白癜风的发病,治疗.ppt

白癜风的发病机制和治疗进展 皮肤是人体最大的器官重量 占人体的 面积 正常成人1 5 2 0m2厚度 mm 眼睑最薄 足跖最厚 表皮 epidermis 真皮 dermis 皮下组织 subepidermis 皮肤附属器 skinappendages 毛囊 皮脂腺 小汗腺 顶泌腺和甲组成皮肤内其它组织结构 血管 淋巴管 神经等 表皮 epidermis 组成 角质形成细胞 Keratinocyte 占表皮的80 黑素细胞 melanocyte 位于基底层 产生黑色素朗格汉斯细胞 Langerhans cell 抗原呈递细胞默克细胞 Merkelcell 感觉 Epidermis Dermis Subcutaneous 白癜风是一种常见的皮肤色素脱失性疾病 可局限或泛发 发病率约1 2 其病因和发病机制未完全阐明 主要的学说有 自身免疫 黑素细胞自身破坏 神经化学学说 遗传因素以及某些微量元素如铜 锌等有关 随着近年来分子生物学和免疫学的发展和实验手段的提高 表明白癜风是一种多基因 多因素影响的自身免疫性疾病 黑素细胞是一种腺细胞 能在细胞内合成黑素 黑素细胞位于表皮基底层 每个黑素细胞借助其树枝状突起可与大约36个角朊细胞接触 构成一个表皮黑素单位 黑素细胞能合成酪氨酸酶 使酪氨酸氧化多巴氧化 黑素体 黑素细胞的树枝状突分泌入邻近的角朊细胞 随角朊细胞的分化 黑素体不断向上转运到皮肤表皮 黑素细胞主要分布在表皮基层和毛球部 酪氨酸酶是黑素合成的关键酶 可能是白癜风自身免疫的重要抗原 黑素的作用护肤决定皮肤的颜色不都是黑色 1 1黑素细胞自身破坏学说皮肤颜色的消失有两种主要的机制 黑素合成或转输障碍 严重的限制了色素的形成 表皮黑素细胞部分或全部缺失 正常情况下黑素合成程序被控制在黑素小体内 如果黑素小体膜的完整性受到破坏 内容物将大量漏入胞浆 从而导致细胞损伤 在黑素合成过程中 其中间产物 如多巴 多巴醌 多巴色素 5 6二羟吲哚等的聚集或产生过多都对黑素细胞有选择性毒性 能损伤黑素细胞 而其周围的基底细胞没有被损坏 这与凋亡精细调控的特点相符 此外 白癜风患者与正常人的黑素细胞相比 在色素脱失区与正常皮肤黑素细胞相比 多巴阳性的细胞大而且高度树突状化 在超微结构上还表现为细胞核皱缩 空泡化 树突消失和分离 1 黑素细胞粗面内质网结构和功能有某种内在缺陷 78 6 患者的黑素细胞出现粗面内质网扩张或环状粗面内质网 以及黑素体内膜间隔形成 2 患者的黑素细胞可能缺乏某种生长因子 取未经治疗患者的正常皮肤处黑素细胞进行培养 发现其在增殖前有8 11天的停滞期 且不易在传代培养中成活 3 黑素细胞功能亢进 促使其耗损而早期衰退 4 黑素细胞中毒学说 正常皮肤颜色深的部位最常丢失色素 白癜风在肤色深的民族中患病率更高 白癜风在夏季和春季发病者较秋冬为多 进行期损害多见于春夏两季 14 5 白癜风在严重晒伤或明显晒黑之后发生 硫氧还原蛋白还原酶TR能降低细胞表面的自由基 自由基过多可损伤细胞 包括角朊细胞和黑素细胞 钙离子抑制硫氧还原蛋白还原酶 细胞外钙离子水平增高 超氧化物自由基增加 硫氧还蛋白的氧化 还原失衡 多巴胺多巴胺 羟化酶转化成去甲肾上腺素和肾上腺素 多巴胺 去甲肾上腺素和肾上腺素都属于酚类产物 酚类物质的积聚和产生过多对黑素小体有选择性细胞毒作用 能损伤黑素细胞 去甲肾上腺素和肾上腺素等神经化学因子在体外能使两栖类和鱼类的黑素细胞变白 而损伤的黑素细胞释放细胞抗原又能诱发免疫反应 1 2自身免疫学说 1 白癜风患者发生其他自身免疫病如甲亢甲状腺炎 糖尿病等较一般人明显增高 2 其他自身免疫病患者发生白癜风的可能性较一般人高 3 患者血清中可检测到几种自身抗体 如抗甲状腺抗体 