中西医结合治疗儿童过敏性紫癜性肾炎91例.doc

中西医结合治疗儿童过敏性紫癜性肾炎91例魏 磊, 丁 樱, 翟文生, 任献青, 郭庆寅, 张 建, 杨 濛, 张 霞(河南中医学院第一附属医院, 河南郑州450000)摘 要: 目的: 观察中西医结合治疗过敏性紫癜性肾炎的临床疗效。方法: 将91例患儿通过中医辨证, 结合临床分型,孤立性血尿型以单纯中药或中药加雷公藤多苷治疗, 血尿和蛋白尿型采用雷公藤多苷加血管紧张素转换酶抑制剂( ACE I)加中药治疗, 肾病综合征型采用皮质激素、免疫抑制剂、抗血小板聚集、抗凝及中药联合治疗。结果: 临床治愈33例, 显效37例, 好转17例, 无效4例, 总有效率951 60%。结论: 采用中西医结合的方法治疗紫癜性肾炎能取得较好疗效。关键词: 儿童紫癜性肾炎; 临床分型; 辨证治疗中图分类号: R692134 文献标识码: B 文章编号: 1000- 1719( 2009) 06- 0990- 03过敏性紫癜性肾炎(HSPN )是由过敏性紫癜所引起的全身性坏死性小血管为主要病理基础的疾病, 常表现为血尿和蛋白尿型, 单纯血尿型, 部分患儿可表现为肾病综合征型。笔者根据临床分型结合中医辨证,采用中西医结合治疗, 取效较为满意, 结果报道如下。1 临床资料11 1 一般资料 观察病例均为河南中医学院第一附属医院儿科医院2006年1月- 2008年3月收治的住院患儿, 均符合过敏性紫癜性肾炎的诊断标准 1 及临床分型标准 2 , 共91例, 男61例, 女30例; 年龄最小4岁, 最大18岁, 年龄 5岁3例, 6 10岁55例, 1118岁33例; 病程1个月内36例, 1 6个月35例, 6个月20例; 皮肤紫癜31例, 伴腹痛5例, 关节痛4例;临床分型: 血尿和蛋白尿型65例, 孤立性血尿型18例, 孤立性蛋白尿型2 例, 肾病综合征型6例; 辨证分型: 风热伤络兼血瘀型23例, 血热妄行兼血瘀型9例,阴虚火妄兼血瘀型22例, 气阴两虚兼血瘀型37例。11 2 临床分型 根据中华儿科学会肾脏病学组2000年珠海会议分型, 并结合临床观察分为: ( 1)孤立性血尿; ( 2)孤立性蛋白尿; ( 3)血尿和蛋白尿; ( 4)肾病综合征型; ( 5)急性肾炎型; ( 6)急进行肾炎型; ( 7)慢性肾炎型。11 3 中医辨证分型 根据病程和临床表现分为: ( 1)风热伤络兼血瘀型: 发热, 恶风或咳嗽, 流浊涕或黄涕,伴紫癜皮疹瘙痒, 此起彼落, 咽红, 舌质红, 苔薄黄或薄白, 脉浮数。( 2) 血热妄行兼血瘀: 皮肤瘀点瘀斑较多, 此起彼落, 色泽鲜红, 心烦, 口干欲饮, 面红或唇赤,便秘, 苔薄黄或黄厚, 舌质红或舌红绛或有芒刺, 脉数有力。( 3)阴虚火妄兼血瘀型: 咽黯红, 低热或盗汗,手足心热, 口干喜饮, 舌质红、少苔或无苔, 脉细数。( 4)气阴两虚兼血瘀: 神疲乏力或容易疲劳, 纳差或便溏, 面色白光白, 素体脾虚(如易感冒、易腹泻) ; 低热或盗汗, 手足心热, 舌淡苔薄或苔少, 脉细数, 或脉细无力。