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CIED围术期抗凝抗血小板治疗策略的当今观点 南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟2013 10 19泰州 概论 CIED植入患者多为老年人 20 45 合并有冠心病 心房颤动 瓣膜性心脏病等血栓事件高危因素 需长期服用抗凝或抗血小板药物CIED手术存在出血的风险 围术期抗凝与出血的矛盾 正在服用抗凝药物的患者术中出血相对较多 而囊袋血肿是术后感染的独立预测因素停用抗凝药物将导致血栓风险增加 怎么办 通常的做法 血栓高危者给予治疗剂量的低分子肝素皮下注射或静脉应用普通肝素作为桥接治疗血栓低危者给予低剂量的低分子肝素或肝素作为桥接治疗以往认为桥接治疗在避免停用华法令带来血栓风险升高的基础上 能够减少出血并发症如囊袋血肿 事实如此吗 以往做法并无循证医学依据近年来的研究结果恰恰相反 GarciaDA等的前瞻 观察性研究 对于长期服用华法令抗凝 拟行门诊手术的患者 短期中断华法令抗凝治疗 5天 血栓事件发生率为0 4 出血并发症发生率为0 8 肝素桥接替代治疗组虽然没有血栓事件发生 出血并发症高达13 ArchInternMed 2008Jan14 168 1 63 9 JamulaE等对8个装置植入围术期抗凝治疗研究的系统回顾 使用治疗剂量的肝素作为桥接治疗的囊袋血肿风险为12 20 围术期不停用香豆素的囊袋出血风险为1 9 6 6 无论使用何种围术期抗凝策略 血栓栓塞事件的风险为0 1 JThrombHaemost 2008Oct 6 10 1615 21 KorantzopoulosP等对14个装置植入围术期抗凝治疗研究的系统回顾 其中12个研究显示肝素桥接替代治疗同持续应用华法令相比 明显增加了出血并发症的风险其中6个研究显示肝素桥接替代治疗组的囊袋出血发生率在20 以上 而肝素桥接替代组引起的出血多表现为囊袋关闭之后的出血 常常需要进一步的有创操作对于持续服用华法令 INR维持在1 9 2 6的患者 该系列研究结果显示其囊袋出血的发生率为0 45 8 该组患者的囊袋出血主要发生在手术切口关闭之前 可通过局部的止血措施得到有效控制 Europace 2011Dec 13 12 1669 80 CanoO等对装置植入围术期不同抗凝策略的比较 口服华法令组 中高危组 持续口服 低危组 中断2 3天 肝素桥接替代组 中高危组 术前 术后应用1mg kg 12h 低危组 术后应用1mg kg 24h 两种策略的血栓事件没有差异华法令组的囊袋出血发生率明显低于肝素桥接替代组 中高危组2 3 vs17 7 低危组0 vs13 需要外科处理的囊袋出血全部发生在肝素桥接替代组华法令组的住院时间 医疗费用均低于肝素桥接替代组 HeartRhythm 2012Mar 9 3 361 7 结论 肝素桥接替代治疗明显增加CIED围术期出血并发症发生率对长期服用抗凝药物的患者 应在术前进行血栓和出血风险评估 作出危险分层 个体化治疗 血栓风险的危险分层 高危机械二尖瓣三尖瓣肺动脉瓣置换术后近期发生的深静脉血栓 肺栓塞存在心腔内血栓CHA2DS2VASc 2低危机械主动脉瓣置换术后CHA2DS2VASc 1 CHA2DS2 VASc评分 2010版新增 Priormyocardialinfarction peripheralarterydisease aorticplaque Actualratesofstrokeincontemporarycohortsmayvaryfromtheseestimates 血栓风险的危险分层 围术期抗凝策略 既往抗凝患者接受PPM ICD CRT植入手术者血栓风险低危组机械主动脉瓣CHA2DS2VASc 1术前停用华法令2 3天 INR 1 8 术后2 4天恢复华法令 围术期抗凝策略 既往抗凝患者接受PPM ICD CRT植入手术血栓风险高危组机械二尖瓣 