胃壁细胞抗体及抗核抗体等 患者血清 2 M水平显著升高并与免疫球蛋白浓度的变化相一致 推测白癜风患者体内的免疫反应可能促使 2 M的合成分泌增多 从而引起神经原合成释放过多的多巴胺 能损伤黑素细胞 4 患者血清中可检测到黑素细胞抗体抗黑素细胞抗体是针对多种黑素细胞成分的 其中有些针对的是黑素细胞膜抗原的抗体 这些抗体可能是导致黑素细胞破坏的始发因素 其阳性率达66 7 活动期患者血清抗体明显高于静止期患者 提示抗黑素细胞抗体的存在可能促进白癜风的发病和活动 5 恶性黑素瘤患者白癜风的发生率明显高于正常人 6 白癜风患者存在细胞免疫和体液免疫异常 如T细胞亚群的变化 可溶性白细胞介素 2受体以及一些细胞细胞因子的变化 机体并不是通过细胞毒性抗体伤害黑素细胞 而是通过细胞因子IL 1 IFN 或TNF 诱导凋亡来实现的 P53基因也可能参与了白癜风的凋亡的过程 一些致癌物质如紫外线可以导致P53表达增高在接受强的紫外线照射的情况下 白癜风的皮损处很少发生非黑素细胞性肿瘤 因此 推论这些个体在遗传学上通过P53机制 对日光诱导的皮肤癌易感性很低 但黑素细胞易发生凋亡 导致白癜风的发生 1 3神经化学因子学说特定的环境和化学物质对黑素细胞有选择性毒害作用 患者血清中抗酪氨酸酶IgG IgM的抗体滴度明显高于正常对照组 提示白癜风患者血清酪氨酸酶与该病活动性和严重程度相关并影响黑素的合成 接触苯酚和儿茶酚胺产物的人员发生色素脱失者较正常人群明显增高 苯酚和儿茶酚胺分子结构与酪氨酸非常相似 酪胺酸是酪氨酸酶的底物 是启动黑素生物合成的重要底物 这些物质极其代谢产物与酪氨酸竞争结合酪氨酸酶 进而干扰酪氨酸酶羟基化的过程 精神创伤 过度紧张 情绪低落均可导致儿茶酚胺水平的升高 5 羟色氨的代谢产物为褪黑素 褪黑素受体活动过度可增加茶碱酶的活性 这些酶抑制黑素生化 导致黑素代谢的毒性中间产物在黑素细胞内蓄积 使黑素细胞发生死亡 最终导致白癜风 1 4细胞黏附是近年来研究较多的细胞膜表面的大分子跨膜糖蛋白 它们通过介导细胞 细胞间 细胞 细胞膜外基质的互相粘连发挥作用 研究表明 白癜风的皮损处黑素细胞对Ca2 的吸收和流动速度明显降低 钙依赖性细胞黏附功能的缺陷 ICME 1是介导细胞间炎症反应的重要黏附分子 属免疫球蛋白超家族 是免疫反应的一种早期可靠的指标 可溶性ICME 1在白癜风患者中的表达比健康对照组显著 且活动期白癜风ICME 1在表皮中表达更明显 白癜风患者外周血单核细胞的糖皮质激素受体表达水平明显低于正常人 P 0 01 由于糖皮质激素受体表达水平降低 内分泌反馈控制回路 低抑炎状态 机体产生的生理量糖皮质激素的效应 炎症反应和免疫反应失衡 使调控抑炎基因转录的能力 即对各种细胞因子等化学物质合成的抑制作用减弱 导致免疫功能紊乱 最终促进了白斑的发生 发展 白癜风患者的糖皮质激素受体表达水平与病程之间具有显著的负相关性 即病程越长 糖皮质激素受体水平越低 由于表达低下的糖皮质激素受体水平影响糖皮质激素的疗效 炎症反应不能迅速而有效地控制 从而导致病情迁延不愈 白癜风皮损处黑素细胞周围基质中 细胞粘合素表达明显增高 显著抑制黑素细胞与纤维粘连蛋白的粘附 在黑素细胞培养液中 加入H2O2可以导致黑素细胞树突缺失和黏附功能下降 氧自由基或儿茶酚胺类诱导的树突缺失加速了黏附功能的丧失 由于树突缺失影响了黑素小体的转运 进一步加速了皮肤色素脱失 导致白癜风的发生 1 5黑素细胞生长因子缺乏学说角朊细胞能分泌多种细胞因子 如碱性成纤维细胞生长因子 BF GF 内皮素 1 ET 1 神经生长因子及前列腺素E 2等 这些因子对黑素细胞生长起重要作用 体外实验已经证明角朊细胞与黑素细胞混合培养能促进黑素细胞明显生长 