可达龙的使用注意事项.doc

1、 药物的禁忌症，使用的时候，前面明明有陷阱，掉下去的，是因为看不到或者看不清楚。看药物说明书，先看药理，再看禁忌症，明白了药理和禁忌症后，就可以绕开陷阱走了。2、看病人的内环境，循环差、心肝肾功能不好、电解质紊乱、酸碱失衡，营养状态差，摆在前面的是铺上稻草的陷阱，一不小心就会掉下去。3、看病重缓急、时机、年龄大小，个体化用药。其实医师就像厨师，药物就像各种调料，味道的好坏在于选料、用量和时间。4、问过敏史，无论口服或者输液，不问药物、食物的过敏史，一不小心就会撞墙了。有食物过敏史的，用药过程中就要有根弦了。5、问既往病史，不问既往史，可能就会揭开病人原有的伤疤，尤其是急诊，举个例子，不知道病人有没有糖尿病，上来就给糖水，啪！掉下去了，所以急诊，在不清楚情况下，先用盐水为妙！6、正规操作，貌似与药物无关，操作不当，可能会误入陷阱，譬如局麻时候用利多卡因，不边回吸边注射，遇到猛男，一下子推入血管，可能掉的不深，也会摔的很疼。7、注意药物的配伍禁忌，本不是造好的陷阱，也可能掉入自己挖的陷阱中。第一个闪亮登场的是可达龙（胺碘酮）可达龙，我相信在急诊临床工作中大家再熟悉不过的一个药物，是抗心律失常的万能良方，呵呵！俗话说是药三分毒，可达龙也是如此，而且它有时就是杀手，似乎有点危言耸听，呵呵，莫及，听我慢慢道出原委。首先要了解它的药理学，主要阻断钾通道和延长复极，属III类抗心律失常药，属于广谱抗心律失常药，主要经肝脏排泄，其清除半衰期极长，长达1200h。但其危害是急诊室容易忽视的。1、它配制不可与NS，使用GS，与NS配制可发生脉管炎及碘解离。2、房颤患者，首先你确定是真的房颤吗？不是慢快综合征？因为慢快综合征是病窦的一种，你却误以为是房颤，给予可达龙控制心室率或转复，结果阿斯发作，起搏器上来都没用。其次，是真的房颤，那是急性房颤吗？如果是慢性房颤你给予可达龙复律，哦，心房内血栓脱落，患者中风了，脑血栓发生了，患者家属找你麻烦了！除非有血流动力学紊乱，那首选也是电复律，复律前要口服抗凝药、抗血小板药如华法林、低分子肝素等。3、尖端扭转室速(Tdp）不能用，否则致室速加重，甚至诱发室颤（因为有延长QT间期致RonT)。4、甲亢患者，可诱发心律失常、甲亢复发、加重、甲亢危象发生。5、本身心衰，可致心衰加重。6、传导阻滞、病窦等缓慢性心律失常，可致传导阻滞加重恶化、阿斯发作、心脏停搏等。7、低钾患者或在使用排钾利尿剂、胰岛素、钙剂等诱发低钾药物时，可致QT间期延长诱发尖端扭转。8、预激综合征患者不禁用，但慎用，首选是普鲁卡因胺。9、肝功能不好患者慎用，可致肝功能恶化，甚至肝性脑病、死亡发生。10、最严重的心外毒性为肺纤维化，有肺纤的患者禁用。11、甲减患者可致甲减加重。12、肝酶竞争药如他汀类，剂量要酌减。借此机会复习一下胺碘酮方面的内容。胺碘酮在各级医院广泛应用，被视为抗心律失常的万能药物，认为其无所不能。但任何药物都有其不良反应，毒副作用和使用的局限性，只有在正确认识其利弊并合理应用，才能发挥其最大的治疗作用。因此，胺碘酮同样是抗心律失常药物中的一把双刃剑。胺碘酮具有多通道阻滞作用，抗心律失常作用谱广，可治疗室上性心律失常，在基层医院有很多急诊室医生喜欢用胺碘酮转复PSVT，但由于半衰期长，其转复效果个人认为并不理想。胺碘酮也是治疗室性心律失常非常有效的药物，胺碘酮在治疗房颤、室性心律失常及CPR中的地位尤其突出。但禁用于尖端扭转型室速，慎用于病窦伴房颤。胺碘酮可用于房颤转复窦性心律、维持窦性心律、控制心室率。电复律前应用胺碘酮可增加复律的成功率，并减少房颤复发。器质性心脏病合并房颤的抗心律失常药物可选择胺碘酮或决奈达龙。但对于心功能受损或近期出现过心衰的急性发作，只能选择胺碘酮。胺碘酮仍然是目前所有抗心律失常药物中维持房颤窦性心律有效率较高的药物。