人工气道管理及湿化.ppt

人工气道管理及湿化 Artificialairwaysmanagement Humidificationinintensivecarepatients 问题 人工气道的组成日常护理吸痰湿化 机械通气的目标 降低呼吸做功 theworkofbreathing 纠正危及生命的低氧血症 life threateninghypoxemia 或急性呼吸性酸中毒 acuteprogressiverespiratoryacidosis 气管插管和气管切开 人工气道类型 CombitubeLaryngealMaskAirway 人工气道的建立指征 急性呼吸道梗阻acuteairwayobstruction保护反射丧失lossofprotectivereflexes大量分泌物excessivepulmonarysecretions呼吸功能衰竭respiratoryfailure Airwaymanagementandendotrachealintubation In IrwinRS CerraFB RippeJM editors IrwinandRippe sIntensiveCareMedicine Boston LippincottWilliamsandWilkins 1999 pp 1 15 气管插管 气管切开的时机 最佳时机没有明确定义需要考虑的因素安全性两者的安全性相类似Earlytracheostomyforprimaryairwaymanagementinthesurgicalcriticalcaresetting Surgery 108 4 655 659 感染误吸组织损伤声门损伤Preventingventilator associatedpneumonia TheJournalforRespiratoryCarePractitioners 53 56 108 通气及分泌物引流的效果舒适性交流能力气管插管 7天显著增加上呼吸道及声门损伤的发生率气管切开后7天内监护费用明显下降Earlydiagnosisandtreatmentoflaryngealinjuriesfromprolongedintubationinadults OtolaryngologyHeadandNeckSurgery 120 1 25 29 1989年美国胸科协会指南 预期保留人工气道 10天 推荐气管插管预期保留人工气道 21天 推荐气管切开对不能确定者根据病情演变确定从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识 应根据患者病情变化决定 Consensusconferenceonartificialairwaysinpatientsreceivingmechanicalventilation Chest1989 96 178 80 气囊管理 高容 低压气囊最小封闭量 minimaloccludingvolumetechnique MOV 气囊压力 20 25mmHg 24 30cmH2O 30mmHg 阻断动脉血流 20mmHg 阻断静脉血流 5mmHg 阻断淋巴回流 人工气道 气管切开 的撤除 导管的留置时间吞咽功能咳嗽功能发音能力气囊向无气囊导管的转换 吸痰 Suctioning 目的 清除人工气道及气管内分泌物保持导管畅通确保足够的通气量降低呼吸道感染危险 吸痰设备 吸痰包无菌吸痰管成人 14 16FG 儿童 10 12FGFrench mm的计算吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2 3 无菌手套无菌纱布容器 水或生理盐水注射器 2ml 5ml 简易呼吸器负压 80 120mmHg 吸痰压力 成人 100mmHg 120mmHg儿童 80mmHg 100mmHg婴儿 60mmHg 80mmHg 注意事项 1 吸痰时间 10 15秒心率下降达20次 分或出现心律失常 缺氧 迷走神经刺激 吸痰次数不宜超过4次 两次吸痰间应充分给氧吸痰结束 叹息 6 8次检查生命体征 注意事项 2 避免气道内充生理盐水 保持足够的体液联合给氧和鼓肺可以有效地降低低氧血症的程度 用呼吸机给氧和鼓肺鼓肺慎用于高颅压 心血管手术以及血流动力学不稳定的患者 记录与量化 分泌物性状的量化A 稀薄 吸痰结束后吸痰管仍然干净 B 较粘稠 吸痰结束后侧壁有分泌物粘附 可被水冲掉 C 粘稠 吸痰结束后侧壁有分泌物粘附 不能被水冲掉 D 血性痰 分泌物量的评价 0 无痰 1 一次吸净 2 两次吸净 3 三次吸净 4 四次吸净 封闭式吸痰设备是否需要定时更换 两项随机对照研究显示VAP发生率相似Closedversusopenendotrachealsuctioning costsandphysiologicconsequences CritCareMed1994 22 4 658 666 Incidenceofcolonization nosocomialpneumonia andmortalityincriticallyillpatientsusingaTrachCareclosed suctionsystemversusanopen suctionsystem prospective randomizedstudy CritCareMed1990 18 12 1389 1393 一项显示开放式吸痰VAP发生率升高3 5倍Nosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients aprospectiverandomisedevaluationoftheStericathclosedsuctioningsystem IntensiveCareMed2000 26 7 878 882 最长使用时间67天 结论 封闭式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常规每日更换最长使用时间有待确定 呼吸机管路 是否需要定时更换 1960s呼吸设备与VAP存在相关性Thepotentialroleofinhalationtherapyequipmentinnosocomialpulmonaryinfection JClinInvest1965 44 831 839 Nebulizationequipment apotentialsourceofinfectioningram negativepneumonias AmJDisChild1966 111 4 357 360 结果呼吸机管路每日更换 Cravenetalin1982 24小时与48小时管路培养阳性率无明显差异 30 vs32 300 000savedin20BostonteachinghospitalsContaminationofmechanicalventilatorswithtubingchangesevery24or48hours NEnglJMed1982 306 25 1505 1509 结果呼吸机管路每48小时更换 呼吸管路更换与VAP发生率 Ventilator associatedpneumonia 随着更换频率的增加 VAP发生率有增加的趋势 随着更换频率的增加 VAP发生率有增加的趋势 结论 不推荐常规定时更换管路最长应用时间有待确定 湿化问题 吸入气湿化是一个易忽视然而很重要的问题 吸入气温度 湿度和蒸汽压的关系 相对温度的计算 吸入气湿化的意义 正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470J 丢失水量约为250mLAcomparativestudyofcondenserhumidifiers Anaesthesia1976 31 8 1086 1093 吸入气湿化的意义 等温饱和界 isothermicsaturationboundary ISB 正常相当于第四到第五级支气管亚段无湿化将对下呼吸道产生极大影响 湿化装置 无论使用哪种设备 均应能在30 时使吸入气的湿度至少达到30mgH2O L主动湿化热加湿器 Heatedhumidifier HH 主动地增加吸入气体的湿度及温度被动湿化热湿交换器 Heatandmoistureexchanger HME 人工鼻 以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度 并释放入吸入气中 HME的热湿交换效率 人工鼻最大交换效率仅能保持呼出气湿度的70 80 湿化装置的选择 存在以下情况时选用热加湿器 原发肺部疾病 气道分泌物量多 粘稠或有血性分泌物 体温过低 32 呼出气潮气量低于送气潮气量的70 如大的支气管 胸膜瘘 气管导管球囊破裂或密封不全 自主呼吸分钟通气量过高 10L min 需要频繁进行药物雾化吸入 湿化效果的监测 HME在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果 较好 没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果 一般 没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果 差 热加湿器如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于33 2 分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果 较好 分泌物性况及量没有变化为湿化效果 一般 分泌物明显变稠为湿化效果 差 HME更换为热加湿器 HME常规应用时间为5天 如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器如患者第5天开始脱离呼吸机 更换为热加湿器气管切开患者可能能够使用更长时间 这类患者是否需要更换为热加湿器可根据临床实际情况决定出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿器 见 湿化装置的选择 如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器HME被分泌物污染而需要更换 3次 天 感染控制 热加湿器更换后严格消毒 加水时注意清洁操作 湿化用水应无菌更换管道回路时不需要更换自动加水系统 但不能在病人间交叉使用管道中的冷凝水应视为污染物 严禁倒回入热加湿器中 血性痰