遗传因素白癜风的发病有一定的家族倾向性 3 4组基因可能在白癜风的发病中起作用 任何参与调节凋亡的基因受累都可能导致色素脱失 白癜风患者亲属 近生物学关系 患该病危险较对照组高4 5倍 1 7精神神经因素白癜风患者的皮损在紧张状态下产生或扩大 精神紧张可导致儿茶酚胺增高 精神紧张 促肾上腺皮质激素 ACTH 皮质激素分泌 动员糖和游离脂肪酸 刺激胰岛素分泌 胰岛素间接刺激大脑的L 色氨酸增加 导致大脑5 羟色胺合成增加 褪黑素是5 羟色胺代谢产物 褪黑素受体 一些酶的活性 导致黑素代谢的毒性 许多病人的皮损沿着神经分布 如一侧肢体 颜面 皮损单侧分布而不超过正中线 外伤常可诱发白癜风白癜风病人常伴发植物神经功能紊乱和白斑部皮肤出汗异常 组织化学检查白斑皮肤胆碱酯酶活性明显降低 神经组织学研究证明 白斑皮肤神经末稍有退行性变化 脱色区的免疫组化研究发现皮损区及边缘有神经肽存在 1 8微量元素是参与机体新陈代谢中间环节的活性物质 主要参与酶系统的催化功能 如铜 锌 硒 碘等 它们直接参与黑色素细胞的合成 还有保护黑色素细胞免受重金属毒物损伤的作用 研究证明 微量元素 的缺乏和比例失调通过降低酪氨酸合成酶及减弱了自由基都可导致黑色素细胞合成障碍 诊断 白癜风的诊断主要依据有 皮损的特征 病变部位 病程及组织病理或免疫组化 基本诊断要点 1 人体各处皮肤 口腔及外生殖器黏膜等部位均出现大小不等 单个或多发的不规则白色斑块 可以表现为浅白色 乳白色 云白色和瓷白色 2 白斑和正常皮肤分界清楚 有的可以在白斑周围出现一种颜色界于正常皮肤和白斑之间的扩散晕环 白斑内毛发可呈白色 一般来说白斑表面光滑 无鳞屑或结痂 感觉和分泌功能都正常 白斑对日光或紫外线较敏感 日晒后可以发红 灼痛 水疱 瘙痒 严重者白斑会发展 分型分期 寻常型 限于某一部位散发型 散在多发 对称 白斑面积 50 泛发型 累积超过体表50 肢端型 分布于肢端进展期稳定期 病理 多巴和银硝酸盐负染以及MC单克隆 多克隆抗体研究可见白癜风损害内无MC 来源于脱色斑片边缘的培养MC退变并可见细胞质空泡形成 黑素体积聚 自噬空泡 脂肪变性及固缩 而且这些MC倾向于生长缓慢 在成熟前即死亡 白癜风患者脱色斑周围受累细胞及正常有色素细胞MC粗面内质网扩张 有色素和无色素区交界处真皮及血管周有炎症性改变 电子显微镜观察脱色斑周围皮肤标本发现 基底层空泡形成 细胞内颗粒性物资积聚 有色素皮肤邻近脱色区受累KC见细胞内水肿 细胞质空泡形成 细胞器扩张 应用金渗滤技术研究显示白癜风皮损内LC分布正常 白癜风皮损与邻近正常皮肤相比 应用腺苷三磷酸酶和多巴染色 氧化锇反应和电镜观察显示LC在白癜风皮损较同一个体有色素皮肤和对照组更密 损害周MC表达MHCII类抗原并且细胞间粘连分子 1大大高于正常皮肤对照组 白癜风的组织改变与黑色素细胞受破坏符合 在较早的炎症期可观察到所谓白癜风隆起性边缘处的表皮水肿及海绵形成 真皮内见淋巴细胞和组织细胞浸润 白癜风损害主要变化是黑色素减少乃至消失 经紫外线照射的皮肤可见反应性角质增生 初期真皮表层还见有噬色素细胞 病变边缘色素沉着处的表皮黑色素细胞内黑色素体增多 电镜观察皮损部末梢神经有变性改变 鉴别诊断 一 贫血痣 为一限局性色素减退斑 一般单侧分布或局限 出生后或不久发生 很少继续扩大 用力磨擦或加热后 局部不发红 而周围正常皮肤变红 用玻片压诊后 皮损边缘更模糊不清 二 斑驳病 为常染色体显性遗传病与白癜风相关在于 有明确家族史 皮损出生时即有 最常见于额部 合并有白发 白斑呈三角形或菱形 白斑中常有点状正常色素岛 皮损不随年龄增长而变化 三 脱色素性痣 出生或生后不久即发生 为境界清楚的色素减退斑 临床可分三型 孤立型 皮节型 系统型 