1前交叉韧带.doc

“解剖重建（单束），等长重建（双束）”，你的这个说法是不对的，正好弄反了。单束不可能成为解剖重建，因为前交叉韧带附着点是呈脚印型的，单束的韧带止点是圆形的。双束重建模拟前交叉韧带前内、后外两束，在附着点部也呈脚印型分布，才是解剖重建。而且，单束重建时就提出要等长重建，在屈伸0120度之间，重建的前交叉韧带要等长等张，才能不受到异常牵拉。其实现在对这两种方法也没有定论，双束方法刚提出时，风靡全球，但经随访双束的患者在术后功能上并没有表现出更多的优势，反而在损伤后翻修成了问题，因为第一次手术占用的位置过大，没有办法更准确地在打骨隧道了，而且双束患者的费用也一下攀升。所以现真正进行双束重建的医生又减少了。从解剖上，前、后交叉韧带都可以分为2束。既往的交叉韧带重建都是采用单束重建，由于重建结果并未达到完美，有学者怀疑是因为没有采用解剖重建，亦即为采用双束或者多束重建引起。实验研究表明，无论前交叉韧带还是后交叉韧带，双束重建较单束重建，在整个膝关节活动范围内能够更好地维持稳定。但是在临床上，用4股腘绳肌肌腱重建分成2束重建前交叉韧带与做成1束重建前交叉韧带，效果并无差异。日本1学者采用6股腘绳肌肌腱分成2束重建前交叉韧带，优良率达到了100。赵金忠采用8股腘绳肌肌腱，分成2束重建前交叉韧带，9798的患者膝关节稳定性能够恢复正常或者接近正常。这些研究说明，原来前交叉韧带重建效果较差的原因，可能与移植物的强度不够有关。对于后交叉韧带，目前多采用自体股四头肌腱或者异体跟腱进行双束重建。但是临床结果较原来的前交叉韧带重建结果还有一定距离。因为涉及因素较多，近年相关解决方法正在积极探讨中。综合各种临床报道，后交叉韧带重建的成功率在6085之间。我们认为，移植物强度不够，仍然是原因之一。我们近2年采用三明治后交叉韧带双束重建，短期随访优良率接近100，正在进一步总结当中。前交叉韧带双束解剖重建新进展Anthony M. Buoneristiani, M.D.,Fotios P. Tjoumakaris,M.D., James S. Starman, B.S., Mario Ferretti, M.D., Freddie H. Fu,M.D. 摘要：前交叉韧带重建术是骨科医生所进行的最普通的手术之一。该手术自1900年开始以来获得显著进步，并继续被深入研究，取得为人们广泛关注的成果。传统的前交叉韧带重建技术将注意力集中在前交叉的一部分前内侧束上。单束重建前交叉韧带取得了良好到优良的手术效果，使得许多运动员能够重返运动场，是重建技术的金标准；然而，最近一些作者注意到，在单束重建前交叉韧带后的功能测验中存在持续不稳定，并且在放射学上存在退行性改变。因此，有好几个研究中心试图通过重建前交叉韧带的前内侧束和后外侧束来改良单束前交叉韧带重建技术。本文将阐明双束重建前交叉韧带的胚胎学、解剖学、生物力学原理。并且，将总结前交叉韧带双束重建的最新研究成果。 关键词：前交叉韧带双束解剖重建旋转稳定性临床成果 前交叉韧带重建术是骨科医生所进行的最普通的手术之一，仅美国一个国家每年就要完成接近100000例这样的手术。当前，随着人们参加有组织的体育运动的早龄化趋势，这个数值将继续上升。另一方面，由于人们的健康意识激增，使人们在他们步入老年后仍会出现大量的体育相关损伤。因此，由于它的高损伤率，前交叉韧带依然被深入研究，前交叉韧带外科学研究成果受到广泛的关注。它包括技术因素方面的研究，诸如隧道定位，移植物的选择和固定方法，以及重建术后的康复方案。结果，在最近几十年内，前交叉韧带重建技术得以显著提高。 传统的前交叉韧带重建技术将注意力集中在重建前交叉韧带的一部分前内侧束上。单束重建前交叉韧带取得了良好到优良的成果，使许多运动员能够重返运动场，是重建技术的金标准。然而，最近另有一些作者注意到在单束重建前交叉韧带后，在功能测验中存在持续不稳定，以及放射学上的退行性改变。结果，有好几家研究中心试图通过重建前交叉韧带的前内侧束和后外侧束来改良单束前交叉韧带重建技术，也就是所谓的解剖重建前交叉韧带技术。这篇文章阐述了与双束重建前交叉韧带技术相关的解剖学和生物力学的最新理念。文字解 剖胚胎学 前交叉韧带的形成早在胚胎发育的第八周就可以观察到，在怀孕的第16周前交叉韧带呈现出明显不同的两束。一个主导性的假说认为，前交叉韧带起自胚胎腹侧的一个胚细胞浓集带，并随着髁间凹的形成逐渐向后迁移。