膝关节及小腿部筋伤(1-3节).ppt

第一节膝关节侧副韧带损伤 解剖特点 胫侧副韧带 为内侧关节囊纤维层加厚部分 呈宽扁 基底向前的三角形状 分浅 深两层 深层短 是构成关节囊的一部分 又分为前 中 后三部分 纤维附着于股骨与胫骨内侧关节面的边缘 前后与关节囊相续 紧密附着于内侧半月板上 膝处于半屈位时 易受损伤 腓侧副韧带 呈圆条状 长约5cm 近端附着于股骨外上髁 向下后方止于腓骨头尖的稍前处 位置偏于膝关节的后方 屈膝 松弛 胫骨可有少许旋转活动 伸膝 紧张 防止膝过伸 小腿外旋时该韧带松弛 病因和发病机制 胫侧副韧带损伤 多见于膝关节伸直位或屈曲位的外翻损伤 当膝在微屈位 30 50 小腿突然外展外旋 或足及小腿固定于地面而大腿突然内收内旋时 膝外侧受直接暴力损伤 损伤机制 浅层韧带首先受累 继之为深层 暴力继续 不仅造成半月板损伤 而且会造成膝前交叉韧带损伤 称为膝关节三联症 不幸三联症 胫侧副韧带深层中部断裂往往合并内侧半月板损伤 腓侧副韧带损伤 膝外侧稳定的静力结构之一 伸膝时紧张 不是膝外侧稳定的主要结构 稳定有赖于阔筋膜 髂胫束 股二头肌和腘肌 故腓侧副韧带损伤比胫侧少见 损伤机制 内翻暴力过强 可造成腘肌腱 外侧关节囊 后交叉韧带的损伤 腓侧副韧带的损伤往往在其止点处 可伴有腓骨小头撕脱骨折 偶可造成腓总神经损伤 膝屈曲时该韧带处于松弛状态 故很少损伤 临床表现 膝胫侧副韧带损伤 有膝关节外侧受直接暴力或扭转运动史 伤后膝内侧肿胀 疼痛和皮下瘀斑 严重者有膝关节肿胀 如果有膝关节三联症存在 可以有抽屉试验及麦氏征阳性 X线检查 可以发现撕脱骨折片 韧带完全断裂者膝外翻位X线片可见膝关节内侧间隙增宽 腓侧付韧带损伤 多是突然遭受致膝内翻的暴力作用 伤后膝关节外侧疼痛 肿胀 轻者仅局部肿胀 重者损伤关节囊和交叉韧带 可见因积血而关节肿胀 如果有足下垂及小腿外侧皮肤浅感觉减退或消失 说明伴腓总神经损伤 X线检查 可以发现可能存在的腓骨头骨折 内翻应力位X线片若显示膝关节外侧间隙增宽则有助于确诊 治疗 一 急性期损伤 常用的方法是 局部冷敷 氯乙烷喷雾剂麻醉止痛 降温止血 然后用厚棉垫局部加压包扎固定 使用时避烟火 皮肤破损勿用 也可包扎后冰袋冷敷 二 固定方法 韧带撕裂伤较轻者仅压迫包扎即可 较严重者 局部冷敷或敷消肿止痛膏药如双柏膏 再加压包扎 然后用石膏或夹板固定于屈膝30 位 一般固定三周 三周后若仍有症状 可加用中药熏洗 理疗 使用防内外翻的特殊护膝 三 药物治疗 早期应活血化瘀 内服桃红四物汤 外用四黄散或双柏膏 中后期以续筋壮骨为主 内服补肾壮筋汤或健步虎潜丸 外用下肢损伤洗方熏洗 四 功能锻练 加强股四头肌及腘绳肌练习 有外固定时进行肌肉等长操练 解除外固定后进行等张锻练或等动锻练 五 手术治疗 胫侧副韧带断裂 取膝内侧 S 形切口 切开皮肤 皮下组织 分离并暴露手术野 注意保护大隐静脉和隐神经分支 术后用长腿石膏固定于屈膝20 30 位四个星期 然后更换成可活动支架 早期进行股四头肌和腘绳肌锻练 半年至一年内不进行对抗性运动 腓侧副韧带完全断裂 实质部断裂 可于屈30 位拉紧两端行端端缝合 股骨髁附着处撕脱 可用螺丝钉或特制锚钉固定于制成粗糙面的骨面上 单纯腓骨小头撕脱者 复位后用螺丝钉或钢丝 克氏针固定 腓总神经损伤 断裂者予缝合 对合困难者用自体神经移植术 效果多不理想 若无效只能用胫后肌前移代足背伸功能 六 其他疗法 理疗 包括直流电离子导入 频谱照射 超声波疗 音频电疗 磁疗 蜡疗等方法 第二节膝关节交叉韧带损伤 解剖特点 前交叉韧带 起于股骨外髁的内面之后部内上区 向前下止于胫骨上端非关节面之髁间前窝的内侧 功能 膝关节在伸屈运动时前交叉韧带的两束共同作用 防止胫骨向前移动 后交叉韧带 由胫股浅层 深层纤维和半月板股骨纤维组成 起于胫骨平台后缘止于股骨内髁外侧面的前方 功能 防止膝关节过伸和胫骨向后移位 并在伸膝引导股骨旋转形成扣锁机制 病因和发病机制 前交叉韧带损伤 多系强力过伸或过度外展损伤的结果 膝关节过屈也可发生前交叉韧带损伤 后交叉韧带损伤 远比前交叉韧带损伤少见 二者之比为1 10 临床表现 一 前交叉韧带损伤 体征 见膝前抽屉试验阳性 Lachman s试验阳性 X线检查 内外翻应力检查可见一侧关节间隙增宽 有时见胫骨髁间隆突撕脱骨折 MRI 可发现前交叉韧带连续性中断或在正常应该出现的位置上无显示 关节镜下检查 可发现断裂类型 部分断裂或全断裂 二 后交叉韧带损伤 体征 