活体检查显示黑素细胞数目正常或减少 黑素体大小或机能正常 本病主要和节段型白癜风鉴别 白癜风为后天性色素脱失斑 皮损逐渐发展扩大 白斑周围可有色素增加边缘 活检示黑素细胞缺乏 四 无色素性色素失禁 为常染色体显性遗传的神经皮肤综合症 主要见于女性 绝大多数在出生时或生后1年内出现色素减退斑 表现为特殊的蜗纹状排列 呈各种图形 可单侧或双侧分布 活检示黑素细胞正常或减少 黑素体数目少 染色体异常 常合并有外胚叶和中胚叶缺损 五 特发性斑状色素减退 为多发境界清楚的圆形或多角形白斑 直径2 8mm 常见于前臂及小腿伸侧 随年龄增加而数目增加 六 老年性白斑 发生于中年以上 常见于老年人 主要见于胸 背 四肢 为豆大的圆形白斑 稍凹陷 散在分布不融合 七 继发性白斑 有原发疾病历史 色不减退局限在原发疾病皮损部位 一般为暂时性 部分能自行恢复 八 单纯糠诊 是儿童青壮年的常见病 与季节无关 春天多见 皮疹主要为色素减退性圆形或卵圆形的斑片 上有细小鳞屑 多见于面部 能自行消退 九 花斑癣 发生于颈 躯干 上肢 为淡白色圆形或卵形斑 表面往往是鳞屑 损害中易找到真菌 鉴别要点 白癜风无脱屑 用手指加压皮损处 边界更清晰 而花斑癣加压后则界限更不清晰 十 麻风 是由麻风杆菌引起的慢性传染性皮肤病 除有皮肤损害外 还有神经损害 粘膜损害及麻风反应阳性等症状 十一 白化病 家族史 本病是全身皮肤 毛发和眼部色素的先天性减少或缺乏 毛发呈纯白色 黄白色 并且纤细如丝 而白癜风是后天发病 白斑周围常有着色过深的边缘 随病程可增多 减少或消失 治疗 1 药物治疗 2 手术治疗 3 中波UVB光治疗 4 血液治疗 一 光化学疗法经典的光化学疗法是一种利用光致敏效应以加强紫外线治疗皮肤病效果的方法 常用的光敏剂为8 甲氧补骨脂素 8 经外用或口服后结合长波紫外线 照射 也可用5 甲氧补骨脂素 5 替代8 或采用窄波 311 治疗 5 为结构和8 相似的呋喃香豆素 其在治疗时的适应证 禁忌证与8 相似 但5 最小光毒量比8 大30 50 对无色素区的光毒性低 治疗时副作用 如厌食 恶心 呕吐 皮肤瘙痒 红斑 发生率比8 低2 11倍 1 补骨脂素8 MOP或TMP仍然是治疗白癜风最有效的药物口服8 MOP0 3 0 6mg kg或0 6 0 9mg kg 1 5 2 0小时后照长波紫外线或晒太阳 PUVA 开始时以1 2J cm2 每次治疗增加0 25J cm2 I II型皮肤 或每次治疗增加0 5J cm2 III IV型皮肤 每周2 3次连续治疗3个月 外用8 甲氧补骨脂素应少于全身体表面积的20 开始外用8 甲氧补骨脂素时 根据病人的皮肤类型 浓度可选择0 05 或0 1 然后 白斑区照射人工UVA 光源距脱色区6英尺 照射30秒 每周2 3次 照射时间每次增加15 30秒 至10分钟止 一旦照射时间达到10分钟 外用药物浓度应提高 0 1 0 15 并且间隔同样时间 PUVA是最古老的一种治疗方法 但是它不适合10岁以下的小孩使用 治疗时医生会调节灯光直至皮肤出现粉红色 并戴好太阳镜保护眼睛 PUVA最常见的副作用是晒伤和因为吃药引起的胃部不适 局部外用0 1 8 MOP溶液30min 1h照长波紫外线或晒太阳 每周2 3次 对局限性患者实用且有效 避免了口服或注射的不良反应 窄波UVB NB UVB311 313nm 是比较新的有效的治疗方法 它减少了紫外线对皮肤的辐射 此疗法能快速激活酪氨酸酶的活性 使黑色素快速产生 适用病情面积较大的患者 机理 可能通过增加内皮素 1 IL 1 酪氨酸酶的表达 同时诱导皮损内浸润的T淋巴细胞凋亡起作用 窄波UVB疗法避开了紫外线中会对人体产生危害的那部分波长 具有光毒性小 副作用小 