由于胺碘酮存在一定的心脏外的不良反应，并不常规作为一线的控制心室率的药物，但是在紧急情况下或控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予胺碘酮、洋地黄。房颤合并预激综合征时，在国内现有的抗心律失常药物中，可选择胺碘酮或普罗帕酮转复或控制心室率。如合并存在器质性心脏病时，则只能选择胺碘酮。胺碘酮可用于控制血流动力学稳定的单形性VT，对于未明确诊断的宽QRS型心动过速的治疗具有独特的作用。胺碘酮在治疗VT和预防VT恶化等方面优于利多卡因被推为首选。AMI并发快速室性心律失常的治疗已不推荐利多卡因，普罗帕酮有促新的心律失常可能而被废弃。胺碘酮在预防VT复发和维持窦性心律方面具有独特优势，对无脉VT静推胺碘酮后电击效果更佳。VT者，尤其是发生于急性或陈旧性MI，各种心肌病、左室肥厚、心衰者，静推胺碘酮为唯一首选的药物。胺碘酮的显著特点在于，可以有效地控制持续性及非持续性VT/VF，以及预防猝死。指南明确指出，对持续性VT或VF的心脏停搏患者，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。而胺碘酮可适宜于心梗后心律失常患者，胺碘酮能降低心律失常的死亡率，且致心律失常作用极小。胺碘酮具有其他抗心律失常所没有的特性，并且急性肌力作用轻甚或无负性肌力作用，同时致心律失常作用极低。因此，胺碘酮可安全用于心衰患者。胺碘酮可用于心衰或心梗后严重心律失常患者的治疗。胺碘酮是一类非常有效的抗心律失常药物，但是，正确使用才能在有效治疗剂量下达到预期的疗效，同时避免不必要的不良反应。关于病生书上提到洋地黄类药物可以阻断钠钾ATP酶造成细胞外高钾，但内科书上又提到低钾血症情况下要慎用始终不理解，有战友帮忙解解惑吗？因为低钾的时候，钠泵对洋地黄会更敏感，容易导致中毒第二个出场的是大家都青睐的抗生素-喹诺酮类不良反应（ADR）1、消化系统反应主要表现为胃肠道紊乱，平均发生率为10%13.4%，症状有恶心、呕吐、腹痛、腹部不适、消化不良、胃肠胀气、流涎、便秘等。口服药居多，一般停药后可自行恢复。2、中枢神经系统（CNS）反应平均发生率2.1%3%，主要表现为头晕、失眠、不安、眩晕、耳鸣、视觉异常、疲倦、噩梦等。严重可引起妄想、昏迷、痉挛、惊厥发作。原理是药物分子具一定的脂溶性，能透过血脑屏障进入脑组织，使中枢神经系统兴奋性升高。由于本类药物可抑制-氨基丁酸（GABA）的作用，因此可诱发癫痫，有癫痫病史者慎用。3、变态反应常见为皮疹、急性荨麻疹、药物热、固定性药疹。严重的剥脱性皮炎、肢端大疱表皮坏死松懈型药疹、喉头水肿伴胸闷及过敏性休克。4、光敏反应、光毒性常为急性发病，以光敏性皮炎最多，表现为红斑、水肿、脱屑、丘疹、小水泡。严重者可致疼痛性大疱。用药期间保持避光状态有利于减少ADR发生。5、肌肉、骨骼系统ADR有少量患者使用时可发生关节红肿、疼痛、关节僵硬和肌肉疼痛，停药后症状均减退或消失。婴幼儿可损害关节软骨。由于影响骨骼发育，故18岁以下慎用。6、肝脏毒性表现为生化指标异常（如谷丙、谷草转氨酶升高）、巩膜及皮肤黄染。7、泌尿系毒性在碱性尿中易形成结晶尿、尿素氮升高、血尿、肾功能低下等，甚至可发生急性肾衰。8、心脏毒性主要发生于老年人和女性患者，表现为心律不齐、室性心动过速等。9、肌腱病变报道最多的是培氟沙星和环丙沙星，发生极为罕见。10、其他极少有报道发生球后视神经炎、溶血性贫血、颅内压升高等。11、少见的副作用有影响性功能啰，呵呵！对喹诺酮类的副作用补充一点：对血糖的影响、延长QT间期，代表药物是加替沙星，糖尿病病人使用时要注意一下，心率慢的、QT间期长的慎用，小心一点。还有：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星只能用糖作为溶媒，用盐会析出沉淀，接输液时也要注意配伍禁忌，像氟罗沙星接头孢哌酮时在输液器中就形成白色沉淀，使用时注意一下。