型H1N1流感主要分布于1550岁年龄段的患者，临床主要表现为发热、咳嗽、咽红和扁桃体肿大，肺部受累的比例较高，病死率为24.4%，死亡病例多见于年龄较高和伴有基础疾病的患者。在治疗上应及时进行抗病毒治疗，密切关注老年和具有基础疾病的患者。4参考文献1. 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