色素恢复均匀 治疗时间短等优点 采用 初始治疗剂量为75 2 2次 周 以后每次递增20 直至出现局部红斑 4个月后治疗结果显示 的治愈率为67 治疗局部红斑 角化过度的发生率较低 等用 初始治疗剂量为280 2 3次 周 在无局部红斑等刺激症状的前提下 每次治疗剂量递增15 当色素恢复面积达75 时 减为2次 周 维持4周 再减为1次 周 维持4周 色素恢复超过75 皮肤色型为 型的患者 色素恢复速度最快 而病程长的患者治愈率较低 白癜风恢复的可能机制补骨脂与双链超螺旋DNA通过芳香基团 氢键 疏水键等相互作用 暴露于UV时 通过胸腺嘧啶碱基与对位嘧啶碱基交联 发生光合作用 PUVA增加KC黑素体体积 但不增加其数量 正常培养MC暴露于PUVA 刺激酪氨酸酶 TYR 活性 在照射后皮肤 LC密度及MC的潜在抗原性下降 在照射后增色斑 具有强多巴活性的高反应性MC及其树突化过程存在 炎症介质如白三烯C4和D4体外也刺激MC增殖 毛囊外根鞘部存在一定数量的无功能黑素细胞 以毛囊中下部居多 白癜风表皮内黑素细胞完全消失 但毛囊外根鞘内无功能黑素细胞仍然存在 其数量和分布与正常相近 二 皮质类固醇糖皮质激素受体是甾体激素受体超家族成员 糖皮质激素与其受体结合 通过抑制激活蛋白 AP 1和核因子 NF kB的转录 发挥其抗炎和抑制免疫的作用 外用和系统应用皮质类固醇治疗白癜风 应用不同的外用皮质类固醇制剂治疗白癜风 发现面部和颈部较身体其它部位反应好 泛发性白癜风较节段性白癜风反应好 强效类固醇治疗局限性白癜风1 2月即可复色 肌肉内注射促肾上腺皮质激素也能改善白癜风 口服泼尼松5mg 3次 天或15mg顿服 见效后每月递减5mg维持3 6月 如服药4 6周无效中止治疗 系统性皮质类固醇适用于治疗泛发型或自身抗体阳性的白癜风患者 长期激素治疗的副作用应引起重视 外用皮质类固醇的软膏 霜剂 溶液和涂膜剂均可使用 间歇 交替使用 三 免疫调节剂针对白癜风的免疫发病机制 试用免疫调节剂治疗TFOLEV等可增强细胞免疫的功能 胎盘组织液 氮芥酒精可激活酪氨酸酶的活性从而加速黑素的合成 Protopicimmunomodulator是一种比较新的白癜风治疗方法 Protopic是由日本的Fujisawa医药公司生产的用来抑制白斑处局部皮肤免疫反应的药膏 Protopic一般的使用方法是每天涂两次 每周照射15 30分钟的自然光 也有医生选择用窄波UVB的 Protopic有 03 一般适用于儿童 和 1 加强型 两种型号 在局部的白斑区使用后 Protopic能够阻止免疫系统攻击黑色素细胞 从而使之成长和再生长 Protopic不容易地被人体的血液吸收 使治疗真正限于局部 他克莫司 tacrolimus 又名Fk506 是一种具有免疫活性的大环内酯类抗生素 有很强的免疫抑制作用 系统用药已较广泛地应用于抑制人体器官移植后的免疫排斥反应 系统性用药治疗皮肤病已经获得了一定的成功 但其严重的全身不良反应限制了它的应用 近年来 随着其外用制剂的产生 拓展了它在皮肤科应用的领域 作用机理 T淋巴细胞是他克莫司作用的主要靶细胞 Fk506是通过与胞内的FK结合蛋白结合形成复合物 进而抑制细胞增殖的信号传导通道而抑制T淋巴细胞的免疫活性 而白癜风的发病与T细胞免疫功能异常亢进有关 此外Fk506还能抑制多种炎症因子的释放 前列腺素E2 prostaglandinE2 PGE2 作用机理 电镜观察发现PGE2有刺激黑素小体和黑素细胞树突成熟的作用 还有作者认为是通过以下途径起作用的 如影响黑素细胞对不良神经刺激的反应性 促进黑素细胞的增殖 通过直接或第二信使的介导作用增加酪氨酸酶的活性 阻断 C的抗原递呈功能 故其具有免疫抑制作用 四 