SFDA不是8月初刚发了一个提醒关注左氧氟沙星注射剂的严重过敏反应的通知，2012年，国家药品不良反应监测数据库共收到左氧氟沙星注射剂严重不良反应/事件病例报告1431例。严重不良反应/事件累及系统排名前三位的依次为：全身性损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害，三者合计占总例次的60.24%。根据病例报告数据库信息分析情况，国家食品药品监督管理总局建议：1.左氧氟沙星口服后吸收良好、生物利用度高，建议临床医生根据患者的实际情况选择合适的给药途径，能口服治疗者不建议使用注射给药的方式。2.鉴于与左氧氟沙星注射剂相关的严重不良反应较多，除与药品本身特性有关外，还与多种因素如患者个体差异、超剂量使用、不合理给药途径、不当配伍用药、输液速度过快等有关，建议临床医生在使用本品时，需注意剂量、特殊人群，避免超适应症用药，严禁禁忌症用药；注意左氧氟沙星注射剂的过敏反应，对喹诺酮类药物过敏的患者禁用，过敏体质患者、高敏状态患者慎用；有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者慎用；严禁本品与其他药品混合同瓶滴注，注意配伍用药，防止发生药物相互作用，避免与偏碱性液体、头孢类抗生素、中药注射剂等配伍使用。为什么喹诺酮类药物的心脏毒性主要发生于老年人和女性患者？第一、年龄老年人较年轻人易感。第二、女性患者对阻断IKr的抗生素药物如喹诺酮类有较高的敏感性，应用钾通道阻滞药在女性比男性更容易引起TdP，大约2/3的药物引起的TdP发生于女性。这可能是由于离子通道的蛋白质表达及其功能亦受性激素特殊调节所致临床上用左氧氟沙星，碰到多起视物模糊不良反应，自行好转。说明书上写的视觉异常不知道是不是这个意思还是有别的视觉异常变化。氟喹诺酮类药物对于男性性功能的影响并不少见，美国有过跟踪调查，幼年男性儿童使用氟喹诺酮类药物成年后的性功能障碍率极高。第三个要登场的是西地兰（去乙酰毛花苷）一、禁忌：（1）洋地黄中毒；（2）室性心动过速、心室颤动；（3）梗阻型肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动可以考虑）；（4）预激综合征伴阵发性室上性心动过速、心房颤动或扑动；（5）风心合并二尖瓣狭禁用，但如果有房颤和酌情使用；（6）舒张性心衰；二、以下情况慎用：(1)低钾血症；(2)病窦综合征、不完全性房室传导阻滞；(3)高钙血症；(4)甲状腺功能低下；(5)缺血性心脏病；(6)急性心肌梗死早期(AMI) 24小时内；(7)心肌炎活动期；(8)肾功能损害。第四个亮相的是利多卡因:禁忌症：1.阿斯综合征2.三度AVB、双束支传导阻滞3.SSS（病窦综合症）4.预激综合征利多卡因在下列情况下要慎用：1.充血性心力衰竭，严重心肌受损2.肝功能障碍3.老年人4.低血容量及休克5.不完全AVB或室内传导阻滞6.肾功能障碍7.窦性心动过缓硝酸甘油禁忌症(1)对硝酸酯类药过敏。(2)早期心肌梗死伴严重低血压及心动过速时，会加重心肌缺氧及增加氧耗。(3)急性循环衰竭。(4)严重低血压收缩压12kPa(90mmHg)。(5)梗阻性肥厚型心肌病，因为可加重心绞痛。(6)缩窄性心包炎、心包填塞。(7)严重贫血。(8)闭角型青光眼，因为可增高眼内压可致视网膜坏死、剥离、失明。(9)脑出血或头颅外伤。(10)颅内压增高。(11)严重肝、肾功能不全。(12)急性右室心肌梗塞。慎用(1)急性下壁心肌梗死。(2)严重缺血性脑卒中，尤其大面积脑梗塞。(3)开角型青光眼。(4)严重心动过缓（50bpm）第六个登场的是普罗帕酮以下情况应禁用：(1)