2 治疗方法21 1 一般治疗 对于紫癜明显的患儿, 应停止应用可疑致敏的食物及药物等, 并给予抗过敏药, 如氯雷他定、葡萄糖酸钙、维生素C 等抑制过敏反应的发生。合并感染者酌情给予抗感染治疗。21 2 西医治疗 按临床分型选择治疗方案。( 1 )孤立性血尿型: 临床仅表现为镜下血尿, 肾脏组织学病理检查常表现为肾小球轻微异常。目前西医对此型尚无有效治疗, 仅仅是对症处理, 如预防性治疗感染, 予潘生丁或保肾康等治疗。或予雷公藤多苷片1mg / ( kg#d) , 疗程1 3 个月; 合并有高凝倾向者加用肝素 100U / ( kg# d) , 日1次, 静脉滴注。( 2) 血尿和蛋白尿型: 此型临床最为常见, 表现为镜下血尿, 轻 中度蛋白尿( 24h尿蛋白 50mg /kg) , 通常不伴有高血压, 病理上多为单纯局灶节段或弥漫系膜增生病变。治疗上多采用雷公藤多苷片 1 115mg / ( kg# d) , 每日最大量 50mg /kg)及低蛋白血症( 30g /L )外, 常伴有血尿, 病理类型上可为弥漫性系膜增生伴新月体形成( 50% 75%肾小球受累), 一般采用皮质激素、免疫抑制剂、抗血小板聚集、抗凝联合治疗。可选用强的松中、长程疗法, 如疗效不佳或反复者, 根据病理类型, 可加用: 甲基泼尼松龙冲击急性期采用甲强龙15 30mg / ( kg#d) , 最大量015g /d, 静脉滴注, 隔日1次, 连用3次为1个疗程, 根据病情需要可追加1 2个疗程。随后口服强的松1 2mg / ( kg# d) , 逐渐减量至隔日顿服, 按中长程疗法逐渐减量停药; 环磷酰胺冲击治疗 8 12mg / ( kg# d), 静脉滴注, 每月1次, 连续用6个月后改为每3个月静脉滴注1次, 总剂量 150mg /kg。根据尿蛋白情况前3次可以2周冲击1 次 ; 同时加用ACE I类或血管紧张素受体拮抗剂( ARB)延缓肾功能衰竭; 此型常并发血栓形成, 应加用肝素 100U / ( kg#d) , 日1次, 静脉滴注 , 或联合应用尿激酶等。21 3 中医辨证治疗 ( 1)风热伤络兼血瘀: 治宜疏风清热, 凉血化瘀。常用金银花、连翘、生地、赤芍、丹参、川芎、地肤子、徐长卿、黄芩等。加减: 皮疹若以上半身居多、片状、伴有荨麻疹, 多属风邪为患, 加用蝉蜕、荆芥穗等; 皮疹以下半身或密集于脚踝部, 加用牛膝、薏苡仁等; 腹痛者加佛手、香橼皮、白芍等; 关节肿痛者加秦艽、金银花藤、牛膝、桑枝等; 屡发咽喉肿痛者, 加用板蓝根、牛蒡子等。水煎服, 每日1 剂, 疗程3 6 个月。( 2)血热妄行兼血瘀: 治宜清热解毒, 凉血化瘀。常用水牛角、生地、丹皮、赤芍、丹参、川芎、黄芩、地肤子、徐长卿等。加减: 若皮疹颜色暗淡, 舌质紫黯, 应重用活血化瘀, 加用水蛭、三七、鸡血藤等; 若皮疹颜色鲜红, 疹出成片, 应重用清热凉血解毒, 如虎杖、大青叶、紫草、白花蛇舌草等; 兼有湿热者加蒲公英、石韦、车前子、萹蓄等。水煎服, 每日1剂, 疗程3 6个月。( 3)阴虚火妄兼血瘀: 治宜滋阴降火, 凉血化瘀。常用熟地、龟版、鳖甲、黄柏、知母、生地、玄参、麦冬、丹参、川芎、紫草、墨旱莲。