半月板由与前交叉韧带相同的胚细胞浓集带衍化而成，这个发现与这些结构协同发挥作用的理论相符合。人们提出的另一个前交叉韧带形成的机理，是其由韧带胶原纤维和骨膜纤维的融合而成。韧带自开始形成后，在胚胎发育的其他阶段没有观察到主要组织和组成结构的改变。 止点解剖 对于前交叉韧带整体结构的贡献，解剖学研究赋予前内侧束和后外侧束各自不同的特性。Odensten 和 Gillquist将前交叉韧带股骨起始端描述为一个卵圆形区域，其长度为18mm，宽度为11mm。在这个区域内，前内侧束占据股骨外侧髁近端内侧面部分，后外侧束位于股骨外侧髁更远端的接近前面关节软骨表面的位置。有一个序列研究了前内侧束和后外侧束数字化的起点和止点，得出每束约占据股骨总起点的50，他们的横断面积分别为4713mm2和4913mm2。在胫骨端，前内侧束和后外侧束止点位于内、外侧胫骨髁间棘之间一个广阔的区域，它向后和外侧半月板后角伸展的同样远。整个前交叉韧带止点被描述为一个椭圆形的区域，其冠状面直径为11mm，失状面直径为17mm。在这个区域内，前内侧束止点位于前内侧，而后外侧束更偏后外。其次，后外侧束纤维与外侧半月板后角非常接近，在某些个体，可能与半月板相粘附。胫骨端止点的总体面积大约为股骨起点的120，然而，正如股骨起点一样，这两束几乎平均分享胫骨起点的面积，前内侧束占5621mm2，后外侧束占5321mm2。 前交叉韧带分束解剖 每一束的长度和大小也各不相同。研究结果表明前内侧束长约28到38mm。后外侧束很少被很好的研究。Kummer 和 Yamamoto 测量过50具尸体的后外侧束，发现其平均长度为17.8mm。前内侧束和后外侧束具有相近的直径。除此之外，在正常活动范围内，这两束之间存在着复杂的相互关系。伸直位时，这两束在失状面上相平行；然而，当屈膝时，后外侧束相对于前内侧束相交叉。而且，另有些作者试图在固定前交叉韧带移植物前通过简单地将其扭转90度来复制这种铰链结构。 生物力学 前后位移控制 两束前交叉韧带在膝关节屈曲过程中的动力学属性，表明前交叉韧带在膝关节稳定中的复杂作用。然而，最初的前交叉韧带生物力学研究主要关注它抵抗胫骨前向移位的作用。通过这个研究，我们得知在膝关节正常运动范围内前交叉韧带的原位作用力发生相当大的改变。在给胫骨施加一个前向负荷时，前交叉韧带的原位作用力在0度到30度之间呈现高峰，最大值出现在15度时。原位作用力在60度到90度之间出现最低点，最小值出现在90度。如前所述，最近也有一些研究来评价每束前交叉韧带在膝关节前后位移中的作用。这表明在膝关节屈曲过程中，前内侧束具有相对稳定的原位作用力水平，而后外侧束则较易变化，原位作用力高峰出现在屈膝0度、15度和30度时，而在这些角度之外原位作用力则急剧下降。 旋转稳定性 临床经验表明仅仅考察前后位移的生物力学与膝关节稳定性的主观评价不相关，而对膝关节旋转稳定性作用的一个更加全面的评估是相关的。因此，最近前交叉韧带对旋转稳定性的作用更受重视。在Gabriel等所进行的十具尸体膝关节的研究中，他们分析了屈曲15度和30度时10 Nm外翻力和5 Nm内部胫骨力矩的组合旋转负荷。对于后外侧束来说，在15度记录到一个21N的原位作用力，在30度记录到14N。对于前内侧束来说，原位作用力分别为30N和35N。这表明在这些角度上，前交叉韧带的前内侧束和后外侧束都对膝关节的旋转稳定性具有贡献。 强度调整模式 前内侧束和后外侧束股骨止点的韧带改变允许前交叉韧带在整个移动范围内运动时绕其自身进行旋转。这种交叉模式连同每束长度的差别与整个韧带和每束本身的强度调整模式相关联。在Gabriel等所进行的一个研究中，在几个屈曲角度上施加前向负荷，与此同时在外翻和内部胫骨力矩上施加一个组合旋转负荷，并测量每束上的力量。结果表明，后外侧束在伸直位最紧张（原位作用力6730N），当膝关节屈曲时，它变的松弛；然而，前内侧束在伸直位更加松弛，在膝关节屈曲达到60度时呈现最紧张状态（原位作用力9017N）。这种强度调整模式同样可以在尸体中和两束的关节镜影像中被明显的观察到。同样可以观察到：在内外旋小腿时，后外侧束呈现紧张。总之，前交叉韧带由不同的两束组成，前内侧束和后外侧束，这两束协同对膝关节的稳定作出贡献。 前交叉韧带外科手术中的生物力学 在前述的对旋转稳定性作用研究的基础上，进一步的工作来评估不同的外科技术对于同时恢复膝关节前后向位移和旋转不稳定性的作用大小。