氦氖激光低能量氦氖激光 632 8nm 用来治疗白癜风 它是运用其生物刺激作用而非热效应 机理 1 激光照射可能会引起角质形成细胞和纤维母细胞分泌的 bFGF 升高有关 而该细胞因子是黑素细胞的促分裂因子 用0 0 5 1 0 1 5J cm2能量的氦氖激光照射体外培养的角质形成细胞和纤维母细胞 并测定神经生长因子 NGF bFGF 干细胞生长因子 SCF 肝细胞生长因子 HGF 内皮素 1 ET 1 等含量 结果显示角质形成细胞和纤维母细胞分泌的bFGF和NGF浓度均和氦氖激光照射能量呈剂量依赖性 2 将氦氖激光照射角质形成细胞后的悬液加入黑素细胞中能显著增加黑素细胞DNA合成和线粒体酶的活性 3 氦氖激光照射能促进黑素细胞的移行 氦氖激光照射体外培养的黑素细胞后和氦氖激光照射角质形成细胞后的悬液加入体外培养的黑素细胞中均能促进黑素细胞的移行 但加入bFGF NGF等中和抗体对试验结果无明显影响 所以促进黑素细胞的移行和bFGF NGF等细胞因子无关 氦氖激光照射治疗白癜风可能还和其能刺激角质形成细胞 纤维母细胞 或神经末梢释放其他黑素细胞促分裂因子有关 卡泊三醇 calcipotriol 卡泊三醇是维生素 3的一种衍生物 机理 卡泊三醇通过激活黑素细胞上的1 25 二羟维生素 3受体或者改善皮损区黑素细胞钙的转运起作用 体外试验显示维生素 3可加强酪氨酸酶的活性和黑素产量 氟脲嘧啶氟脲嘧啶 5 FU 通过与脱氧尿苷竞争胸苷酸合成酶抑制细胞活性 用搽皮仪或砂纸磨擦皮肤 5 FU霜封包应用1 10天 复色最早可于1月后见到 尽管13 的病人1年内复发 但60 64 的病人复色较好 Pseudocatalase Pcat Pcat也是一种比较新的治疗方法 其每天涂抹两次 目的是降低白斑区皮肤表层过量的过氧化氢 给黑色素细胞创造一个健康的生存环境 使其数量上得以增加 Pcat通常也会和窄波UVB联合使用 Pcat不是光敏的 它和窄波UVB联合使用不会产生问题 五 308nm氙氯激光 xenonchloride准分子激光 为连续的脉冲气体激光 其波长在UVB范围内 是UVB中最具有生物活性的波长 其穿透皮肤最深 达到真皮浅层 其作用机理可能和其特殊光生物学作用有关 相同能量的308nm氙氯激光和窄波UVB照射体外培养的T细胞发现氙氯激光引起T细胞凋亡的作用的更强 疗效更高 六 脱色疗法将残存的正常色素去除而达到肤色一致的效果 这类药物有氢醌 氢醌单苯醚等 氢醌单苯醚和有关化合物的脱色机制可能为 醌能形成活动的自由基进入黑素细胞浆 氧化黑素细胞的脂蛋白膜 改变黑素体结构 使其更容易降解并引起MC细胞器断裂 溶解 造成细胞损伤并释放细胞抗原 引起自身免疫反应 损害其它黑色素细胞 氢醌能抑制酪氨酸酶活性 氢醌单苯醚20 浓度 在泛发性白癜风有色素区域应用 每天2次 毛囊最后脱色 停止治疗后最先复色 通常应用氢醌单苯醚10月以上 改变与白癜风类似 由于脱色的程度不能控制 而且应用氢醌及其单苯醚可能导致永久脱色 因此这种方法仅限用于泛发性白癜风患者小片正常皮岛或白斑边缘的脱色 对于那些白斑面积大于皮肤面积50 的患者来说 脱色疗法可能是最好的治疗选择 在用药的两个小时之内患者必须避免与其他人的皮肤接触 主要的副作用是皮肤发炎 红肿 患者可能会感觉痒或者皮肤干燥 脱色通常是永久性的不能逆转 七 激态原子激光是UV灯的高度集中的光束 直接作用于白斑区 而不影响周围的正常皮肤 一个优点是不需要药物 另外不会有副作用 最近这种疗法已经通过了美国食品与药品管理委员会的批准 一种叫做Xtrac激光灯很多患者使用它取得了良好的效果 八细胞因子和生长因子白癜风皮损处 的缺失可能与控制 生长 移行的生长因子及其受体缺乏有关 与 分裂 移行相关的因子包括 