三尖瓣 肺动脉瓣CHA2DS2VASc 1近期发生的深静脉血栓 肺栓塞存在心腔内血栓持续华法令 INR2 2 5 围术期抗凝策略 既往抗凝患者行PPM ICD CRT更换术或接受植入式心电记录仪植入术者华法令持续应用 抗血小板药物对CIED植入的影响 抗血小板治疗是目前冠心病患者主要治疗策略急性冠脉综合征患者的抗血小板治疗尤为重要PCI术后抗血小板治疗是预防冠脉血栓事件的有效方法CIED围手术期的抗血小板治疗可能导致出血并发症风险的增加引起临床起搏工作者的担忧 抗血小板药物对CIED植入的影响 资料表明 口服抗血小板药物的患者中 单独使用氯吡格雷组能明显增加植入囊袋出血的发生率 单独使用阿司匹林组增加囊袋出血不明显 两者合用者 植入囊袋围术期的出血发生率为0 7 2 4 抗血小板药物对CIED植入的影响 双联抗血小板药物患者置入药物涂层支架后30天的患者短期中断氯吡格雷治疗相对安全 仅6 可能发生支架内血栓 故可采用术前停服氯吡格雷5天 术后尽早再服氯吡格雷 24小时内 的做法 再次服用的首次剂量为300 600mg 围术期抗血小板治疗策略 既往抗血小板治疗患者接受PPM ICD CRT植入手术者采用双联抗血小板治疗组如冠脉支架植入 30天 则持续抗血小板治疗如冠脉支架植入 30天合并其他需要双联抗血小板治疗的因素 则持续服用阿司匹林情况下 术前5天停氯吡格雷 术后2 4天恢复氯吡格雷治疗 围术期抗血小板治疗策略 既往抗血小板治疗患者接受PPM ICD CRT植入手术者采用单药抗血小板治疗者阿司匹林 持续应用氯吡格雷 术前5天替换为阿司匹林 围术期抗血小板治疗策略 既往抗血小板治疗患者行PPM ICD CRT更换术或接受植入式心电记录仪植入术者继续抗血小板治疗 围术期抗栓治疗出血并发症预防策略 术前出血风险的评估术中囊袋制作的技巧囊袋制作在胸大肌深浅筋膜间术中应用有效止血的工具电刀 小结 不论正在服用华法林者 还是服用单联或双联抗血小板药物者 植入术前都应进行出血与血栓发生的风险评估对于血栓风险高危的患者不停用抗凝或抗血小板治疗 并不增加出血和血栓事件总的发生率对于血栓风险低危的患者应采用最佳的个体化治疗 减少出血并发症的发生 华法令在抗凝治疗中的地位 近年来新型口服抗凝药的出现对华法林造成了一定冲击 作为临床上最经典的口服抗凝药物华法令仍具有极其重要的地位 华法令相对新型口服抗凝药的优势 新型口服抗凝药物尚无针对性的拮抗药物 一旦发生用药过量或出血事件难以处理 相比之下 华法令过量可通过口服或静脉注射维生素K来纠正 安全性有保障 华法令相对新型口服抗凝药的优势 新型口服抗凝药物尚不具备在瓣膜病 瓣膜置换术后需植入CIED患者中使用的适应证 而在临床上 这类患者数量巨大 其长期抗凝治疗仍依赖于口服华法令 华法令相对新型口服抗凝药的优势 华法令价格便宜 3mg100篇装仅售50多元人民币 可供患者服用2 3个月 而新型口服抗凝药物价格昂贵 每片10 20元 如长期服用经济负担沉重 华法令相对新型口服抗凝药的优势 新型抗凝药物如达比加群酯每天需服药两次 对于记忆力不佳的老年患者使用不便 用药依从性差 而华法令每天仅需服用一次 简便易行 华法令相对新型口服抗凝药的优势 华法令在肾功能不全患者中使用安全性高 无需调整剂量 而新型口服抗凝药在轻中度肾功能不全患者中必须减量使用 并需要密切监测肾功能 在重度肾功能不全 肾小球滤过率 30ml min 患者中不建议使用 华法令相对新型口服抗凝药的优势 新型口服抗凝药上市时间尚短 仍需加强上市后安全性监测并积累临床使用经验 而华法令已在临床广泛应用近60年 药效安全可靠 使用经验丰富 华法令相对新型口服抗凝药的优势 新型口服抗凝药与抗血小板药物的联合使用仍缺少研究证据 而在合并冠心病尤其是急性心肌梗死的患者中 华法令与抗血小板药物联合使用的有效性和安全性均有大量循证医学证据支持 华法令治疗中INR监测技术的进展 华法令治疗剂量与中毒剂量接近 并且易受食物因素影响 需要密切监测INR