Yagi 等进行了一项研究，比较将股骨隧道定位于11点或1点钟的单束重建和解剖双束重建前交叉韧带，后者根据横断的前交叉韧带的解剖止点定位股骨隧道。在这个研究中，双束前交叉韧带重建同单束重建技术相比，在完全伸直位和屈曲30度位更能抵抗胫骨前向移位。与此同时，当在屈曲15度位和30度位施加一个旋转力矩时，同单束重建技术相比，双束前交叉韧带重建能产生更加接近于完整前交叉韧带所产生的反应。Yamamoto 等比较了双束前交叉韧带重建和对于右膝将股骨隧道约定位在10点钟位置的单束前交叉韧带重建。双束解剖重建同单束重建技术相比能更好的恢复屈曲60度和90度位时胫骨的前向移位。这个发现同样得到Mae 等人的证实，在他们的工作中，当使用机器人技术检测时应用两套四股腘绳肌腱移植物。 最后，Tashman 等对正常膝关节和接受单束前交叉韧带重建术的膝关节进行了一项体内运动学分析。在下山慢跑中，将拥有正常前交叉韧带的受试者们和曾接受前交叉韧带单束重建的患者们进行对比，来评估前后向移位和膝关节旋转。当同拥有正常前交叉韧带的受试者们相比较时，曾接受单束前交叉韧带重建的患者们完全恢复了前后向的位移，但是，却发现他们缺乏正常的旋转运动。因为单束前交叉韧带重建近乎是前内侧束的位置，可以得出结论，一部分的旋转稳定性来自后外侧束的作用。Tashman等的发现得到Ristanis 等的进一步证实，后者表明在高应力状态下单束重建不能恢复正常的膝关节旋转运动。 临床结果 双束前交叉韧带重建外科的临床结果开始有所报道。在1987年，Zaricznyj 发表了第一个双束前交叉韧带重建的临床结果（案例分析，IV级）。在14个患者中，12个获得优良效果。 1999年，Muneta等发表了初步结果（案例分析，IV级）提示双束操作比进行单束操作显示出更好的前向稳定性。然而，没有提供更多的形态学统计分析。Midterm 随访了这类患者，显示在IKDC，Lysholm和主观分析上与单束技术相比没有统计学差异。然而，关于前向位移的最初发现继续进展，注意到在KT1000，Lachman和前抽屉试验中存在显著差异。 2001年，Hamada 等发表了对连续160个进行单股或双股前交叉重建的患者随访两年的结果（非随机对照研究，II级），显示两种技术之间，在IKDC结果，KT测量或大腿肌肉力量上没有显著差异。没有提及对旋转稳定性的评估。 2004年，Adachi 等对108个进行重建的患者（55个单束，53个双束）进行了一个前瞻性随机研究（I级），平均随访32个月（24到36个月）。关于膝关节稳定性（KT2000）或本体感觉，没有注意到统计学显著差异。两组对于髁间凹成形存在统计学显著差异，双束组较单束组操作率减少（单束患者36.4，双束患者18.9，P=0.04）。作者没有提到IKDC结果，也没有评估旋转稳定性。2004年，Yasuda 等评估了连续57个通过自体腘绳肌腱移植进行双束前交叉韧带重建的患者（案例分析，IV级）。随访24个月时，他们发现KT松弛度检测在49个患者中平均在0到2mm，其余8个患者平均在3到5mm。他们认为这种技术对于前交叉韧带重建来说是一个实用的方法。 2006年，Yasuda 等进行了一个前瞻性分析，他们将72名患者随机分成三个组：解剖双束前交叉韧带重建组，非解剖双束前交叉韧带重建组和单束重建组（前瞻性队列研究，II级）。在随访2年时，关于膝关节运动，肌肉力矩和IKDC评估没有显著差异。关于轴移试验检查（单束患者9例轴移，3例轴移；非解剖双束患者5例轴移，3例轴移；解剖双束患者3例轴移，没有发现轴移；P0.025）和KT2000结果（平均KT差异：单束组2.8mm，非解剖双束组2.2mm，解剖双束组1.1mm P0.002）存在显著差异，关于以上这两项结果检测，解剖双束和非解剖双束前交叉韧带重建优于单束技术 。 2006年，Yagi 等提出了60名前瞻性随机的患者（20名进行双束重建，20名进行AM重建，20名进行PL重建）（前瞻性随机试验，I级）的结果。在一年时，于麻醉状态下用KT1000膝关节动度计和轴移试验对患者进行检查，来考证膝关节的稳定性。一个专门的三维电磁仪用来记录轴移试验时股骨和胫骨之间的运动和速度 。对于KT1000检测双侧差和IKDC功能结果没有统计学显著差异。然而，前交叉重建解剖确实能比AM和PL单束重建更