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文档简介

汉中市保健食品流通许可 申 请 表 申请单位(盖章)： 申 请 日 期： 年 月 日汉中市食品药品监督管理局制申 请 须 知1、申请保健食品流通许可前应当认真阅读中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国食品安全法实施条例、陕西省保健食品生产流通许可管理办法(试行)等相关法律法规。2、申请人应对其提交文件、证件复印件的真实性承担责任，并加盖单位公章。3、凡申请材料需提交复印件的，申请人（单位）须在复印件上注明“此复印件与原件相符”字样或者文字说明，注明日期，加盖单位公章；个人申请的须签字或签章。4、提交的申请材料应合法、完整和规范，按照申请材料顺序装订成册，一式二份以及申报资料电子版一份（文字资料均采用A4纸打印；图纸可提供建筑施工图，标明面积及尺寸），并逐页加盖公章（若单位无公章，法定代表人须逐页签字）。5、“单位名称”应按照工商行政管理部门预先核准的名称填写，“单位地址”应按照房屋产权证明的地址填写。6、申请表内容可打印或填写（个人签字不得打印），填写必须使用钢笔或签字笔，字迹工整、清晰，不得使用涂改液涂改，不得空项，空格处“无”字填写。所列各项内容填写不下可另附页。申请单位地 址仓库地址传 真法定代表人电话/手机法人身份证号单位负责人电话/手机负责人身份证号委托代理人电话/手机营业场所面积（平方米）仓储场所面积（平方米）单位总人数（人）销售人员数（人）经营方式批发 零售 其它经营范围保健食品专营 保健食品兼营 经营场所类型商场超市 药店（取得药品经营许可证的企业）单体门店 商住楼 写字楼 其它兼营商品无 普通食品 药品化妆品 医疗器械 其它：保证声明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（盖章）： 法定代表人（或负责人） 签字： 年 月 日 年 月 日申报材料目录 编号 材料名称 1.保健食品流通许可申请表;2.工商行政管理部门出具的名称预先核准通知书或营业执照复印件；3.经营场所、仓储场所证明文件复印件；4.经营场所场地平面布局图;5.经营单位食品安全管理组织机构文件、食品安全及质量管理制度目录（产品索证制度以及人员、场地的卫生管理制度）； 6.从业人员健康检查证明复印件；7.从业人员保健食品卫生知识培训材料；8.申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交企业授权委托书原件和复印件；9.汉中市保健食品流通企业守法经营承诺书；10.食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他材料。注：请在所提交资料项目前的内打资料审查意见县区局审查意见受理审查意见审查人(签字):(盖章)年 月 日审查人(签字):(盖章)年 月 日现场核查意见核查人（签字）： 年 月 日科室初审意见资 料：合格 不合格现场检查：合格 不
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