酪氨酸酶受体生长因子 如碱性成纤维细胞生长因子 转化生长因子 干细胞因子白三烯 4 4 和 蛋白及受体生长因子如内皮素 1 1 其中 4 1对 有化学趋化作用 目前认为光疗引起色素恢复是刺激 合成 1 6 肿瘤坏死因子 和 从而引起毛囊外毛根鞘处未活化的 分裂 移行和成熟 有可能通过直接在皮损部位注射上述细胞因子和生长因子来达到治疗白癜风的目的 九 美容治疗化妆品和外用染料可遮盖脱色斑或斑片 特别是可见部位损害如面 颈 手等 特殊品牌的化妆品如Covermark 含有二羟基丙酮 能与白癜风最表层皮肤蛋白质氨基酸上的游离氨基结合 通过缩聚形成一种深于白斑 类似正常皮肤颜色的蛋白黑素 melanoidins 均匀遮盖在白斑皮肤上 用法 每日2次 连续使用2 3月可达满意遮盖 美容和化妆效果 十 黑素细胞移植 外科治疗白癜风的病理变化是在表皮的基底层黑素细胞 它的胞浆有很多树枝状突起和其他表皮细胞连接 其主要功能是氧化合成黑素 然后由树枝状突起输送到表皮内 使皮肤具有一定颜色 因此 黑素数量多少是决定皮肤颜色深浅的主要因素 表皮移植的原理就是将病人正常部位含有黑素细胞的表皮取下来 移植到白斑部位 使黑素细胞能够重新生长 制造黑素 从而使病变部位恢复正常皮肤颜色 如果外用类固醇或PUVA治疗不能复色 可选择外科手段 根据移植物成分的不同分为组织移植和细胞移植 组织移植包括全厚皮片移植 裂层皮片移植 发疱移植和培养表皮移植 细胞移植包括未培养的角质形成细胞 和 移植 以及培养后的 移植 包括自体表皮移植 自体表皮细胞悬液移植 自体黑素细胞移植 异体黑素细胞移植 1 表皮移植用吸疱器200 500mHg压力1 2小时或液氮冷冻20 25秒 在供皮区和受皮区形成水疱 去除受皮区水疱表皮 贴上供皮区表皮 加压包扎 1 2周后可见色素沉着 1 3月可见完全复色 吸疱可用任何办法 用负压吸疱器吸疱复色较好 病人无痛苦而且能提供较大皮片 液氮在较小区域诱疱较好 但是 外用PUVA预处理供皮区 以刺激黑素形成 在受皮区白癜风损害处可提高复色 用表皮移植方法 瘢痕的发生率低 2 自体皮肤小片移植在非暴露区附近及受皮区治疗部位 用小钻孔器制备活检标本 分离植入白癜风皮损内 间隔4 5mm 实验治疗选择白癜风损害内植入3 5个小移植片 以确定这种方法的功效 2月后 如果复色从供皮区组织扩散 即可进行全面移植 在每一受皮区部位 通常发生2 5mm的离心性色素再生 UVA照射可有助于复色 这种方法对节段性白癜风疗效较好 但可出现圆点状疤痕 3 非培养MC移植 枕部皮肤剃毛常规消毒 含肾上腺素1 利多卡因局部浸润麻醉 用取皮刀制备数个2cm区域皮片 置入含0 25 胰蛋白酶培养皿中 4 孵育18小时 皮损区棉签法10 15秒液氮制疱 每疱间距1 2cm 次日 虹膜剪分离表皮 室温下EDTA处理15分钟后放入生理盐水中 用匙突轻轻摩擦表皮片 分离表皮细胞 主要为角朊细胞和黑素细胞 搅动溶液及皮片分离细胞 去除残余皮片 胰岛素注射器抽取细胞悬液 每疱注射0 1ml 注射前水疱液部分抽出 注射后休息20分钟 细胞悬液沉淀 移植区包扎固定 4 体外培养表皮移植在受皮区和供皮区 用负压吸疱或液氮诱疱取下供皮区表皮 制备1 10cm的有色素皮片 用胰蛋白酶处理 分离MC 细胞培养3周 分离粘附于凡士林网纱的MC 植入受皮区 已去除表皮的白癜风皮损区 敷料覆盖 弹力绷带固定 利用这种技术还可把培养细胞注入疱内 用体外移植办法 复色面积可比供皮区大10倍 尽管需要MC大量增殖覆盖受皮区 受皮区可发生杂色性花斑状复色 为提高移植成功率 在移植过程中 有加用黑素生成素 嗜硷性成纤维细胞生长因子 内皮素等可提高疗效 表皮移植治疗白癜风的近期临床疗效是肯定的 