肿胀部位及压痛点在腘窝部 麻醉后检查发现后抽屉试验阳性 掉腿征阳性 X线平片 可以显示因韧带牵拉而造成的撕脱骨折块 多出现于胫骨后髁附着区 MRI 可以发现断裂的韧带形状 大小及连续性的变化 关节镜检查 可以用探钩牵拉测试韧带的张力 韧带表面的滑膜有无出血等 诊断 治疗 一 固定方法 交叉韧带不全断裂 用长腿管形石膏固定于膝屈曲30 位 石膏未定型前将胫骨近端向后推 后交叉韧带捩伤时将胫骨近端向前拉 固定4 6周 二 药物治疗 早期应活血化瘀 内服桃红四物汤 外用四黄散或双柏膏 中后期以续筋壮骨为主 内服补肾壮筋汤或健步虎潜丸 外用下肢损伤洗方熏洗 三 功能锻练 固定后第3天起开始行股四头肌训练 如有可控式支具 可于第3周后将膝关节活动控制在30 60 范围内行屈伸锻练 四 手术治疗 1 前交叉韧带修复术 手术适应证 明确前交叉韧带断裂者 前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折 移位较大 闭合整复不能奏效者 伴有半月板破裂者 手术方法 1 股骨附着点撕脱修复 2 胫骨附着点撕脱修复 3 韧带实质部断裂的修复 4 胫骨髁间隆突部撕脱骨折修复 术后处理 以长腿石膏固定于膝屈曲30 位 练习股四头肌收缩 撕脱骨折缝合后固定4周 止点撕脱或中部断裂者 固定6 8周 拆除后练习膝关节屈伸 2 后交叉韧带修复 手术方法 1 自胫骨附着区撕脱 手术自后方暴露将骨块复位后用松质骨螺钉固定 或用钢丝钻出胫骨结节侧旁固定 2 自股骨内髁附着区撕脱 往往不带有骨块 参见前交叉韧带的同类情况处理 3 增强术式 带骨块的前交叉韧带损伤愈合后能维持关节的前直向稳定 强化修复或晚期重建的韧带性能 可用做增强的组织 髌韧带中1 3 髂胫束 半腱肌及股薄肌等 增强术式三种形式 1 原位修复 加一种组织移位增强 2 两种自体组织同时移位相互增强 3 一种自体组织移位并加入人工韧带增强 五 其他疗法 后期可进行膝部及股四头肌部的推拿按摩 或进行轻手法屈伸膝关节以恢复关节功能 理疗可以舒筋活络 促进血液循环 利于消肿止痛 第三节膝关节月板损伤 一 解剖特点 膝关节月板为纤维软骨组织 呈新月形 内薄外厚 横切面略呈三角形 半月板的外侧面供冠状韧带附着于胫骨髁的边缘 冠状韧带周围与关节囊紧密相连 膝关节屈伸运动时 它固定于胫骨上 并随其一同在胫骨上运动 二 半月板的功能 主要功能是稳定膝关节 传递应力和协助润滑关节 三 半月板的血运 半月板由膝关节血管支获得血供 血管分布在半月板体部的表面和角部 半月板仅周围部分血供良好 而中央及凹缘实际无血管 其营养来自滑液 外侧半月板的后外侧角无血管供应 病因和发病机制 膝关节屈曲 半月板向后移动 其后半被压于股骨髁后部 胫骨内旋 外侧半月板向后方移动 胫骨外旋 外侧半月板向前方移动 内侧半月板因其后外侧与胫侧副韧带坚密相连 活动范围较小 当膝关节伸直时 半月板向前移动 半月板前半部分正好嵌于股骨髁前部和胫骨髁前部相对关节面之间 股骨内侧髁在内侧半月板上旋转的范围比较大 一旦嵌于关节间 则容易破裂 内侧半月板破裂的机会几乎比外侧半月板多7 10倍 内侧半月板破裂多发生于膝关节由屈曲至伸直时 分型 退变型放射 斜 型纵型横型水平型前后角撕裂型边缘型混合型 临床表现 外伤史疼痛交锁股四头肌萎缩 以股内侧肌明显 旋转挤压试验阳性 影像学及其他检查 气 碘 水关节造影CT核磁共振关节镜检查纵行撕裂是常见的一种类型 在较大的纵行撕裂时 其游离缘部分可向关节中央移位成为典型的 桶柄样撕裂 治疗 治疗的关键 早期诊治 减少其反复损伤 愈合 半月板破裂位于边缘血供丰富区 部份经保守治疗如固定 理疗 封闭 中药熏洗等 有可能自行愈合 一 整复方法 半月板破裂 嵌于关节之间均可引起交锁 产生剧痛和功能障碍 应紧急解锁以解除痛苦 原则 内外翻加旋转 二 固定方法 半月板损伤属于边缘型小撕裂 可固定膝关节于近乎完全伸直位6周 6个月内不允许跑 蹲或其他强应力活动 三 药物治疗 早期应加强活血化瘀 舒筋活络 外敷双柏膏或石黄散等 以活血消肿止痛 中 后期应补肝肾 强筋骨 外用下肢损伤洗方熏洗 以利关节功能的恢复 四 功能锻练 在固定期间应积极进行股四头肌静力等长锻练 解除固定后行膝关节屈伸活动锻练 后期行膝等张 等动锻练 五 手术治疗 半月板修复 当红 红区及红 白区撕裂属于纵向撕裂时 妥善缝合均可愈合 缝合方式有 直褥式 横褥式 叠式 桑椹式和全内式 修复方式有 开放式 镜下全内式 自内而外式和自