中医对慢性肾小球肾炎的认识.doc

中医对慢性肾小球肾炎的认识（一）病因病机慢性肾炎属于中医“水肿”“腰痛”“虚劳”的范畴。本病的发生是由于外邪侵袭，内伤脾肾所致。脾肾功能失调，气阴亏损，使体内水津散布、气化发生障碍，则水液泛溢肌肤而见肿满。常见因素：居处潮湿或涉水冒雨，水湿之气内侵，或平素饮食不节，湿蕴于中，脾失健运。如湿郁化热，湿热蒸腾中焦，上蒙下注，致正气更加虚损，症状进一步加重。劳倦伤脾，加之饥饱失常，以致脾气日见亏损，脾虚及肾，而致脾肾两虚。素体肾虚，或病后体弱，肾气内伤，进一步导致肾阳不足，不能温养脾土，以致病情加重。慢性肾炎初起多为虚实夹杂，可见肺肾气虚，水湿内聚证。随着病情的发展，日久伤阴，转为气阴两虚；气阴两虚转为肝肾阴虚或脾肾阳虚。此外还兼夹邪实的不同，如湿热、瘀血相杂，外感、水湿相混等。（二）辨证论治1、辨证思路慢性肾炎多按脏腑虚损的基本证型，分肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚四型。标证为邪实之兼夹证，有风邪、风寒、风热、水湿、湿热、血瘀和湿浊。辨证时必须标本结合，如肺肾气虚兼外感风寒或风热，脾肾阳虚兼水湿等，有时一个本证可兼有几个标证。在辨证过程中，关键在于辨别虚实和水肿两方面。（1）辨虚实：慢性肾炎的发病以正虚和标实相兼多见。中医辨证，首先要认清是正虚为主，标实为主，还是虚实夹杂。以正虚为主者，可见肺脾肾的亏损，而以脾肾阳虚较为多见；标实为主者，以湿浊、湿热内蕴，瘀血内阻的证候多见。当然病情为慢性者，表现的虚象应该越来越明显。（2）辨水肿：慢性肾炎的病变过程中，有无水肿，常为辨阳虚和阴虚的一个较为重要的依据。脾气虚弱，水湿不运，内聚于里，肾阳虚衰，命火不足，水湿泛滥则多见水肿，而肝肾阴虚或气阴两虚，湿浊或湿热留恋，其水肿就不太明显。2、论治原则慢性肾炎的中医治疗，以治本和治标相兼原则。治本以治肾为主，治标则以除湿化瘀为主。3、治法运用（1）益气固表，利水活血法：适用于肺肾气虚，水湿内聚证。临床表现为面色萎黄且见浮肿，少气无力，易感冒，腰脊酸痛，舌淡苔白润，有齿痕，脉细弱。肺主宣发以通调水道，肾主水之气化能行水。肺失宣肃，水气阻滞而见面部浮肿，肾虚失养，精气不充而见面色萎黄，少气无力，腰脊酸痛；卫外之气不固则易感冒。舌淡，苔白润，有齿印，为肺虚而水湿内聚脉细弱为肾虚之象。方以玉屏风散、防已黄芪汤合黄芪赤风汤加减（黄芪、白术、防风、茯苓、泽泻、益母草、泽兰叶、赤芍、白僵蚕、蝉蜕）。方中黄芪、白术、防风益气固表；防风、茯苓、泽泻利水消肿；益母草、赤芍、泽兰叶利水活血，血水同治；白僵蚕、蝉蜕祛风而消尿蛋白。尿血重者，加丹皮、白茅根、小蓟；水肿，加车前子、冬瓜皮。（2）温肾健脾，利水活血法：适用于脾肾阳虚，水湿泛滥证。临床表现为面色咣白，畏寒肢冷，浮肿明显，神疲倦怠，遗精阳痿或月经失调，腰脊酸痛或胫酸腿软，纳呆或便溏，舌淡胖，有齿印，脉沉细或沉细无力。人之水液布散皆赖肾阳蒸腾，脾气运化。脾肾阳虚则阳气失于布敷，肢体失于温煦，腰失所养，故面色咣白，畏寒肢冷，神疲倦怠，腰脊酸痛或胫酸腿软；阳气不足，水气不得温化，健运失常，湿浊不得外泄，故内聚则纳呆或便溏；肾虚则精失固，则见遗精阳痿或月经失调。舌脉系脾肾阳虚，水湿泛滥之象。方以济生肾气汤化裁（黄芪、太子参、桂枝、巴戟天、茯苓、山药、泽泻、车前子、益母草、泽兰叶、白僵蚕、蝉蜕）。方中黄芪、太子参益气；桂枝、巴戟天温阳化气以启利水之机；茯苓、山药、泽泻、车前子健脾利水；益母草、泽兰叶活血利水；白僵蚕、蝉蜕祛风而消除尿蛋白。全身中度以上水肿或胸腹水者，加黑白丑、椒目、大腹皮；风热外感者，可与银翘散合方。（3）滋补肝肾，潜阳活血法：适用于肝肾阴虚，湿热留恋证。临床表现眩晕耳鸣，目睛干涩或视物模糊，五心烦热，腰脊酸痛或梦遗或月经失调，小便短涩，大便不畅，舌红少苔，脉弦细或细数。肝开窍于目前，肾开窍于耳，肝肾阴虚，虚阳上亢则眩晕耳鸣，目睛干涩或视物模糊；肾虚精亏，湿热留恋，则口干咽燥，故见五心烦热，舌红少苔脉弦细或细数。方以杞菊地黄汤加减（枸杞、杭菊花、生地、山药、山萸肉、知母、女贞子、川怀牛膝、丹参、益母草、白僵蚕、蝉蜕）。方中枸杞、菊花、生地、知母、女贞子、山萸肉、牛膝滋阴潜阳泻水；山药补益脾肾；丹参、益母草活血利水而不伤阴血；白僵蚕、蝉蜕祛风消蛋白。咽痛者加玄参、桔梗、牛蒡子；皮肤疖肿疮疡者，蚤休、地肤子、银花；小便涩痛不利者，加车前草，白茅根、石韦；苔厚腻者，加薏米、佩兰、石菖蒲。（4）益气养阴，清热活血法：适用于气阴两虚，瘀血内阻证。临床表现为面色无华或面色晦暗，少气乏力或易感冒，午后低热或手足心热。口干舌燥或长期咽痛，咽部暗红，舌偏红，少苔，脉细或细数或细涩。久病耗气，阴血亦亏，血脉为之阻滞，则见面色无华或面色晦暗，气虚则少气乏力或易感冒；阴虚则午后低热或手足心热，口干咽燥或长期咽痛，咽部黯红；气阴虚，则见舌偏红少苔，脉细；阳虚内热，血脉不畅而脉细数或细涩。方以参芪地黄汤加味（生黄芪，太子参、生地、山茱萸、茯苓、山药、丹皮、泽泻、女贞子、丹参、益母草、蝉蜕、白僵蚕）。方中黄芪、太子参益气；生地、山茱萸、女贞子、丹皮滋