成功率约在80 90 白癜风病人的病理变化不仅仅局限在白斑部位 而且远离白斑部的皮肤也不正常 电镜显示病人的表皮的黑素细胞 角朊细胞以及郎格罕细胞都有变性 粗面内质网等病理变化 说明白癜风病人的正常皮肤已经受到损害 不是完全正常的 哪种方法效果好各种移植方法比较 各有优缺点 自体表皮移植方法简单 疗效好 不要求很高的条件 便于推广 缺点是需同时在自身皮肤发疱取表皮 对大面积白斑治疗有实际困难 对某些特殊部位如眼 口周围 凹凸不平地方操作起来也有一定难度 自体表皮细胞悬液移植方法取皮区相对较小 移植面积较大 受到病人欢迎 疗效也好 但取皮时要求技术熟练 掌握好取皮厚度 不可深达真皮 否则有可能在供皮区形成瘢痕 自身黑素细胞移植的优点是疗效肯定 而且仅取一片皮肤即可做多处移植 方便病人 但其要求条件高 要有细胞培养实验室及相应人力 物力 技术等各方面条件 细胞培养液中加有促分裂剂 如 这些物质是否会对人体有害 含有 培养液的黑素细胞移植对人体的安全性异体黑素细胞移植比自体黑素细胞移植又前进了一步 应该说有很好的应用前景 可以减少病人取自身表皮的痛苦 也可以应用于病变面积较大的病人 既提高了疗效 又方便了病人 但目前还有很多问题没有完全解决 如排斥反应等 哪些病人适合表皮移植表皮移植作为一个治疗方法 对白癜风是有效的 但不是所有病人都能用 应该选择合适的病人 它的适应症是静止期 稳定期 病人 对限局型 节段型病例效果最好 病变广泛的散发型 泛发型病例具体操作会有些困难 这些病人应采取综合疗法 表皮移植施术部位主要选择影响美容的地方 如面部 颈部 外露部白斑等 进行期 活动期 病人最好不要做表皮移植 要用其他方法 如药物 理疗等 治疗控制病情后 才能考虑表皮移植 对于有瘢痕体质病人 进行表皮移植要慎重 以免移植后发生瘢痕形成 此外 年龄太小 不合作病人不要做 选择好供体部位最为重要 最好是非暴露部位的正常皮肤 一般在腹部 不要选择在白斑附近的正常皮肤 最好在离白斑至少10 以上的区域最佳治疗时间手术操作中要注意无菌手术 避免感染 掌握好负压大小 压力不要太高 以免出血影响效果 治疗最好分期分批 一次不要面积太大 在移植同时最好配合药物治疗 以避免其他部位再出现新的白斑 手术治疗 适用于一年以上不扩散 正处于稳定期的白癜风患者 如果患区面积较小 可采用黑色素细胞种植术治疗 一次性治愈 愈后不复发 此治疗方法适合节段型的白癜风患者 病情多呈单侧分布 毛发变白 儿童白癜风的发病在上升 儿童白癜风25 在10岁以前发病 12岁以下儿童占23 26 一 儿童白癜风的特点儿童白癜风有以下几个特点 1 发病年龄 最短的出现在出生后3天 儿童白癜风的平均发病年龄为4 6 4 8岁 2 女孩多见 3 分型以节段型多见 局限型次之 4 有家族史患者的占11 2 17 32 5 儿童白癜风眼睛易受累 6 晕痣的发生率高为8 5 明显高于普通人群的0 07 7 外伤之后易引起同形反应 8 胃肠功能紊乱明显 二 儿童治疗的特殊性常规治疗中 不宜在儿童中使用的 1 系统口服皮质类固醇激素 会出现系统或局部的副作用 2 PUVA 12岁以下儿童不宜 3 局部PUVA 5岁以下儿童不宜 4 手术移植 常规治疗中 可在儿童使用 1 局部外用低中效皮质激素 倾向于不含氟的糖皮质激素 适确得霜治疗儿童白癜风小于3个月安全 一般主张用2周停1周 大于3个月提倡间断使用 其有效率为50 左右 2 免疫增强剂 TF 左旋咪唑等 左旋咪唑6 10岁 100mg d 2天 周 6岁以下 50mg d 2天 周 3 微量元素 4 口服3 MOP 0 3mg kg 次 日晒 不宜连续2天 疗效71 左右 5 L 苯丙氨酸 UVA 注意肝毒 三 儿童白癜风的治疗