加减: 由于激素的应用(激素为阳刚之品) , 患儿在长期或大量服用激素期间, 应重用滋阴降火之品。蛋白尿明显加金樱子、芡实、覆盆子、益母草等; 血尿明显加炒蒲黄、藕节、大小蓟、茅根、白花蛇舌草等。水煎服, 每日1 剂, 疗程6 个月 1 年。( 4)气阴两虚兼血瘀: 治宜益气养阴, 活血化瘀。常用黄芪、太子参、生地、知母、黄柏、玄参、丹参、川芎、桃仁、红花等。加减: 此型皮疹很少见, 若皮疹反复出现,色淡, 伴面色晄白, 应加用黄芪、防风、五味子、白蒺藜等; 当环磷酰胺冲击期间, 适当加用补气血药, 如当归、鸡血藤、黄精、阿胶等; 蛋白尿明显加金樱子、芡实、覆盆子、益母草等。水煎服, 每日1剂, 疗程6 个月 1年。3 疗效评定标准与结果31 1 疗效评定标准 临床治愈: 皮肤、关节、腹痛症状消失, 或尿常规检查蛋白转阴, 或24h 尿蛋白定量正常, 尿沉渣红细胞计数正常。显效: 皮肤、关节、腹痛症状消失, 尿常规检查蛋白减少2个/ + 0, 或24h 尿蛋白定量减少 40% , 尿沉渣红细胞计数减少 40%。有效: 皮肤、关节、腹痛症状减轻, 尿常规检查蛋白减少1个/ + 0, 或24h尿蛋白定量减少 40% , 尿沉渣红细胞计数减少 40%。无效: 临床表现与上述实验室检查均无改善或加重者。31 2 结果 临床治愈33 例, 显效37 例, 有效17 例,无效4例, 总有效率为951 60% 。4 讨 论过敏性紫癜是(HSP)是儿童最常见的一种血管炎综合征, 临床表现为皮肤紫癜、腹痛、关节痛、血尿及蛋白尿等; 作为HSP 器官损伤的一部分, 过敏性紫癜性肾炎(HSPN)是其最严重的并发症之一, 也是儿童常见的继发性肾脏病。其损害程度是决定H SP 远期预后的重要因素。国内外报道约25% 60% HSP 患儿病程中有尿检异常; 如以肾活检为准, 则90% 以上有程度不等的肾受累 1 。HSPN 好发于6 13岁儿童,成年人较少见。通过临床观察, 肾脏受累最常见为血尿加蛋白尿型, 其次是单纯血尿型, 少数病人可表现为单纯蛋白尿型及肾病综合征型。中医学将本病归属于/ 紫癜0、/ 血尿0等范畴。中医认为本病是由于小儿禀赋不足, 外邪入里, 致肺脾肾三脏之虚是发生本病的主要因素。外邪致脏腑之虚而发本病, 笔者认为血瘀是此过程的中心环节。瘀致蛋白尿, 血瘀内阻, 阻碍三焦水道的正常运行, 致使精微不能循行常道而外泄, 以致形成蛋白尿。瘀致血尿, 血阻肾络, 血不循经而致血尿。/ 离经之血为血瘀0, 中医学认为血流受阻或血不归经所造成的一切出血证均属于血瘀范畴。HSPN 的病理改变常表现为系膜增生性肾小球肾炎, 这与中医血瘀特点相符合 3 。因此, 在治疗本病的过程中, 活血化瘀法为根本大法。现代药理研究表明, 活血化瘀药可促进纤维蛋白溶解, 抑制血小板聚集等。临床常选用丹参、川芎、丹皮、赤芍、三七等活血止血之品, 而破血之品应慎用, 做到活血不伤血、止血而不滞血。还需强调小儿紫癜肾的发生、复发和加重, 常因风热之邪入侵(感冒)而诱发, 颇符合/ 风入于少阴则尿血0, 风邪致病又可诱发免疫反应, 故临床治疗时常加用祛风解毒药, 如防风、蝉蜕、僵蚕、金银花、连翘等, 病情随外感症状的解除、